卵巢甲狀腺類癌2例

臧樂靖，趙淑媛，楊一恒，黃嘉禾，胡燕

1.溫州醫科大學附屬第一醫院 婦產科，浙江 溫州 325015；2.浙江大學醫學院附屬第四醫院 婦產科，浙江 金華 322000

1 病例資料

病例1：患者41歲，2019年11月13日因“發現盆腔包塊2年余”收住于溫州醫科大學附屬第一醫院婦科。既往因“左側甲狀腺結節”行“（左）甲狀腺葉大部切除術”。婦科檢查：子宮如孕2個月余，表面不平，無壓痛，兩側附件無壓痛，未及腫塊。婦科B超：子宮后壁見一大小約72 mm× 57 mm×63 mm的低回聲團塊，左側卵巢內見一大小約10 mm×8 mm偏強回聲結節（見圖1）。實驗室檢查及心電圖等均未見異常。入院診斷：子宮漿膜下平滑肌瘤，左卵巢腫瘤（？）。2019年11月18日于全麻下行“腹腔鏡下子宮平滑肌瘤剔除術；（左）腹腔鏡下卵巢囊腫剔除術； （左）腹腔鏡下卵巢腫瘤剔除術”，術中見：子宮后壁漿膜下一大小約7 cm× 6 cm腫物完全突向宮外，質地偏硬，左側卵巢一囊腫，大小約1.5 cm×1.5 cm，囊內為清亮液體，囊壁薄，其深部可探及另一實性腫物，大小約1 cm× 1 cm，質硬。術后病理診斷：“子宮肌瘤”平滑肌瘤；“左側卵巢囊腫”濾泡性囊腫；“左側卵巢腫瘤”鏡下見異型腺體，首先考慮甲狀腺腫類癌。免疫組化結果顯示：嗜鉻蛋白（chromogranin A, CgA）（-/+），細胞角蛋白（cytokeratin, CK）（+），CK19（+），Ki67（1%+），S100（-），Sox10（-），突觸素（synaptophysin,Syn）（+），甲狀腺球蛋白（thyroglobulin, TG）（+），甲狀腺轉錄因子-1（thyroid transcription factor-1, TTF-1）（+），波形蛋白（vimentin，VIM）（+），符合甲狀腺腫類癌（見圖2）。患者于2020年3月26日再次入院行“（左）腹腔鏡下單側輸卵管-卵巢切除術”，術后未接受輔助治療。2021年3月14日患者復查婦科B超、下腹部CT及CA125未見異常，隨訪至今未見復發及轉移。

圖1 超聲圖像示左側卵巢內大小約10 mm×8 mm的囊實性團塊

圖2 病理示腫瘤甲狀腺成分及類癌成分（HE染色，×100）

病例2：患者48歲，2017年9月4日因“發現盆腔包塊2周”入院。近5年頑固性便秘，每3～5 d排便1次。婦科檢查：左側附件區捫及增厚感，右側附件區未及明顯腫塊，雙側附件無壓痛。婦科B超：左側卵巢增大，內見一大小約42 mm×32 mm×42 mm 的囊性暗區，囊內充滿細點樣回聲，囊壁增粗，局部回聲增強，呈光點樣，伴聲影。實驗室檢查及心電圖等均未見異常。入院診斷：卵巢囊腫。2017年9月7日于全麻下行“（左）腹腔鏡下卵巢囊腫剔除術”，術中見：左側卵巢一囊腫，大小約5 cm× 4 cm，外表面光滑，無粘連，內表面粗糙，囊內為黃色稀薄油脂樣液體，不含毛發。術中冰凍回報：“左卵巢囊腫”送檢組織：部分囊壁組織符合良性囊腫性病變；實性區域見腺管結節狀增生，腺腔內可見紅染物首先考慮卵巢甲狀腺腫，待石蠟切片確診。與患者家屬行術中談話后決定終止手術。術后病理診斷：“左卵巢囊腫”符合甲狀腺腫類癌。免疫組化結果顯示：CD56（NK-1）（+），CgA（-），Ki67（約1%+），Syn（+），TG（+），TTF-1（+）。3個月后患者于外院行 “腹腔鏡下全子宮+雙側附件切除術”，術后未接受輔助治療，便秘癥狀消失。2017年12月15日患者復查婦科B超及CA125未見異常，便秘癥狀亦未見復發，隨訪至2021年9月恢復可。

2 討論

原發性卵巢甲狀腺類癌是一種以甲狀腺濾泡組織與類癌組織混合存在為特征的卵巢惡性腫瘤，因其發病率極低，術前診斷困難，臨床上易出現誤診及漏診。此病發病年齡多在20～78歲，平均53歲，多發生于單側卵巢，以右側更為常見[1]。根據腫瘤生長方式及所在部位可分為3型：①瘤壁結節型：位于囊腫壁內，突向囊腔，偶可見瘤組織彌漫性分布，囊壁粗糙增厚；②單純型：幾乎均為類癌組織，切面呈灰黃色實性、囊實性膠凍樣；③混合型：合并多胚層成熟性畸胎瘤、Brenner瘤或囊腺瘤。根據腫瘤組織學表現可分為4型：島狀型、梁狀型、甲狀腺腫型及黏液型，其中以島狀型最為常見，其次為梁狀型和甲狀腺腫型。本組2例均小于平均發病年齡，且均屬于左側卵巢瘤壁結節型。

大多數患者以體檢發現盆腔包塊為主訴入院，少數可能因包塊生長過大、盆腔臟器受壓或周圍神經受牽拉引起不適就診。另有少數患者可表現為類癌綜合征，包括顏面部潮紅、外周血管舒縮功能紊亂、腹痛腹瀉及支氣管痙攣等，可能與腫瘤細胞分泌的5-羥色胺有關。有文獻報道，島型類癌患者伴發類癌綜合征比例最高，約占33%，且其發生腫瘤轉移的概率顯著增高，預后也更差[2]。此外，便秘可作為一種逐漸被認識并受到重視的首發癥狀。MULLER等[3]發現小梁型及甲狀腺型類癌患者更有可能以便秘為主要癥狀，并表明該癥狀可能與腫瘤細胞分泌的PYY（peptide YY）有關。PYY是一種含36個氨基酸的肽類激素，由類癌細胞攝取的色氨酸轉化而來，存在于正常人的結腸黏膜，具有抑制腸道分泌及蠕動的功能。本組有1例既往不明原因便秘病史5年，藥物不能緩解，術后癥狀消失，推測該癥狀可能由腫瘤引起。而MATSUDA等[4]報道1例術后10個月再次出現藥物不能緩解的便秘，復查CT提示腫瘤肝轉移，可見術后復發便秘的患者需排除腫瘤的復發與轉移。還有研究認為腫瘤細胞的分泌功能與腫瘤大小呈正相關[1]，本組2例均無類癌綜合征相關表現，也可能與腫瘤體積較小有關。

卵巢甲狀腺類癌缺乏典型的臨床表現及高敏感性的檢測方法，確診有賴于術后病理診斷及免疫組化結果。腫瘤中的類癌成分可表達特異性神經內分泌標記，如Syn、CgA、神經元特異性烯醇化酶（NSE）及CD56（NK-1）等；同時，甲狀腺組織可表達TG及TTF-1等。本組2例術后均檢測到類癌成分與甲狀腺組織的特異性標志物。卵巢甲狀腺類癌患者的血清腫瘤標記物多為正常或輕度升高，但值得注意的是，上述指標的升高也可能是其合并成分或其他臨床癥狀導致。TAKEMORI等[5]報道1例卵巢甲狀腺類癌伴同側皮樣囊腫和黏液性囊腺瘤，患者術前血清CA125、CA199及癌胚抗原（carcinoembryonic antigen, CEA）水平均顯著升高，術后下降至正常范圍，而免疫組化結果表明腫瘤組織中該類標志物均呈陰性，提示上述指標的升高可能由黏液性囊腺瘤引起。YAMAGUCHI等[6]報道1例血清CEA水平升高同時伴有便秘的患者，使用緩瀉劑后便秘癥狀緩解、CEA水平下降，腫瘤切除后便秘癥狀消失、CEA水平降至正常，而腫瘤組織中CEA檢測呈陰性，表明該患者CEA水平的升高可能是由便秘引起的結腸炎癥所致。除了實驗室檢查，目前臨床上多采用超聲影像進行輔助診斷，其獲得的聲像特點與病理學獲得的形態學特點也較為接近，即良性腫瘤包膜多較規則、瘤壁呈囊性；而惡性腫瘤包膜不規則、瘤壁呈實性或囊實性、血流信號呈低阻力。本組2例均未見血清學異常，1例超聲表現為囊實性包塊，1例為囊性包塊，但囊壁增粗，伴局部偏強回聲，均依賴術后病理診斷及免疫組化得以確診。

卵巢甲狀腺類癌的治療應根據腫瘤期別、患者年齡及生育要求進行綜合考量，目前臨床上尚無明確指南。對于年輕、有生育要求的臨床I期患者可行患側附件切除術，而處于圍絕經期或絕經后、無生育要求的患者可行全子宮及雙附件切除術或腫瘤細胞減滅術。此外，行附件切除術者還可考慮對患側附件（骨盆漏斗韌帶）行高位結扎，從而減少腫瘤細胞血行轉移的風險。對于晚期患者，應行腫瘤細胞減滅術，術后輔以放、化療綜合治療。卵巢甲狀腺類癌惡性程度低，預后較好，但術后仍應密切隨訪。一般在治療后第1年，每3個月隨訪1次；第2年后每4～6個月隨訪1次；第5年后每年隨訪1次。隨訪內容包括影像學檢查及腫瘤標志物監測，術前存在類癌綜合征、便秘癥狀者還應詢問上述情況。據統計，臨床I期患者約占65%，其5年生存率約100%，II、III期患者預后相對欠佳，5年生存率約33%[7]。本組2例均屬于臨床早期，1例行單側附件切除術，1例行全子宮及雙附件切除術，術后隨訪至2021年9月，未見復發及轉移。