產后盆腔肌筋膜疼痛風險預測模型的建立

陳聰，倪樂宜，倪菲菲，陳育梅

溫州市人民醫院 溫州醫科大學溫州市第三臨床醫學院 婦產科，浙江 溫州 325000

盆腔肌筋膜疼痛（myofascial pelvic pain ,MFPP）指腰骶部、臀部、大腿跟部的筋膜疼痛及肌肉僵硬伴有高度敏感的肌筋膜觸發點，臨床表現無明顯特異性[1]。目前臨床上對于MFPP的診斷主要為排他性診斷，一般需通過臨床病史詢問、體格檢查、實驗室檢查、影像學檢查、內鏡檢查等排除生殖系統、泌尿系統和消化系統炎癥、腫瘤等引起的疼痛，且存在盆底肌肉和肌筋膜觸發點才能診斷[2]。本研究在單因素分析及多因素分析的基礎上建立列線圖模型，個體化預測產后MFPP發生概率，為臨床診斷產后MFPP提供理論依據。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2020年7月至2021年9月首次在溫州市人民醫院進行產后隨訪并愿意參加本研究的足月單胎分娩產后6～12周內的女性，根據MFPP診斷標準收集產后MFPP女性150例，納入MFPP組，隨機選擇同時期健康產后女性150例，納入非MFPP組，所有納入研究對象均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準 納入標準[3]：主要標準：①主訴區域性疼痛；②主訴疼痛或觸發點牽涉痛的預期分散分布區域的感覺異常；③受累肌筋膜觸診的緊張帶；④緊張帶的某一點呈劇烈點狀觸痛；⑤測量時存在某種程度的運動受限。次要標準：①壓痛點反復出現主訴的臨床疼痛或感覺異常；②橫向抓觸或針刺入帶狀區域觸發點誘發局部抽搐反應；③伸展肌肉或注射觸痛點可緩解疼痛。需滿足5個主要標準和至少1個次要標準可確診為MFPP。排除標準：①既往有盆腔手術史，泌尿外科手術史或脊柱手術史；②有糖尿病史、腎臟疾病史、心臟病、高血壓；③泌尿系統、生殖系統感染急性期；④存在陰道活動性流血、腫瘤患者；⑤妊娠狀態；⑥智力低下、聽力障礙不能配合檢查者；⑦盆腔臟器脫垂Ⅱ期及以上者；⑧存在尿失禁者；⑨裝有心臟起搏器者；⑩腰椎間盤疾病、坐骨神經痛等神經系統病史。

1.3 資料采集 收集研究對象的病例資料，包括年齡、體質量指數（body mass index，BMI）、既往史、妊娠分娩史、手術史等；產科相關情況：孕期體質量增加、分娩方式和新生兒出生體質量、喂養方式等；對所有納入對象進行盆底肌電評估，采用Glazer盆底功能評估程序，由經過專業培訓的盆底?？谱o士進行肌電檢查操作，分別測試產婦前靜息階段、快肌收縮階段、慢肌收縮階段、耐力收縮階段和后靜息階段的盆底肌表面肌電值，以μV為單位，自動記錄檢測結果。根據以上資料比較兩組的臨床特點，篩選患產后MFPP的相關變量，依據多因素分析結果，采用逐步回歸擬合構建產后MFPP風險預測列線圖模型。

1.4 統計學處理方法 采用R3.6.2軟件進行統計學分析。計數資料采用例數和百分比表示，相關危險因素的篩選使用Lasso回歸和單因素分析；應用rms程序包建立列線圖預測模型，應用caret程序包進行Bootstrap法內部驗證并計算一致性指數（C-index），應用rmda和rms程序包做臨床決策曲線。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 所有入組者進行病史詢問、填寫問卷及婦科檢查，共募集到符合條件的成年女性300例，包括MFPP組150例和非MFPP組150例；一般人口學資料和臨床資料包括年齡、BMI、孕期增重、分娩方式、新生兒體質量、喂養方式兩組比較差異均無統計學意義（P＞0.05），孕次、產次兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 MFPP和非MFPP組一般人口學資料特征[例（%）]

2.2 產后MFPP發生風險的Lasso回歸分析 以最終診斷為產后MFPP結局為因變量，將年齡、孕次、產次、BMI、孕期增重、分娩方式、新生兒體質量、喂養方式8個預測變量和盆底肌電評估數據的11個變量納入Lasso回歸模型中，篩選產后MFPP相關的一般資料變量。在Log（λ）取最小時，顯示孕次、產次、分娩方式、新生兒體質量4個預測變量可能是產后MFPP發生的相關因素，見圖1。

圖1 Lasso回歸模型篩選產后MFPP相關變量

2.3 盆底肌電評估數據的單因素分析 將盆底肌電評估數據的11變量進行單因素分析發現與產后MFPP發生相關性不大，因此選取臨床上評估MFPP時常用的參考指標：前靜息階段平均值、前靜息階段變異系數、快速收縮放松時間、耐力收縮變異系數、后靜息階段平均值、后靜息階段變異系數，將這6個變量納入構建列線圖模型。見表2。

表2 盆底肌電評估數據單因素分析

2.4 產后MFPP發生風險的列線圖模型 采用R軟件rms程序包構建列線圖模型，綜合Lasso回歸分析結果，結合盆底肌電評估中的6個變量（包括前靜息階段平均值、前靜息階段變異系數、快速收縮放松時間、耐力收縮變異系數、后靜息階段平均值、后靜息階段變異系數）成功構建了產后MFPP風險預測列線圖模型，見表3和圖2。

圖2 產后MFPP風險預測列線圖模型

表3 預測產后MFPP發生的變量

2.5 列線圖模型效能評價及臨床決策能力評價 Calibration矯正曲線結果顯示，實際預測曲線和模擬預測曲線走勢相似，提示模型有一定的預測能力，見圖3。通過Bootstrap內部驗證法進行驗證，結果得出C-index指數為0.706（95%CI=0.667～0.745），說明本研究所建立的列線圖模型的精確度及區分度較好。臨床決策曲線顯示患者進行診斷的閾值概率為23%～72%，即當對23%～72%人群采用產后MFPP預測模型進行診斷就可使凈獲益率增加，提示模型有較好的臨床決策能力，見圖4。

圖3 產后MFPP風險預測模型的的校準曲線

圖4 產后MFPP風險預測模型臨床決策曲線

3 討論

慢性盆腔疼痛（chronic pelvic pain, CPP）約影響了15%的18～50歲女性[5]，MFPP被證實是CPP的一個重要組成部分，占14%～23%[6]。MFPP的發病機制復雜，可能是免疫、神經、內分泌系統和心理等多種因素相互作用的結果，從本質上說它被認為是由于肌肉纖維持續收縮、痙攣導致的局部肌肉缺血、疼痛和肌筋膜觸發點的形成[7]。主要臨床表現為盆腔或盆底一處或多處觸發點的急性或慢性肌肉疼痛[8]，持續性或間歇性，程度不一，性質不定，最常見的癥狀包括腹部及下背部疼痛、恥骨上疼痛、性交痛、尿頻、尿急、便秘或里急后重等癥狀。

有研究發現慢性盆腔炎的發生與妊娠和分娩相關[9]，這可能與妊娠和分娩導致盆底損傷有關，妊娠期女性的骨骼肌肉會發生巨大的改變[10]，盆底肌筋膜受到長期負荷，肌纖維持久的緊張收縮會導致痙攣并壓迫到從中穿行的神經組織[11]，形成局部肌筋膜觸發點，再加上生產時新生兒體質量過大和分娩時對盆底肌筋膜的損傷、產后盆底組織修復過程中產生的炎癥因子、盆底神經、肌肉及內臟組織的損傷再修復過程和骨盆的不穩定性均可導致產后MFPP[12]，常發生在產后3個月內[13]。本研究結果發現孕次和產次的增加均可提高產后MFPP的風險，提示長期、多次的負荷對盆底肌組織的損傷較為顯著。剖宮產較順產為產后MFPP發生的保護性因素，說明經陰道分娩的過程加重了盆底肌筋膜的損傷，對產后盆底肌的修復過程影響也較大；由于新生兒體質量過大（＞4 000 g）為剖宮產指征之一，因此在＞4 000 g分層產婦中剖宮產病例明顯多于順產產婦，這可能導致產后MFPP預測模型中新生兒體質量＞4 000 g成為保護性因素。由于產后MFPP癥狀的非特異性和較低的臨床認知率，常發展成為CPP[14]，明顯降低了受影響者的生活質量[15]，在這一時期及時精準地對產后MFPP進行診斷對后續女性生活質量有十分積極的影響[16]。

盆底表面肌電評估是通過電極引導將這些生物電信號轉化為數字信號，通過分析軟件對數據進行分析處理得到肌電生理參數，具有無創、準確、經濟的特性。為了進一步揭示MFPP的病理生理過程，許多學者推薦用盆底表面肌電評估得到的肌電生理參數來評價盆底神經肌肉功能。GLAZER等[17]自1995年開始對盆底功能障礙患者表面肌電數據進行分析，提出盆底表面肌電評估方案，并致力于建立國際性的盆底表面肌電數據庫。ITZA等[18]通過肌電圖和旋轉幅度分析診斷MFPP，認為其結果可靠，檢驗敏感性為83%，特異性為100%。DARIA CHMIELEWSKA等[10]研究表明盆底肌肉的收縮與放松可以通過盆底肌肉表面肌電圖特征表現出來。JANTO等[19]研究表明盆底肌肉的過度活動可導致盆底表面肌電數據的前后靜息電位基線及變異系數增加。PEREIRA-BALDON等[20]的研究指出標準化的肌電圖數據評估可廣泛應用于評估女性盆底肌肉，因此可以在無創條件下搜集大樣本數據來揭示盆底肌電生理參數與產后MFPP的相關性，為結合盆底肌電生理參數指導進行臨床治療方案提供依據。本研究對所有納入對象進行盆底肌筋膜痛的Glazer評估，并建立院內數據庫不斷更新。國內外學者普遍認同盆底肌筋膜痛的Glazer評估參數變化主要體現在靜息狀態下肌張力增高、收縮后放松時間延長、肌肉收縮力及穩定性減弱等方面。有研究發現，MFPP患者治療前靜息狀態基線值波幅偏高，盆底肌肉的靜息狀態電活動相對活躍[21]。本研究發現產后MFPP患者前、后靜息狀態時的基線平均值偏高，說明患者在靜息狀態時的肌肉仍表現緊張狀態，前、后靜息階段基線的變異系數升高；快速收縮階段放松時間延長可能與患者盆底肌肌纖維緊張收縮產生痙攣，引起放松所需的時間延長相關；耐力收縮階段的變異系數升高，提示收縮狀態時的肌肉募集功能較差，難以保持持久穩定的肌肉收縮狀態，與先前研究結果類似，但由于樣本量相對較少，部分指標未能發現明顯的統計學差異。

列線圖模型作為便捷的風險預測工具具有準確和高效的特點，目前已被廣泛應用于臨床隊列研究。目前國內尚缺少具有針對性、個體化的對婦女進行產后MFPP發生的預測方法以及精確評估產后MFPP的方法。本研究做出的模型對產后MFPP具有一定的預測能力，且基于一般臨床資料的獲取方便性和盆底肌電評估的經濟性，該模型的建立可在早期對產后女性是否會發生MFPP進行一個初步預測；對于風險較低的產后女性，只需要進行一般的康復治療；而對于有較高患產后MFPP的風險女性我們將及時采取相應的治療措施，這不僅可以降低經濟成本，還對產后女性后續生活質量的改善意義重大。

本研究基于參與研究者的相關臨床變量結合盆底肌電評估數據，分析相關危險因素并建立的列線圖模型，對產后女性患MFPP風險提供了初步評估方法，并采用內部驗證、校準圖、臨床決策曲線多角度證明了模型具有一定的預測效能。由于納入的樣本量有限，且均來自同一研究中心，存在選擇偏倚，未來我們將加強數據收集、增加預測變量，不斷更新增加樣本數據，提升模型的預測能力，并對模型進行外部驗證。