分步控制性減壓術治療重型腦外傷的臨床效果

姜志遠

湘南學院附屬醫(yī)院神經外科，湖南郴州 423000

隨著社會的發(fā)展，交通事故頻發(fā)等原因造成的重型腦外傷的發(fā)病率越來越多，腦外傷是指因外力對腦部造成的損傷，臨床上常表現為意識障礙、呼吸暫停等癥狀，患者出現昏迷狀態(tài)，嚴重威脅患者的生命健康[1]。顱腦損傷指顱腦部位遭受外界暴力而造成的一種腦組織損傷，在臨床上常見的發(fā)病原因有交通事故、運動摔傷、高處墜落事故等，發(fā)生于各個年齡階段，據世界衛(wèi)生組織不完全統(tǒng)計，這種疾病在臨床上的發(fā)病率僅次于腦血管疾病，發(fā)病后對患者認知功能、運動功能以及神經功能等造成嚴重影響，治療周期較長，成為重大的公共衛(wèi)生學問題[2-3]。臨床上對重型腦外傷的治療是采取手術的方式，常規(guī)的開顱手術可以降低顱內壓，緩解腦水腫，改善患者的臨床癥狀，但是開顱手術常因患者顱內壓不穩(wěn)定，患者術后并發(fā)癥較多[2-4]。分步控制性減壓術通過逐步降低顱內壓可以達到較好的效果，術后患者自主生活能力可以得到顯著提高，因此，本研究選取湘南學院附屬醫(yī)院接收的140 例重型腦外傷患者作為研究對象，探討分步控制性減壓術治療重型腦外傷的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年12月湘南學院附屬醫(yī)院接收的140 例重型腦外傷患者作為研究對象，采用隨機數字表法將其分為對照組和觀察組，每組各70 例。對照組中，男36 例，女34 例；年齡37～78 歲，平均（51.1±1.9）歲；格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma scale，GCS）5～9 分，平均（7.09±0.34）分；致病原因：車禍傷38 例，跌落傷12 例，其他20 例。觀察組中，男38 例，女32 例；年齡35～78 歲，平均（50.4±2.4）歲；GCS 評分6～9 分，平均（7.35±0.39）分；致病原因：車禍傷36 例，跌落傷10 例，其他24 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經湘南學院附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核及同意，患者或者其家屬均知曉本研究情況并簽署知情同意書。

納入標準：符合重型腦外傷的診斷標準[4]。排除標準：①存在嚴重心理及精神疾病者；②不能配合治療者；③存在全身疾病感染者。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組患者行常規(guī)手術治療，即患者平躺于手術臺，行全身麻醉，用CT 或MRI 掃描患者的頭顱，診斷患者的病情，然后在顱內血腫側額葉、頂葉行大骨瓣開顱術，徹底清除顱內的血腫和破碎的腦組織，采取減張縫合的方式，關閉顱腔，縫合手術切口，完成手術。

1.2.2 觀察組 觀察組患者采用分步控制性減壓術治療，具體為：切開腦硬膜后放置檢測探頭；手術期間，對顱內壓進行檢測，緩慢降低到20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；清除顱內血腫，止血，再實行降壓處理。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 比較兩組患者的各項手術相關資料 包括術中出血量、術后住院時間、手術時間。

1.3.2 比較兩組患者治療前后的自主生活能力 借助自主生活能力評價量表[2]進行評價，量表由進食、如廁、平地行走、床椅轉移這4 個維度共43 條目組成，各條目以Likert 5 級評分法（0～4 分）的形式計分，量表總得分最高為172 分。自主生活能力可分為3 個等級，其中：得分低于總分的33%，提示低水平；得分為總分的33%～66%，提示中等水平； 得分高于總分的66%，提示高水平。得分越高，提示患者的自主生活能力越強。

1.3.3 比較兩組患者的術后并發(fā)癥總發(fā)生率 術后并發(fā)癥主要包括急性腦膨出、顱內血腫、腦梗死。

1.3.4 比較兩組患者治療前后的神經功能恢復情況和日常生活能力 治療前后，分別比較兩組患者的美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）[3]評分與日常生活活動能力Barthel指數[4]。①利用NIHSS 評分量表對兩組患者進行治療前后神經功能情況的比較。NIHSS 評分量表包括12項內容，每項0～9 分，分數越高，則表示患者的神經功能缺損越嚴重。②借助日常生活活動能力Barthel 指數對兩組患者治療前后的生活能力進行評估。量表主要包括修飾、穿衣、進食、便后的清潔與衣物整理、大便的控制、平地行走、上下樓梯、床與輪椅轉移、沐浴、小便的控制這10 個維度。其中，0 分提示需完全依賴他人；5 分提示需依賴他人完成；10 分提示可獨立完成。最終計分0～100 分，依據最終分數可將自理能力分為3 個等級，其中A 級：61～100 分，表示依然有輕度的功能障礙，但生活基本能夠自理，室外活動時需一定幫助；B 級：41～60 分，表示功能中度障礙，生活部分自理，能狗自行床上活動，但生活需他人協助；C 級：0～40 分，表示重度功能障礙或完全，生活自理能力差，幾乎完全依賴他人。分數越高，則表明患者的生活能力越強。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行數據分析，符合正態(tài)分布的計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者各項手術相關資料的比較

兩組的術中出血量、術后住院時間、手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者各項手術相關資料的比較（±s）

表1 兩組患者各項手術相關資料的比較（±s）

組別 例數 術中出血量（ml） 術后住院時間（d） 手術時間（min）觀察組對照組t 值P 值30 30 131.56±12.53 132.62±14.78 0.673 0.708 10.42±2.54 11.67±4.42 0.732 0.625 62.36±63.54 63.52±63.20 0.463 0.719

2.2 兩組患者治療前后自主生活能力的比較

治療前，兩組患者的各項自主生活能力評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組患者治療后的進食、如廁、平地行走、床椅轉移等自主生活能力評分及總分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患者治療后的進食、如廁、平地行走、床椅轉移等自主生活能力評分及總分均高于同組治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者治療前后自主生活能力的比較（分，±s）

表2 兩組患者治療前后自主生活能力的比較（分，±s）

注 與本組治療前比較，aP＜0.05

組別 進食治療前 治療后如廁治療前 治療后平地行走治療前 治療后床椅轉移治療前 治療后總分治療前 治療后觀察組對照組t 值P 值41.34±5.12 40.51±4.96 0.985 0.892 49.42±4.62a 44.56±4.26a 8.973＜0.001 20.31±3.78 21.45±3.26 0.893 0.783 27.86±3.21a 25.12±4.14a 7.873＜0.001 20.67±3.14 21.61±2.89 0.743 0.763 31.67±5.13a 24.67±4.15a 8.963＜0.001 22.67±4.13 18.41±3.98 0.893 0.683 27.86±3.21a 25.12±4.14a 9.783＜0.001 97.56±11.56 98.78±10.67 0.738 0.873 135.67±15.87a 113.78±11.45a 10.783＜0.001

2.3 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

觀察組患者治療后的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率的比較[n（%）]

2.4 兩組患者治療前后NIHSS 評分與Barthel 指數的比較

治療前，兩組患者的NIHSS 評分、Barthel 指數比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組患者治療后的NIHSS 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組患者治療后的Barthel 指數高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組患者治療后的NIHSS 評分低于同組治療前，Barthel 指數高于同組治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組患者治療前后NIHSS 評分與Barthel 指數的比較（分，±s）

表4 兩組患者治療前后NIHSS 評分與Barthel 指數的比較（分，±s）

注 與本組治療前比較，aP＜0.05

組別 NIHSS 評分治療前 治療后Barthel 指數治療前 治療后觀察組（n=70）對照組（n=70）t 值P 值14.78±2.65 14.67±2.56 1.342 0.142 6.23±2.67a 8.02±2.16a 3.672 0.004 38.67±8.67 38.25±8.37 1.256 0.145 71.29±16.25a 60.56±15.97a 4.672＜0.001

3 討論

重型腦外傷是指因暴力直接或間接作用于頭部引起的顱腦組織的損傷。患者傷后昏迷6 h 以上或再次昏迷者為重型腦外傷。重型顱腦外傷的治療方式主要包括藥物治療和手術治療兩種方式，對其應用消腫脫水藥物來消除腦部水腫，應用營養(yǎng)腦神經藥物促進你神經功能的恢復，手術方式常采用常規(guī)開顱血腫清除及骨瓣減壓術治療，但是開顱手術常面臨較多的風險，失敗率較好，患者的預后并不理想，并發(fā)癥較多，往往在術后腦功能并不能完全恢復，患者無法自主進行日常活動，對生活的影響較大，需要照顧者長期照顧[5]。因此探索良好的手術方式來提高患者的預后，提高患者的術后生活質量成為臨床工作中的重中之重。分步控制減壓術是在手術過程中，需要對患者顱內壓狀態(tài)進行控制，實行逐步減壓的方式[6]，本文通過分析分步控制減壓術在重型腦外傷中的臨床效果，旨在探究安全有效的手術方式來解決重型顱腦外傷術后并發(fā)癥高，生活質量低的問題提供參考意見。

本研究顯示，兩組的術中出血量、手術時間、術后住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），這表明分步控制減壓術在臨床中的應用是安全可控的，并不會造成患者術中出血過多等問題[7]。觀察組相比于對照組，手術后自主生活能力的恢復較好。分析原因為重型腦外傷患者中因為血流灌注異常等原因使顱內壓急劇下降，加重腦損傷程度，增加并發(fā)癥的發(fā)生風險[8]。但是常規(guī)的開顱手術在手術過程中可以快速清除腦部水腫，顱內壓降低速度較快，因此術后常出現較多的并發(fā)癥[9]。而分步控制性減壓術可以較好地控制顱內壓，降低血壓驟降對腦血管造成的損傷，保護血管和運動中樞[10-11]，降低并發(fā)癥發(fā)生率，本研究結果也證實了這一點。

本研究結果顯示，治療后，觀察組相較于對照組神經功能恢復更好（P＜0.05）。這說明觀察組的神經功能恢復較好，分析原因為：分步控制性減壓術可以通過監(jiān)測患者的顱內壓對其進行控制，將其穩(wěn)定在一定的范圍內[12]，通過分步控制性減壓術逐步降低顱內壓，避免因顱內壓下降較快對神經造成損傷，對神經細胞起到保護作用[13-14]。另外分步控制性減壓術對血管的影響較小，患者腦部供血不受影響，或可較快地恢復供血，加快神經功能的恢復，促進受損的腦組織恢復健康[15]。

綜上所述，重型腦外傷治療中應用分步控制性減壓術可以顯著改善患者術后日常自主生活能力，恢復患者的神經功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生，對于患者提高術后生活質量，減輕照顧者負擔具有重要的價值，因而可以在臨床上廣泛使用。