經(jīng)皮冠脈介入術(shù)前應(yīng)用替格瑞洛與氯吡格雷治療急性ST段抬高型心肌梗死的效果比較

李 朋 徐建輝 胡 威

武漢科技大學(xué)附屬孝感醫(yī)院（孝感市中心醫(yī)院）心內(nèi)二科，湖北孝感 432000

急性ST 段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）為臨床上一種常見的急危重型冠心病[1]。經(jīng)皮冠狀動脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）為目前STEMI 治療的首選療效，能夠恢復(fù)冠狀動脈血運(yùn)，解除狹窄或阻塞[2-3]。但STEMI 患者的病情較為復(fù)雜，PCI 術(shù)中可出現(xiàn)冠脈慢血流、無復(fù)流等情況，從而影響臨床療效甚至可能導(dǎo)致臨床死亡。氯吡格雷為P2Y12 受體拮抗劑中的一種常用藥物，雖然其療效確切，但隨著應(yīng)用的普及發(fā)現(xiàn)部分患者存在有氯吡格雷抵抗，其具體療效亦有待進(jìn)一步提高。替格瑞洛為新型P2Y12 受體拮抗制，抗血小板異常聚集的功效更為顯著[4-5]。目前替格瑞洛已經(jīng)得到歐美多國推薦應(yīng)用，但我國尚未在臨床推廣[6]。為了客觀評估兩種藥物在STEMI 患者PCI 術(shù)前應(yīng)用的具體效果，武漢科技大學(xué)附屬孝感醫(yī)院特開展本次研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月至2019年2月在武漢科技大學(xué)附屬孝感醫(yī)院接受PCI 治療的112 例STEMI 患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為替格瑞洛組與氯吡格雷組，每組各56 例。氯吡格雷組中，男29 例，女27 例；年齡52～75 歲，平均（64.92±5.41）歲；平均體重指數(shù)（24.13±2.05）kg/m2；平均發(fā)病至就診時間（6.47±1.31）h；合并疾病：高血壓12 例，高脂血癥9 例，痛風(fēng)4 例，2 型糖尿病11 例。替格瑞洛組中，男31 例，女25 例；年齡51～75 歲，平均（65.03±5.62）歲；平均體重指數(shù)（24.27±2.13）kg/m2；平均發(fā)病至就診時間（6.52±1.34）h；合并疾病：高血壓16 例，高脂血癥11 例，痛風(fēng)1 例，2 型糖尿病12 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《急性ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[7]標(biāo)準(zhǔn)的患者；②符合《中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南（2016）》[8]治療要求的患者；③發(fā)病至就診時間＜12 h；④患者年齡為18～75 歲；⑤首發(fā)急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有AMI 史的患者；②合并出血性疾病、主動脈夾層等疾病的患者； ③處于外科手術(shù)或創(chuàng)傷恢復(fù)期，感染性疾病急性期的患者；④其他心腦血管不良事件急性期的患者；⑤有惡性腫瘤的患者；⑥合并免疫功能疾病或免疫系統(tǒng)重癥疾病，凝血功能異常，血液系統(tǒng)疾病的患者；⑦有PCI 禁忌證或?qū)Ρ敬窝芯可婕八幬镉羞^敏史的患者；⑧無法配合6 個月隨訪，嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙、 精神系統(tǒng)疾病無法遵醫(yī)服藥的患者。入選患者和（或）家屬自愿參與本次研究，并簽署知情同意書。本研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組患者PCI 術(shù)前均給予阿司匹林腸溶片（拜耳醫(yī)療保健制造有限公司，國藥準(zhǔn)字J20171021，生產(chǎn)批號：200503079）300 mg/次，嚼服。替格瑞洛組PCI 術(shù)前給予替格瑞洛片（瑞典阿斯利康制藥公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號：H20120486，生產(chǎn)批號：20141125119）180 mg/次，口服。氯吡格雷組于PCI 術(shù)前1 h 給予硫酸氫氯吡格雷片[賽諾菲（杭州）制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20056410，生產(chǎn)批號：2014120931]600 mg/次，口服。兩組均于服藥后2 h，于飛利浦FD20 型數(shù)字剪影血管造影儀引導(dǎo)下，經(jīng)橈動脈穿刺，以美敦力造影導(dǎo)管行冠脈造影，開通病變血管并植入冠脈支架，植入完成后再次評估病變血管血流狀態(tài)。

術(shù)后治療：替格瑞洛組給予阿司匹林100 mg/次，1 次/d，口服；替格瑞洛90 mg/次，2 次/d，口服。氯吡格雷組給予阿司匹林100 mg/次，1 次/d，口服；氯吡格雷75 mg/次，1 次/d，口服。術(shù)后治療維持6 個月。兩組均給予強(qiáng)心、控制血糖、控制血壓、調(diào)節(jié)血脂等對癥治療，實(shí)施規(guī)律作息、禁煙酒、適度運(yùn)動、合理飲食等輔助治療。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

①術(shù)后24 h 統(tǒng)計(jì)并對比兩組患者的PCI 指標(biāo)：病變范圍、植入支架數(shù)、術(shù)后血流情況與冠脈慢性血流發(fā)生率。血流情況依據(jù)（thrombolysis in myocardial infarctionm，TIMI）分級標(biāo)準(zhǔn)評估，共分為4 級，0級為無復(fù)流，3 級為完全再灌注[9]。②術(shù)后24 h 對比兩組患者心肌酶學(xué)指標(biāo)：血清肌鈣蛋白I、磷酸肌酸激酶同工酶與N 末端B 型腦鈉肽前體（N terminal pro B type natriuretic peptide，NT-proBNP）水平。采集全部患者術(shù)前、術(shù)后24 h 外周靜脈血樣各3 ml，使用TG18G-Ⅱ臺式通用高速離心機(jī)（生產(chǎn)廠商：上海重逢科學(xué)儀器有限公司）以3000 r/min 的速度，離心半徑13.5 cm，離心處理10 min 后取得血清待檢。使用QMT8000 型免疫定量分析儀（生產(chǎn)廠商：武漢明德生物科技股份有限公司）檢測血清肌鈣蛋白I、磷酸肌酸激酶同工酶水平，按電化學(xué)發(fā)光法檢測NT-proBNP 水平，試劑盒均購自利德曼生物技術(shù)公司。③隨訪6 個月，統(tǒng)計(jì)兩組患者不良心血管事件的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級資料比較采用Wilcoxon Mann-Whitney U 檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者PCI 指標(biāo)的比較

兩組患者冠脈病變范圍、植入支架數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），替格瑞洛組患者TIMI 血流分級優(yōu)于氯吡格雷組，冠脈慢性血流發(fā)生率低于氯吡格雷組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者PCI 術(shù)指標(biāo)的比較

2.2 兩組患者手術(shù)前后心肌酶學(xué)指標(biāo)與NT-proBNP水平的比較

術(shù)前兩組患者血清肌鈣蛋白I、 磷酸肌酸激酶同工酶、NT-proBNP 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后24 h，兩組患者血清肌鈣蛋白I、磷酸肌酸激酶同工酶、NT-proBNP 低于治療前，且替格瑞洛組的血清肌鈣蛋白I、磷酸肌酸激酶同工酶、NT-proBNP低于氯吡格雷組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組手術(shù)前后心肌酶學(xué)指標(biāo)與NT-proBNP 水平比較（±s）

表2 兩組手術(shù)前后心肌酶學(xué)指標(biāo)與NT-proBNP 水平比較（±s）

注 與本組術(shù)前比較，aP＜0.05

組別 血清肌鈣蛋白I（pg/ml）術(shù)前 術(shù)后24 h磷酸肌酸激酶同工酶（U/L）術(shù)前 術(shù)后24 h NT-proBNP（ng/L）術(shù)前 術(shù)后24 h氯吡格雷組（n=56）替格瑞洛組（n=56）t 值P 值11.64±1.94 11.99±1.94 0.948 0.345 9.46±0.78a 8.95±0.81a 3.378 0.001 65.84±11.95 66.08±12.23 0.106 0.916 48.12±10.19a 43.03±11.66a 2.462 0.015 798.71±49.07 800.31±48.88 0.173 0.863 659.82±43.39a 637.75±46.73a 2.590 0.011

2.3 兩組患者不良心血管事件發(fā)生率的比較

術(shù)后隨訪6 個月，替格瑞洛組的不良心血管事件總發(fā)生率低于氯吡格雷組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組不良心血管事件發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

STEMI 為AMI 的一種常見類型，具有梗死范圍較大、并發(fā)癥較多等特點(diǎn)[10]。隨著PCI 術(shù)的普及臨床上逐漸發(fā)現(xiàn)部分患者PCI 術(shù)中開通病變血管后，可出現(xiàn)無復(fù)流或慢血流等情況，導(dǎo)致心肌血供恢復(fù)不良。為了提高PCI 治療后患者血流的恢復(fù)水平，推薦采用于PCI 術(shù)前應(yīng)用雙抗血小板藥物的治療方法。氯吡格雷屬于目前臨床上常用的一種P2Y12 受體拮抗制劑，其抗血小板聚集療效確切，但存在一定的個體差異，部分患者可見藥物抵抗[11]。替格瑞洛為新型P2Y12受體拮抗制劑，是一種不須肝臟激活代謝的活性藥物，可直接發(fā)揮藥效，具有起效更快、抗血小板療效更為理想的優(yōu)勢[12-14]。

本研究結(jié)果顯示，替格瑞洛組TIMI 血流分級優(yōu)于氯吡格雷組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。提示PCI 術(shù)前應(yīng)用替格瑞洛可更為良好的恢復(fù)患者血供，減少冠脈慢性血流的發(fā)生率。馮六六等[15]研究認(rèn)為，PCI 術(shù)前應(yīng)用替格瑞洛能夠更為良好的緩解老年STEMI 患者的臨床癥狀。這一研究成果與本次研究結(jié)論相符。血清肌鈣蛋白I、磷酸肌酸激酶同工酶為臨床上廣泛應(yīng)用的常規(guī)心肌損傷標(biāo)志物，能夠客觀量化STEMI 患者的心肌損傷情況與心肌損傷后的恢復(fù)情況。NT-proBNP 是一種經(jīng)心室肌細(xì)胞釋放神經(jīng)內(nèi)分泌激素，當(dāng)心肌發(fā)生損傷或凋亡時，其大量釋放入血，因此臨床將其水平作為心肌損傷的新型生化標(biāo)志物。本次研究結(jié)果提示，PCI 術(shù)前應(yīng)用替格瑞洛能夠發(fā)揮明確的心肌保護(hù)作用，且可有效緩解心肌再灌注損傷，從而更為理想地減輕STEMI 患者PCI 術(shù)后心肌損傷程度。

綜上所述，PCI 術(shù)前應(yīng)用替格瑞洛與應(yīng)用氯吡格雷相比，可發(fā)揮更為良好的恢復(fù)冠脈血流水平、減輕心肌損傷作用，降低預(yù)后不良心血管事件的發(fā)生風(fēng)險。