預防醫用粘膠相關性皮膚損傷護理方案對PICC置管患者的效果研究

張靜 杜海英

經外周靜脈置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheters， PICC)在重癥監護室較常用，PICC適用于外周淺靜脈不易穿刺成功且需要長期輸液、反復輸注化療等刺激性藥物、血液制品以及腸外營養等患者[1]。PICC具有患者發生操作創傷、出血、血源性感染風險較低的優勢，然而患者在PICC留置時仍存在深靜脈血栓、導管相關性感染、堵塞、局部皮膚反應等并發癥[2]。McNichol 等[3]將醫用粘膠相關性皮膚損傷(medical adhesive-related skin injury，MARSI)定義為患者在移除醫用粘膠相關產品后出現持續時間≥30 min的皮膚異常，包括紅斑、水皰、張力性損傷、皮膚撕裂、皮炎、毛囊炎等。針對PICC置管產生的MARSI，有學者采用改良移除和粘貼敷貼方法、循證構建預防策略等干預措施進行預防，取得一定效果[4,5]。本研究對PICC置管患者發生MARSI的誘因構建皮膚損傷護理方案，以提高患者的護理質量。

1 資料與方法

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①患者年齡>18歲；②滿足PICC置入的適應證；③PICC置入部位無皮膚損傷；④具有一定的閱讀及表達能力，能夠完成本項研究所使用的調查問卷。

1.2.2 排除標準：①PICC置入部位發生皮膚軟組織感染(包括紅斑、腫脹、局部發熱、疼痛等)；②PICC置入部位使用外用藥物；③合并皮膚疾病者；④意識或認知障礙、合并或既往有精神系統疾病者。

1.3 方法

1.3.1 對照組：患者PICC置管期間采用常規護理措施：①使用含粘膠醫用產品前，責任護士確保使用部位保持清潔及完全干燥，必要時剪除患者毛發；②責任護士對患者皮膚損傷情況定期進行評估，識別患者發生MARSI的風險；③責任護士評估患者的營養水平，對飲食攝入給予相應指導；④針對粘膠醫用產品，責任護士采用正確的移除及使用方法；⑤制訂PICC置管期間MARSI預防宣教手冊，對患者進行相關健康教育。

1.3.2 干預組：患者在對照組患者基礎上構建皮膚損傷護理方案進行干預：①建立預防MARSI護理干預小組，成員由我科工作年限>5年且具備PICC置管經驗的5名護士、1名皮膚科主治醫師、擔任組員，1名具備高級職稱的護士擔任組長。②參考文獻[6]中相關內容，制訂干預方案，干預方案經護理部2名專家，皮膚科1名專家共同論證，形成最終方案，按照干預內容對干預組成員進行考核，考核合格后方可參與研究。③實施方案：按照預防護理方案在患者PICC置管期間進行干預；根據干預方案強化患者PICC置管期間責任護士的風險管理，對患者進行PICC置管相關的健康教育；根據患者PICC置管時間，責任護士制訂動態觀察皮膚損傷風險的方案，及時發現患者發生MASRI的風險，對出現的問題及時進行整改；對患者PICC置管期間的情緒及時進行心理疏導。④制訂干預期間的應急預案，患者在干預過程中因MASRI導致的病情加重，由醫護人員按預案進行處置。⑤干預時間為使用PICC置管至移除置管。見表1。

表1 PICC置管患者預防MARSI護理干預方案

1.4 觀察指標 (1)收集患者年齡、性別、居住地、醫療付費類型、文化程度、月人均收入在內的一般臨床資料情況。(2)由同1名研究者及同1名皮膚科醫生對患者PICC置管期間，更換敷料時局部皮膚情況進行評估，出現受損的皮膚則于30 min后再次評估，患者皮膚損傷持續時間>30 min評估為MARSI，參考Barton等[7]報道將MASRI分為機械性皮膚損傷、接觸性皮炎、潮濕相關性皮膚損傷、毛囊炎4種類型，記錄2組患者MARSI的發生情況。(3)采用皮膚病生活質量量表(dermatology life quality index，DLQI)中文版，評估干預前后皮膚敷貼部位對患者生活質量產生的影響，DLQI量表由Finlay 等[8]編制，DLQI量表由癥狀感受、日常活動、娛樂、工作學習、個人活動、治療6個維度，計10個條目，每條目均采用Likter4級評分，各條目計0～3分，得分范圍0～30分，總分越高則表示患者生活質量越差，該量表Cronbach’s α系數為0.87，信度良好[9]；(4)采用中文版舒適狀況量表評估患者干預前后的舒適度，舒適狀況量表(general comfort questionnaire，GCQ)由生理、心理、社會文化、環境共4個維度組成，采用Likter4級評分，總分越高表示患者的舒適度越高，該量表Cronbach’s α系數為0.92，信度良好[10]。

2 結果

2.1 2組患者一般資料比較 2組患者的年齡、性別比、居住地、醫療付費類型(職工醫保、居民醫保、自費或其他)、文化程度、家庭月人均收入比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者一般資料比較 n=47

2.2 2組患者MARSI發生情況比較 干預組患者MARSI發生類型(機械性皮膚損傷、接觸性皮炎、潮濕相關性皮膚損傷、毛囊炎)及總發生率均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者MARSI發生情況比較 n=47，例(%)

2.3 2組患者DLQI評分比較 干預前,2組患者DLQI量表各維度評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；干預后，2組患者DLQI各維度評分均較干預前降低，且干預組患者癥狀感受、日常生活、工作學習、個人活動、治療維度評分低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者DLQI評分比較 n=47，分，

2.4 2組患者CGQ評分比較 干預前，2組患者CGQ量表各維度評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；干預后，2組患者DLQI各維度評分均較干預前升高，且干預組患者生理、心理、社會文化評分高于對照組患者，差異有統計學意義(P<0.05)，但環境評分差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組患者CGQ評分比較 n=47，分，

3 討論

3.1 預防MARSI護理干預方案對PICC置管患者MARSI發生率的影響：PICC選擇貴要靜脈、頭靜脈等外周靜脈，通過引導針將導管置入患者的中央靜脈，操作簡便，導管留置時間較長且不受患者年齡、病種的限制，已在重癥監護室、化療患者、營養支持患者中廣泛使用[11]。研究發現，對照組患者MARSI的總發生率為40.13%，干預組MARSI的總發生率為19.14%。原因可能為：(1)預防MARSI護理干預從患者PICC留置部位評估、使用醫用粘膠制品、醫用粘膠制品移除、使用醫用粘膠去除劑、MARSI出現后處置測量等著手制訂標準化的操作步驟，責任護士在臨床實踐過程中能夠按該進行預防MARSI的處置，降低了患者干預期間MARSI的發生率；(2)預防MARSI護理方案通過定期評估患者置管部位的皮膚狀態，細化醫用粘膠制品使用及移除的步驟，必要時使用醫用粘膠移除劑、患者出現MARSI針對性的預防策略等降低了患者置管使用期間MARSI發生的風險。

3.2 預防MARSI護理干預方案對PICC置管患者生活質量的影響：PICC置管患者發生MARSI后，影響患者的生活質量，嚴重時MARSI造成的皮膚損傷可導致患者發生感染[12]。本研究發現，干預組患者DLQI評分均低于對照組，說明預防MARSI護理干預方案能夠提高PICC置管患者的生活質量，分析其原因：(1)通過皮膚動態觀測，清潔患者PICC留置部位皮膚，降低患者皮膚刺激性制品的使用，降低了患者接觸性皮炎的發生[13]；(2)預防MARSI護理干預方案中通過正確應用和移除粘膠，降低了MARSI，避免了皮膚損傷對患者生活質量的影響。

3.3 預防MARSI護理干預方案對PICC置管患者舒適度的影響：PICC置管患者發生MARSI，由于置管部位局部皮膚完整性受損，繼發的皮膚癥狀對患者置管部位的舒適狀況可造成影響[14]。本研究中，干預組患者干預后CGQ評分較對照組高，說明干預措施能夠提高患者PICC置管期間的舒適度。原因可能為：(1)置管期間患者皮膚狀態的動態評估，敷貼過程中的皮膚準備、置管期間對患者的健康教育確保患者能夠保持置管期間皮膚的干燥，避免潮濕相關性肺炎和刺激性皮炎對患者舒適度產生的影響；(2)應用和去除醫用粘膠產品、醫用粘膠去除劑的使用、患者出現毛囊炎時外用或口服抗生素等避免了患者PICC置管部位皮膚損傷長期未愈合對患者舒適度產生的影響，改善患者CGQ評分中的生理、心理、社會文化評分。

綜上所述，系列化、標準化且具有針對性的預防MARSI護理措施可降低PICC置管患者MARSI的發生率，提高患者置管期間生活質量及舒適度，值得應用。