氨甲環酸聯合縮宮素與麥角新堿預防二次剖宮產產后出血的臨床研究

劉葉廷 吳彥英 李鳳嬌 宋曉翠 趙晶晶 李碩 焦小云 張丹

產后出血是選擇性剖宮產產后最嚴重的并發癥，瘢痕子宮的二次剖宮產患者子宮下段平滑肌纖維彈性降低，剖宮產術后子宮收縮乏力，易引起產后出血，尤其是胎盤附著于子宮瘢痕的患者，子宮收縮乏力使胎盤剝離面小動脈難以閉合，導致產后出血不止。降低產后出血的關鍵是早期預防與積極治療，產后子宮收縮藥物的預防性使用，是控制產后出血最有效的方法。臨床上采用單一藥物進行預防，存在個體差異、作用時間短等缺點，故建議聯合用藥。有研究顯示，縮宮素與麥角新堿可用于二次剖宮產產后出血的治療，且有一定療效，但也存在治療無效，需采用其他止血措施的情況[1,2]。氨甲環酸作用機制與縮宮素、麥角新堿不同，與賴氨酸同為抗纖維蛋白溶酶，通過阻斷纖溶酶原與纖維蛋白相結合，抑制纖維蛋白溶酶激活，保護纖維蛋白，進而達到止血效果，在預防產后出血方面療效確切[3-5]，三者聯用效果是否疊加，筆者所見尚無報道。本研究觀察氨甲環酸聯合縮宮素與麥角新堿預防二次剖宮產產后出血的效果，為臨床用藥選擇提供客觀依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年7月至2021年6月邢臺醫學高等專科學校第一附屬醫院收治的二次剖宮產患者78例，按照隨機法將患者分為觀察組和對照組，每組39例。患者年齡25～38歲，平均年齡(29.8±5.6)歲，孕周34～40周，平均(37.1±2.9)周；體重指數(BMI)20.5～28.2kg/m2，平均(22.8±4.6)kg/m2。2組年齡、孕周、BMI比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性，經過醫院倫理委員的審查和批準，患者本人及其家屬均按照自愿原則簽署知情同意書。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①進行二次剖宮產的瘢痕子宮產婦；②足月妊娠的單胎；③無凝血功能障礙疾病;無胎盤黏連或植入。

1.2.2 排除標準：①有產前出血傾向;②心功能不全者；③肝腎功能不全者；④有子宮畸形、妊高癥、妊娠期糖尿病；⑤有惡性腫瘤者；⑥存在精神疾病和意思障礙者；⑦對本研究藥物產生過敏反應者。

1.3 方法 2組產婦均進行子宮下段橫切口手術，采用B-Lych縫合術，實施連續硬膜外麻醉。觀察組在手術開始即給予氨甲環酸1.0 g(上海禾豐制藥股份有限公司)加5%葡萄糖溶液20 ml靜脈泵入，在胎兒娩出后靜脈滴注10 U縮宮素注射液(上海禾豐制藥股份有限公司)，待胎盤娩出后子宮肌壁注射0.2 mg馬來酸麥角新堿注射液(北京雙鶴藥業股份有限公司)。對照組在胎兒娩出后靜脈滴注10 U縮宮素注射液，待胎盤娩出后子宮肌壁注射0.2 mg馬來酸麥角新堿注射液。

1.4 觀察指標

1.4.1 臨床療效[6]： ①用藥后30 min內出現宮縮為有效，出血有改善；②用藥后無宮縮為無效，出血無改善。

1.4.2 術后出血量:測量2組剖宮產患者自胎兒娩出開始至娩出后2 h和24 h的出血量。采用容積法與稱重法進行測量。①容積法:在胎兒娩出后使用負壓瓶收集血液測量。術后將接血容器置于產婦臀下，于術后2 h取出，用注射器測量血量。②稱重法:術后2～24 h在產婦臀下放置專用護墊，收集血液并稱重。出血量公式計算:出血量每毫升=(使用后重量-使用前重量)/1.05。

1.4.3 凝血功能指標:剖宮產術前及術后24 h采集靜脈血5 ml，全自動凝血分析儀檢測血紅蛋白(HB)、血小板計數(PLT)、凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)、血漿纖維蛋白原降解產物(FDP)。

1.4.4 不良反應發生情況:包括血壓升高、惡心/嘔吐、發熱、腹痛等。

2 結果

2.1 2組患者凝血功能指標比較 2組患者術前HB、PLT、PT、APTT、FIB、FDP水平差異無統計學意義(P>0.05)；術后，觀察組血清PLT、PT及APTT水平均明顯低于對照組，血清HB、FIB、FDP水平明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者凝血功能指標比較

2.2 2組患者療效及產后出血比較 觀察組臨床有效率為94.9%高于對照組的76.9%，差異有統計學意義(P<0.05);觀察組術后2 h、24 h出血量少于對照組，子宮收縮持續時間長于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者療效及產后出血比較 n=39

2.3 2組患者不良反應發生情況比較 2組患者總不良反應(包括血壓升高、惡心/嘔吐、發熱和腹痛)發生率分別為7.60%、12.82%，差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組患者不良反應發生情況比較 n=39,例(%)

3 討論

近年來，隨著國家生育政策的開放，行二次剖宮產的瘢痕子宮產婦明顯增多。產后出血是導致產婦死亡的主要原因，宮縮乏力、產道裂傷、凝血功能障礙及胎盤因素是導致產后出血的主要原因，子宮收縮乏力占70%～80%，且易發人群為二次剖宮產的瘢痕子宮產婦[7]。二次剖宮產婦因宮縮乏力、腹腔粘連和胎盤植入等因素，易在圍手術期出現大出血[8]。

預防二次剖宮產產后出血的關鍵是使用促子宮收縮藥物床。臨床上常使用縮宮素和麥角新堿[9,10]。縮宮素通過調節鈣離子促進宮縮[11]，分娩時宮頸和陰道受到擠壓,并通過神經反射引起下丘腦的核團分泌縮宮素，與子宮平滑肌細胞膜上的受體結合，使細胞動作電位下降，細胞外鈣離子進入細胞內，興奮子宮平滑肌，引起子宮從底部至頸部節律性、強直性收縮并能增強已有的宮縮。但縮宮素個體產生效果差異較大，且藥效時間較短，受體數量有限，后期無法持續抑制產后出血，且大劑量應用時會出現嚴重不良反應[12]。麥角新堿主要成分是馬來酸麥角新堿,屬于半合成類麥角生物堿,給藥后可直接且持久作用于子宮平滑肌,引起子宮體和子宮頸強烈收縮，機械壓迫子宮平滑肌纖維中的血管，阻止子宮出血[13]。分娩后狀態下的子宮興奮，對麥角新堿藥效最為敏感，肌內注射后2～3 min起效，作用時間可持續3 h,用于預防和治療子宮收縮不良導致的出血并加速子宮復原。縮宮素配伍麥角新堿對二次剖宮產產后出血有預防和治療的作用[14]，但也存在預防效果差，出血量多而采取其他措施的情況。

凝血功能障礙是產后出血的重要誘因之一。妊娠期孕婦血液呈現高凝狀態，剖宮產術后胎盤剝離娩出時，大量組織激活物質從剝離部位進入血液中，短時間內纖溶酶被激活導致纖維蛋白和 FIB 被迅速降解，造成凝血功能障礙，增加產后出血[15]。氨甲環酸是賴氨酸衍生的高效抗纖溶藥物，通過競爭纖維蛋白溶酶原上的賴氨酸結合位點，抑制纖溶酶、纖溶酶原與纖維蛋白結合，纖維蛋白凝塊難以溶解，達到良好的止血效果[16]。剖宮產術前預防性予以氨甲環酸，能解除凝血功能障礙，改善血液微循環，減少產后出血[4,5]，并且不增加血栓性疾病的發生風險。

本研究中觀察組臨床治療效果高于對照組，術后2 h、24 h出血量少于對照組(P<0.05)；術后24 h，觀察組PT、APTT和PLT低于對照組，HB、FIB、FDP高于對照組(P<0.05)。提示氨甲環酸聯合縮宮素及麥角新堿聯合用藥，在增強子宮收縮，加快胎盤剝離的同時，合理使用止血藥，縮短子宮出血時間，才能有效減少及預防產后出血，降低二次剖宮產手術風險。

綜上所述，氨甲環酸聯合縮宮素及麥角新堿預防二次剖宮產產后出血，能顯著降低產后出血發生率，改善凝血功能，效果顯著，治療方式簡便、安全，具有較高的臨床應用價值。