Intertan內固定聯合阿侖膦酸鈉對骨質疏松性股骨粗隆間骨折患者骨代謝及骨密度的影響

王克猛 魏世平 孟慶聚 于利娟 牛軍強 王海燕 豆重印 牛長磊 孔玉明 李墨

骨質疏松性股骨粗隆間骨折好發于老年群體，通常表現為局部劇烈疼痛、活動受限等，嚴重影響患者生活質量[1]。內固定術為治療股骨粗隆間骨折的首選方法，可使骨折良好復位及牢固固定，但針對骨質疏松患者，存在穩定性不佳的缺陷[2]。而InterTan髓內固定術用于骨質疏松性骨折可提高固定牢固性、防旋轉[3]。InterTan內固定治療是一種新型微創骨科手術，適用用范圍廣，利于患者接受，臨床應用已經越來越廣泛[4]。有研究指出，老年骨質疏松性股骨粗隆間骨折患者多見骨轉化、骨吸收和骨代謝異常，InterTan髓內固定術后易出現骨折愈合慢導致的長期臥床，引發下肢靜脈栓塞、肺栓塞、褥瘡等一系列并發癥，甚至可危及患者生命安全[5]。因此，在應用InterTan髓內固定術治療的同時，還應采取額外措施以促進患者骨折愈合[6]。有學者提出抗骨代謝藥物輔助治療可改善患者骨質疏松且利于骨折愈合，典型骨代謝調節劑有阿倫磷酸鈉，其作用機制為抑制破骨細胞活性、抑制骨吸收作用[7]。為進一步證實阿倫磷酸鈉療效，本研究將其聯合Intertan內固定治療骨質疏松性股骨粗隆間骨折患者以探究其對患者骨代謝及骨密度影響，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取邢臺醫學高等專科學校第一附屬醫院骨科2018年1月至2020年10月收治的骨質疏松性股骨粗隆間骨折患者110例，采用隨機數字法分為對照組(n=50)和觀察組(n=60)；2組患者年齡、性別比、骨折至手術時間、AO分型和骨質疏松Singh分級比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，且均獲得患者及其家屬同意并簽署知情同意書。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①均符合《實用骨科學》中關于老年股骨粗隆間骨折的診斷標準[8]，并經影像學證實；②均符合《中國老年骨質疏松診療指南(2018)》中關于骨質疏松的診斷標準[9]③均符合醫院Intertan內固定術指征；④年齡均>60歲；⑤入院6個月前未使用過抗骨代謝藥物；⑥均為單發骨折。

1.2.2 排除標準：①存在手術禁忌證者；②對本研究所使用藥物存在過敏反應者；③病理性骨折者；④合并心、肝、脾、腎等基礎器官疾病者；⑤長期服用可致骨質疏松藥物(如糖皮質激素、華法林)者。

1.3 方法

1.3.1 患者入院后均行InterTan內固定治療：麻醉成功后，患者平臥位，應用牽引床牽引患肢，復位骨折端，進行常規消毒、鋪巾、沿股骨大粗隆處向近端作一長約5 cm切口，依次切開皮膚、皮下組織，切開深筋膜，鈍性分離顯露股骨大粗隆頂端，于大粗隆頂端稍偏內側置入直徑2.5 mm斯氏針，透視正側位，觀察斯氏針位于髓腔內，用套筒保護軟組織，近端開口，去除斯氏針，置入導針，再次透視，確保導針位于髓腔內，沿導針近端擴髓，置入合適的髓內釘，透視，調整釘子置入深度，調整前傾角，透視下置入股骨頸導針位于股骨頸中央且頂端位于股骨頭下<5 mm，透視滿意后測量導針長度并置入合適長度的下位防旋刀片，再測量導針長度及骨折間隙置入合適的拉力螺釘，置入遠端鎖定螺釘，再次透視確定內固定位置良好后擰入尾帽。

1.3.2 術后給予對照組患者維D鈣咀嚼片[商品名迪巧，安士制藥(中山)有限公司,0.3 g]口服，1次/d，3片/次。觀察組在對照組治療的基礎上，給予阿侖膦酸鈉(杭州默沙東制藥有限公司,70 mg)口服，術前1次，術后1次/周，70 mg/次，2組治療的術后均干預1年。

1.4 觀察指標

1.4.1 療效：治療后1年，根據診斷標準及其他文獻[10]擬療效標準：顯效即骨折對位對線佳，關節面平整光滑，且下肢等長；有效即骨折對位對線尚可，下肢長度相差<2 cm；無效即未達上述標準。總療效= (顯例+有效) /總例數×100%。

1.4.2 骨代謝、骨密度及炎性水平改善情況：于術前及治療后1年，抽取患者清晨空腹肘靜脈血液10 ml均分裝兩管，以3 000 r/min的速度離心5 min，取上層血清，置于-40℃冰箱保存待用。采用單克隆抗體免疫分析法檢測血清骨特異性堿性磷酸酶(BALP)、軟骨寡聚基質蛋白(COMP)、骨橋蛋白(OPN)，采用單克隆抗體雙位點免疫法檢測血清抗酒石酸酸性磷酸酶5b(TRACP-5b)，采用魏氏法測定紅細胞沉降率(ESR)、血清C-反應蛋白(CRP)水平，試劑盒均購自美國GE公司生產，操作方法參考說明書。同時采用雙能X線骨密度測定儀測定患者股骨頸、大粗隆、轉子間的骨密度。

1.4.3 髖關節功能(Harris)評分優良率：于治療后1年，采用Harris評分標準[11]評價患者關節功能，包括疼痛、功能、日常活動、關節活動度、肢體畸形、步行等，總分為100分，評分越高，髖關節功能越好，優為≥90分，良為80～89分，可為70～79分，差為<70分，優良率= (優+良)/總例數×100%。

1.4.4 術后并發癥發生率：治療后1年，統計患者骨折延遲愈合、切口感染、泌尿系統感染、腦血栓等術后并發癥發生例數，術后并發癥發生率=術后并發癥發生例數/總例數×100%。

2 結果

2.1 2組患者療效比較 觀察組顯效25例，有效28例，無效7例，治療總有效率為88.33%(53/60)明顯高于對照組的54.00%(27/50)，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者療效比較 例(%)

2.2 2組患者治療前后骨代謝指標比較 治療前，2組血清骨代謝指標水平無明顯差異(P>0.05)；治療后，2組血清BALP、COMP、OPN、TRACP-5b水平均下降，且觀察組明顯低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者治療前后骨代謝指標比較

2.3 2組患者治療前后骨密度比較 治療前，2組骨密度差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，2組股骨頸、大粗隆、轉子間的骨密度均增高，且觀察組明顯大于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者治療前后骨密度比較

2.4 2組患者治療前后炎性水平比較 治療前，2組炎性指標水平差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，2組ESR、血清CRP水平均下降，且觀察組明顯低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者治療前后炎性水平比較

2.5 2組患者治療后Harris評分優良率比較 觀察組的Harris評分優良率為81.67%(49/60)明顯高于對照組的52.00%(26/50)，差異有統計學意義(P<0.05)。見表6。

表6 2組患者治療后Harris評分優良率比較 例(%)

2.6 2組患者術后并發癥發生情況比較 觀察組的術后并發癥發生率為11.67%(7/60)明顯低于對照組的 34.00%(17/50)。差異有統計學意義(P<0.05)。見表7。

表7 2組患者術后并發癥發生情況比較 例(%)

3 討論

骨質疏松性股骨粗隆間骨折是老年群體的多發病、常見病，主要原因為老年群體骨代謝紊亂、骨質流失、骨微結構丟失、骨脆性增加，輕微外力即可對股骨頸造成沖擊，造成骨折[12]。髓內固定是骨質疏松性股骨粗隆間骨折首選治療方案，早期有Gamma固定、PFN固定，但其防旋轉性能差，穩定效果不佳[13]。有學者指出，InterTan內固定治療性股骨粗隆間骨折安全性高，術后退釘、斷釘等并發癥發生率低[14]。InterTan是一種股骨近端髓內釘材料，主釘的橫斷面為梯形，可增加其防旋能力，此外其頭頸拉力螺釘和加壓螺釘相互交鎖，增加其抗旋性和穩定性[15]。

但骨折愈合是一個復雜的組織修復過程，不僅與良好的對位相關，且與骨代謝密切相關，由骨質疏松造成的骨代謝異常、破骨、成骨細胞的平衡狀態改變，在患者恢復過程中還會嚴重影響骨折愈合速度，而InterTan內固定僅能保證骨質疏松性股骨粗隆間骨折患者對位良好、穩定，并不能保證患者骨折愈合[16]。研究發現，阿倫磷酸鈉作為第三代二磷酸鹽類抗骨代謝藥物，能有效改善骨質疏松患者骨代謝情況，提高其骨密度，防治骨質疏松，加快骨折愈合，改善髖關節功能[17]。其特點是抗骨吸收活性強、無骨礦化抑制作用，可減少骨破壞[18]。因此本研究將Intertan內固定聯合阿侖膦酸鈉用于骨質疏松性股骨粗隆間骨折患者，探討其對患者骨代謝及骨密度影響，本研究結果顯示，觀察組的治療總有效率(88.33%)明顯高于對照組(54.00%)，股骨頸、大粗隆、轉子間的骨密度均明顯大于對照組，Harris評分優良率明顯高于對照組，證實阿侖膦酸鈉可提升骨質疏松性股骨粗隆間骨折療效，提高骨密度，改善患者髖關節運動功能。原因分析：(1)阿侖膦酸鈉可促進機體對鈣類物質的吸收，促進合成正常骨骼，并拮抗破骨細胞活性，減少骨質流失，因此機體骨量和骨密度增加；(2)機體骨量增加、骨鈣量積累的同時，加快骨痂出現及骨折愈合進程，提高整體療效；最后，機體骨密度增加、骨折愈合快利于患者早期負重運動鍛煉，恢復髖關節功能[19]。部分結果與鐘亞春等[20]關于阿侖膦酸鈉能明顯提高骨質疏松患者骨密度，防治骨質疏松的報道結果一致。本研究結果還顯示，治療后，觀察組的血清BALP、COMP、OPN、TRACP-5b水平均明顯低于對照組，說明阿侖膦酸鈉能明顯改善患者骨代謝水平，利于骨折愈合。原因分析：(1)阿侖膦酸鈉對破骨細胞作用部位具有親嗜性，可有效抑制破骨細胞活性，降低骨吸收，髖關節損傷減輕，而TRACP-5b、COMP、OPN作為破骨細胞活性標志物、關節軟骨損傷標志物水平由此降低；(2)阿侖膦酸鈉降低破骨細胞活性后，成骨細胞活性也相應降低，BALP作為成骨細胞活性標志物水平降低。本研究結果顯示，治療后，觀察組的ESR、血清CRP水平均明顯低于對照組，說明阿侖膦酸鈉能明顯改善機體炎癥水平，從而降低破骨細胞活性優勢。原因分析：機體炎性反應來源于髖關節破骨細胞對骨組織的損傷及轉子間骨折造成的損傷，而阿侖膦酸鈉改善破骨細胞水平、降低破骨細胞活性，不僅減輕髖關節骨組織損傷，加快骨折愈合、減輕骨折損傷，進一步改善機體炎癥。本研究結果顯示，觀察組的術后并發癥發生率明顯低于對照組，說明阿侖膦酸鈉安全性較高。原因分析：(1)患者骨折愈合進程加快，減少了骨折延遲愈合發生，(2)患者臥床時間減少，減少了切口感染、泌尿系統感染等發生。本研究優勢在于聯合InterTan內固定和阿侖膦酸鈉，從改善骨質疏松角度提高骨折愈合效果，并統計術后并發癥，證實其安全性。

綜上所述，Intertan內固定聯合阿侖膦酸鈉可顯著改善骨質疏松性股骨粗隆間骨折骨代謝及骨密度，提高其治療療效，降低患者炎性反應，且安全性較高，值得臨床推廣。