院內遙測心電監護對不明原因暈厥的診斷價值

許晨曌 郭曉彬

暈厥是臨床上的常見癥狀，占急診科就診患者的0.9%～1.7%，占住院患者的1%～3%，>1/3的人一生中至少有1次暈厥經歷[1]。臨床上依據暈厥病因，將暈厥分為神經介導性暈厥、心源性暈厥等。其中心源性暈厥病因構成復雜[2]，主要包括心律失常、結構性心臟病及其他，危險性高，臨床預后差，研究表明，心源性暈厥患者的年病死率高達18%～33%[3]。對暈厥患者尤其是心源性暈厥患者及早明確診斷并積極治療，可以降低其死亡率，提高生存率。本研究納入不明原因暈厥的住院患者57例，通過持續院內遙控心電監測，聯合直立傾斜試驗、電生理檢查等明確暈厥病因并采取相應的治療策略，旨在分析院內遙測心電監護在暈厥病因診斷中的價值，為其合理應用提供更可靠全面的臨床證據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇首都醫科大學附屬北京天壇醫院2013年1月至2016年3月住院的不明原因暈厥患者57例，其中男26例，女31例，年齡16～88歲，平均年齡(57.6±7.5)歲；其中男性平均年齡(59.1±7.5)歲，女性平均年齡(55.5±6.1)歲。暈厥發作次數最少者為1次，發作次數最多者為36次，平均發作次數為(2.0±0.8)次。入院后，對患者進行詳細的病史詢問和體格檢查、血液生化檢查，同時行顱腦CT/MRI、TCD、頸動脈超聲檢查以除外顱內出血性疾病及一側頸動脈完全閉塞，行長程視頻腦電圖檢查以除外癲癇，患者均經上述檢查初步除外腦血管性、代謝性暈厥等。對患者行血壓監測(包括臥位、立位)和超聲心動圖檢查，均初步除外體位性低血壓和器質性心血管病性暈厥。

1.2 研究方法

1.2.1 患者入院后佩戴心電監護記錄器。使用可更換的粘接電極將三線記錄器連接到胸部，同時將記錄器放置在懸掛于頸部的保護袋中。交代患者注意事項及使用方法、臨床意義，取得患者及家屬的高度配合。中央護士站遙測儀可進行分析、顯示、儲存和打印。對住院期間未出現暈厥患者，每天定時回放心電監護記錄；對出現暈厥患者，當即查看心電監護記錄，并采取積極臨床干預措施。

1.2.2 入院后對57例暈厥患者均行心電圖檢查、動態心電圖及院內遙測心電監護，密切觀察院內遙測心電監護變化。觀察心電變化與暈厥發生的關系。對于捕捉到嚴重心律失常的患者，停止院內遙測心電監護，積極進行臨床干預。監護時間最短5 d，最長19 d，平均(13.5±1.9)d。

1.2.3 對于院內遙測心電監護2周均未見明顯異常的患者行直立傾斜試驗。試驗前，需患者簽署書面知情同意。直立傾斜試驗在最新指南的指導下由有經驗的醫護人員進行。本研究中，傾斜試驗采用Italia protocol方法。直立傾斜試驗在安靜、溫度控制在23℃左右的房間中進行，試驗時間控制在早晨9∶00至下午1∶00。患者在試驗開始6 h內禁食含咖啡因的食物，禁吸煙，避免過度飲食，至少24 h內忌酒。在5 min 靜息平臥后，開始傾斜角度為60°頭高位無藥物激發傾斜試驗。如經過20 min基礎試驗檢查結果為陰性，則于直立傾斜狀態下繼續行藥物激發試驗，予以舌下口服硝酸甘油400 μg，并繼續15 min直立試驗。直立傾斜試驗陽性被定義為與低血壓(收縮壓<90 mm Hg)、竇性心動過緩(心率<50 次/min)、或竇性停搏>3 s相關的暈厥或暈厥先兆(輕度頭痛、創傷、視力模糊、面色蒼白、出汗等)。如果整個檢查過程中均未誘發出暈厥，則判定為陰性。

1.2.4 針對直立傾斜試驗檢查陰性的患者，行電生理檢查。電生理檢查術前需患者簽署書面知情同意。

2 結果

2.1 患者一般情況 57例患者中，在遙測心電監護檢測中出現≥1種的嚴重心律失常13例，其余44例未見明顯異常。對44例患者進行直立傾斜試驗，其中直立傾斜試驗陽性26例，診斷為血管迷走性暈厥;直立傾斜試驗陰性18例，行電生理檢查，其中通過電生理檢查發現暈厥可能病因5例，其余13例患者出院時暈厥原因不明。

2.2 嚴重心律失常情況

2.2.1 行常規心電圖、動態心電圖檢查期間各類嚴重心律失常及暈厥發生情況：57例患者常規心電圖未捕捉到嚴重心律失常，且未出現暈厥癥狀。4例在動態心電圖檢查期間出現≥1種的緩慢型或快速型嚴重心律失常(不包括早搏)：竇緩伴竇性停搏2例，陣發性房顫2例，在心律失常檢出時均未出現暈厥。見表1。

表1 佩戴Holter期間各類嚴重心律失常及暈厥發生情況

2.2.2 遙測心電監護期間各類嚴重心律失常及暈厥發生情況：13例(22.8%)在遙控心電監護檢測中出現≥1種的緩慢型或快速型嚴重心律失常(不包括早搏)：竇緩伴竇性停搏6例，發生暈厥2例，暈厥患者心室停搏時間分別為6.7 s、8.4 s，暈厥發作時間與檢出心律失常時間一致；房室傳導阻滯2例，其中發生暈厥1例，發作時間與檢出心律失常時間一致；陣發性室性心動過速1例，發生暈厥，發作時間與檢出心律失常時間一致；陣發性房顫3例，其中發生暈厥1例，發作時間與檢出心律失常時間一致；非持續性室上性心動過速1例，未發生暈厥。見表2。

表2 遙測心電監護期間各類嚴重心律失常及暈厥發生情況

2.2.3 常規心電圖、動態心電圖、遙測心電監護對嚴重心律失常檢出率比較：57例患者中，0例在完善常規心電圖時捕捉到嚴重心律失常，在動態心電圖檢查期間捕捉到嚴重心律失常4例，在院內遙測心電監護檢測中出現嚴重心律失常13例。遙測心電監護對嚴重心律失常的檢出率高于常規心電圖、動態心電圖，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 常規心電圖、動態心電圖、遙測心電監護對嚴重心律失常檢出率比較

2.3 直立傾斜試驗情況 針對院內遙測心電監護2周均未見明顯異常的其余44例患者行直立傾斜試驗，其中達到陽性標準26例。

2.4 電生理檢查實施情況 針對18例直立傾斜試驗為陰性的患者行腔內電生理檢查，5例患者通過電生理檢查發現暈厥的可能病因，包括誘發右心房界嵴房速1例、心房顫動2例，誘發后患者出現意識喪失癥狀，均行射頻消融術；病態竇房結綜合征2例，給予ADDRL1型起搏器治療。其余13例患者出院時病因均不明確。

2.5 典型病例

2.5.1 病例1：男，84歲，間斷意識喪失2個月，院內遙測心電監護多次捕捉>3 s竇性停搏。診斷：病態竇房結綜合征。給予植入ADDRL1型起搏器。見圖1。

圖1 病態竇房結綜合征患者心電監護典型特征圖

2.5.2 病例2：男，41歲，主因“發作性意識喪失，加重半個月”收治入院，結合院內遙測心電監護。診斷：陣發性室性心動過速。早期復極綜合征，行冠脈造影術除外冠心病后，行ICD植入術。見圖2。

圖2 陣發性室性心動過速患者心電監護典型特征圖

2.5.3 病例3：女，55歲，主因“發作性意識喪失3個月余”收治入院，院內遙測心電監護提示房顫，結合患者臨床癥狀、查體等。診斷：陣發性房顫，行射頻消融術。見圖3。

圖3 陣發性房顫患者心電監護典型特征圖

3 討論

暈厥在臨床上較為常見，是一過性全腦血液低灌注所致的短暫性意識喪失，特點為發生迅速、持續時間短、自限性并能夠完全恢復，常會導致外傷、骨折、猝死等嚴重不良后果，嚴重影響患者的生活質量，給家庭及社會增加沉重的負擔，在臨床中愈發引起關注[4]。臨床對于暈厥的治療，科學有效的檢查手段至關重要，有研究指出30%～50%反復發生暈厥的患者經心電圖等多種檢查手段，但暈厥原因仍診斷不明[5]。從臨床實踐來看，標準十二導聯心電圖因其操作便捷、性價比高且能及時反映心臟電活動，可提供潛在的、具體的病因信息，對心源性暈厥的診斷有重要價值，現已作為臨床基礎檢查項目之一。但也存在自身的不足，比如記錄時間過短、不能長時間動態觀察心臟的電活動，尤其是在因惡性心律失常導致暈厥的患者中，心律失常呈間歇性、陣發性，心電圖檢查往往不易捕捉到，以致于漏診發生嚴重后果[6,7]。24 h動態心電圖可以連續記錄患者24 h正常生活狀態下的心電活動，雖記錄周期較心電圖明顯延長，但患者有可能在動態心電檢測期間未出現暈厥癥狀或心律異常改變，在臨床中24 h動態心電圖的檢查時段仍不能有效覆蓋暈厥發生時的心電變化，且僅可對存儲的心電信息進行回顧性研究，無法做到實時觀測、及時處理[8,9]。院內遙測心電監護可連續、即時讀取患者不良心血管事件發生時的異常心電信號，即可實時監測又可回放，可以判斷暈厥為心源性或非心源性，還可以進一步明確心源性暈厥是緩慢性心律失?；蚩焖傩孕穆墒СＫ耓10,11]，在暈厥病因的判斷中效果明顯。

早期便攜式環路心電記錄器其信息僅存儲于環形的臨時存儲器內，儲存能力低，且需患者在癥狀發作時按下激活按鈕才可凍結事件前后的心電信息，對發作時癥狀不明顯或是癥狀嚴重乃至意識喪失患者，其應用明顯受限[12-14]。目前院內遙測心電監護設計人性化，監護發射盒體積小巧，隨身攜帶使用方便，住院患者可活動范圍大。我院應用的心電記錄器將心電信息記錄于高存儲容量的移動數字卡上，可連續進行40 d院內遙測心電監護，且可在出現惡性心律失常時自動觸發、及時記錄，既可明確診斷，又可使患者得到及時的處理、搶救、治療，是一種明確心源性暈厥的較為理想的手段[15，16]。

本研究結果表明：(1)動態心電圖對嚴重心律失常的檢出率為7%，與動態心電圖檢出率1%～10%的既往研究結果[15]相符；約14 d院內遙測心電監護對嚴重心律失常的檢出率為22.8%，此數據與遙控心電監護1個月檢出率為15%～20%的既往研究結果基本相符，且明顯高于動態心電圖檢查7.0%的檢出率。對于經過長時間心電監護未見明顯異常，且直立傾斜試驗為陰性患者，可行電生理檢查明確暈厥原因或植入循環記錄器進行長時間觀察。根據PICTURE注冊表，植入循環記錄器3個月的檢出率為19%，與本研究中14 d院內遙測心電監護的檢出率基本一致，但1年的檢出率為33%～36%，高于院內遙測心電監護檢出率。說明更長時間的心電監測可能會對心律失常所致的暈厥有更高的檢出率。對于經多種檢查手段仍未明確暈厥病因的患者，可植入性循環記錄器或許是最后一種選擇。(2)對于院內遙測心電監護14 d未見明顯異常的44例患者行直立傾斜試驗，陽性率為59.1%，即在57例暈厥患者的病因中，反射性暈厥占比為45.6%。但反射性暈厥與心律失常所致暈厥在臨床上可存有平行，需結合直立傾斜試驗鑒別診斷，但其檢查過程中有可能發生暈厥和血流動力學異常，甚至導致心電紊亂、猝死等，故應盡可能除外心律失常后再考慮行直立傾斜試驗。本研究57例暈厥患者中有13例出現各種類型嚴重心律失常，其中5例患者在遙控心電監護檢測期間出現暈厥發作，2例為快速性心律失常引起的暈厥，分別為陣發性室性心動過速、陣發性房顫，考慮為心臟舒張期明顯縮短，繼而導致的心臟充盈量下降、搏出量下降、腦供血不足。陣發性室性心動過速患者接受ICD治療后，陣發性房顫患者接受射頻消融術后均未再出現意識喪失。3例捕捉到緩慢性心律失常，分別為竇性停搏、房室傳導阻滯，為緩慢性心律失常引起的暈厥，考慮為心輸出量下降導致的腦灌注不足。均給予起搏器植入治療，其后患者均未再出現暈厥。其余8例院內遙測心電監護捕捉到嚴重心律失常但未出現暈厥癥狀的患者，均進行積極臨床干預，包括安裝起搏器、射頻消融術等，在隨訪中發現上述患者未再出現暈厥癥狀。除上述13例患者，其余44例患者行直立傾斜試驗， 26例達到陽性標準，診斷為血管迷走性暈厥，建議陽性患者行直立訓練。其余18 例陰性患者均接受電生理檢查，其中1例右心房界嵴房速，2例房顫，均行射頻消融術；2例病態竇房結綜合征，給予ADDRL1型起搏器治療，其后未再出現意識喪失。其余13例患者出院時暈厥原因不明，需進一步觀察，必要時可植入循環記錄器。

綜上所述，院內遙控心電監測對明確暈厥病因具有重要的臨床意義，可彌補24 h動態心電圖和植入性心電記錄儀之間空白的監測空間，應在臨床廣泛使用，必將對暈厥的臨床診斷和評估提供可靠依據，對于暈厥頻繁發作且高度懷疑心律失常性暈厥時，應進行早期嚴密的院內遙測心電監護。