術(shù)前脈壓差對老年患者非心臟手術(shù)后心肌損傷的影響

李云飛 樊偉 韓毅 王晉平

全世界每年有超過3億患者接受非心臟手術(shù)[1]，心血管并發(fā)癥是非心臟手術(shù)后常見并發(fā)癥和導(dǎo)致術(shù)后死亡的主要因素[2]，隨著人口結(jié)構(gòu)變化，心血管高風(fēng)險手術(shù)患者越來越多，圍術(shù)期心血管并發(fā)癥也相應(yīng)增多。非心臟手術(shù)后心肌損傷(myocardial injury after non-cardiac surgery,MINS)是近年來被發(fā)現(xiàn)的重要但極易被忽視的心血管并發(fā)癥，與術(shù)后30 d死亡率密切相關(guān)[3-5]。目前關(guān)于MINS的研究主要集中在圍術(shù)期對低血壓嚴(yán)重程度及持續(xù)時間對MINS的影響[6-9]，本研究通過觀察術(shù)前脈壓差對MINS的影響，為非心臟手術(shù)前血壓管理措施提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用前瞻性研究方法，選擇晉城大醫(yī)院2020年6月至2021年6月?lián)衿谛懈共客饪剖中g(shù)(胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌等)的患者200例(經(jīng)PASS 11計算，把握度1-β取0.70，檢驗水準(zhǔn)取0.05，樣本量為199例)，性別不限，年齡≥65歲，ASAⅡ或Ⅲ級，NYHAⅡ或Ⅲ級，預(yù)計手術(shù)時間≥3 h,術(shù)前hs-cTnT濃度<0.014 ng/ml。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性心絞痛發(fā)作，新發(fā)腦卒中，急診手術(shù)，嚴(yán)重的感染，精神異常，患者及家屬拒絕加入試驗。本研究經(jīng)晉城大醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方案及管理 患者入手術(shù)室，開放靜脈輸液通路，常規(guī)監(jiān)測 ECG、HR、SpO2、MAP和麻醉深度。2%利多卡因局麻下行橈動脈穿刺置管，監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓，行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管，監(jiān)測 CVP。待麻醉準(zhǔn)備充分后行靜吸復(fù)合全身麻醉+氣管插管。充分面罩吸氧驅(qū)氮(6 L/min，100%純氧吸入)，咪達唑侖0.05 mg/kg，舒芬太尼0.2 μg/kg、丙泊酚2～2.5 mg/kg和羅庫溴銨0.6 mg/kg靜脈誘導(dǎo)，手控通氣1.5 min后氣管插管，雙肺聽診及呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)判斷插管成功后行機械通氣(參數(shù)：VT 6～8 ml/kg,I∶E=1∶2，RR 10～12次/min)，維持PETCO235～40 mm Hg。麻醉維持用丙泊酚4～12 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.1～0.2 μg·kg-1·min-1、吸入七氟醚濃度1%～2%，同時間斷推注羅庫溴銨0.15 mg/kg，術(shù)中使用Narcotrend(NT)麻醉深度監(jiān)測儀監(jiān)測麻醉深度，通過調(diào)整麻醉用藥維持深度為D2～E1，術(shù)中采取保溫措施維持體溫>36℃。必要時使用血管活性藥物使心率和血壓波動不超過術(shù)前基礎(chǔ)值的20%。術(shù)后均行患者自控靜脈鎮(zhèn)痛(patient-controlled intravenous analgesia,PCIA)。PCIA的配方為：舒芬太尼2 μg/kg+氟比洛芬酯200 mg +0.9%氯化鈉溶液到100 ml。持續(xù)劑量：2 ml/h，PCA劑量：0.5 ml，鎖定時間：15 min。

1.3 觀察指標(biāo) 采用病歷資料查閱及術(shù)前訪視的方式收集術(shù)前研究對象的一般情況(年齡、性別)及術(shù)前基礎(chǔ)疾病(房顫、糖尿病、高血壓、充血性心力衰竭、冠心病、周圍血管疾病、腦梗死、慢性阻塞性肺疾病、術(shù)前eGFR)；于術(shù)前1 d以及術(shù)后的第1、2、3天采集患者血液測定血清hs-cTnT濃度。

1.4 實驗室檢測 采用瑞士羅氏公司 COBAS E601 電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀，試劑為原裝配套試劑，其說明書上給出的參考范圍上限(健康人群第99百分位值)為 0.014 ng/ml;采用高敏肌鈣蛋白T檢測試劑盒(電化學(xué)發(fā)光法，Roche Diagnostics Gmbh)檢測患者的hs-cTnT濃度，對hs-cTnT水平≥0.014 ng/ml(即制造商認(rèn)為閾值異常)的患者進行缺血特征評估，收集心電圖，判斷患者是否發(fā)生MINS。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SAS 9.4統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，將差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量納入多因素Logistic回歸模型進行分析，同時進行交互作用分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本特征 將所收集200例患者按脈壓差≤45 mm Hg、46～53 mm Hg、54～62 mm Hg、63～75 mm Hg和>75 mm Hg分5組(n=33、43、41、47和36)。其中，男性占57.5%；65～70歲占56.5%；房顫占2.0%；糖尿病占19.5%；高血壓占51.0%；充血性心力衰竭占3.0%；冠心病占12.0%；周圍血管疾病占3.0%；腦梗死占7.0%；慢性阻塞性肺疾病占8.5%；術(shù)前eGFR>60 ml·min-1·(1.73 m2)-1占84.5%；心肌損傷占23.5%。見表1。

表1 不同脈壓差研究對象的一般特征 例(%)

2.2 心肌損傷的單因素分析 經(jīng)脈壓差(χ2=12.615，P=0.013)、收縮壓(χ2=6.524，P=0.012)高血壓(χ2=7.176，P=0.007)和腦梗死(P=0.023)與術(shù)后是否發(fā)生心肌損傷之間的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。而性別、年齡、房顫、糖尿病、充血性心力衰竭、冠心病、周圍血管疾病、慢性阻塞性肺疾病及術(shù)前eGFR均對是否發(fā)生心肌損傷不相關(guān)(P>0.05)。見表2。

表2 心肌損傷的單因素分析

2.3 心肌損傷的多因素分析 將脈壓差、收縮壓、高血壓和腦梗死納入多因素Logisitic分析顯示，Omnibus檢驗結(jié)果顯示χ2=18.529,模型有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；Hausman的檢驗結(jié)果顯示χ2=8.229，P=0.503，提示模型擬合度良好。經(jīng)過校正，只有脈壓差為46～53 mm Hg是非心臟外科手術(shù)后發(fā)生心肌損傷的保護因素。見表3。

表3 心肌損傷的多因素分析

2.4 心肌損傷危險因素的交互作用分析 將性別、年齡、收縮壓、舒張壓、房顫、糖尿病、充血性心力衰竭、冠心病、周圍血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、術(shù)前eGFR進行調(diào)整之后，采用Logistic回歸分析脈壓差、腦梗死和高血壓在非心臟外科手術(shù)后心肌損傷影響中的交互作用，結(jié)果顯示，脈壓差×腦梗死×高血壓差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 心肌損傷危險因素的交互作用分析

3 討論

MINS是指在非心臟手術(shù)后30 d內(nèi)發(fā)生因缺血而引起的心肌損傷(不論是否導(dǎo)致壞死)[10]。診斷標(biāo)準(zhǔn)是術(shù)后排除非局部缺血(如膿毒血癥、肺栓塞等)所致的肌鈣蛋白升高。與心肌梗死相比，在臨床上通常不表現(xiàn)出典型的心肌缺血癥狀，如胸痛、心絞痛或呼吸急促，如果不進行肌鈣蛋白篩查大約84%的病例將被忽略[11]，而且多發(fā)生于術(shù)后48 h內(nèi)，由于患者術(shù)后48 h處于非敏感期，主要是處于鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、昏睡或機械通氣狀態(tài)。因此，臨床上MINS的發(fā)生是隱匿且不容易被發(fā)現(xiàn)的。Spence等[12]研究顯示，在>45歲的患者中有3.5%發(fā)生了確診的非心臟手術(shù)術(shù)后心肌梗死，術(shù)后確診發(fā)生MINS的患者達8%。而且，MINS影響大型非心臟手術(shù)的預(yù)后，是術(shù)后30 d和1年內(nèi)主要不良心臟事件和死亡率的獨立預(yù)測因子，且與有癥狀的心肌梗死有相似的死亡率[1]。研究表明，腹部手術(shù)更容易發(fā)生心肌損傷[13]，均衡了患者手術(shù)類型，整個研究具有客觀性。本研究采用高敏肌鈣蛋白T檢測試劑盒檢測，該試劑只有一家廠家生產(chǎn)[14]，標(biāo)準(zhǔn)化和一致性問題相對較小，均由同一位技術(shù)人員嚴(yán)格按照說明書要求檢測。而且，2018年最新MI通用定義特別區(qū)分了心肌損傷和心肌梗死的標(biāo)準(zhǔn)[15]，當(dāng)有cTn升高且至少有一次值高于第99百分位參考值上限時即為心肌損傷。因此，及時準(zhǔn)確評估MINS發(fā)生的危險因素非常關(guān)鍵。

本研究顯示， 23.5%的患者術(shù)后發(fā)生了心肌損傷。Garrett等[16]研究表明，在100例缺血性腦卒中患者術(shù)后有21例患者出現(xiàn)了肌鈣蛋白升高，心肌損傷發(fā)生率為21%,與本研究結(jié)果相似。在一項Meta分析中，評估了非心臟、非血管手術(shù)后肌鈣蛋白水平升高的預(yù)測價值，其術(shù)后心肌損傷的發(fā)生率為6%～73%[17]，可能是由于納入人群、手術(shù)類型、麻醉方式和手術(shù)方式存在差異。

國內(nèi)外對于非心臟手術(shù)術(shù)前脈壓差與術(shù)后心肌損傷的研究較少，一些研究已經(jīng)在特定人群中檢驗了脈壓差和不良心血管結(jié)局之間的關(guān)系，證據(jù)支持兩者之間的關(guān)聯(lián)，認(rèn)為較高的脈壓會增加發(fā)生多種不良心血管事件的風(fēng)險，而與收縮壓無關(guān)[18]。Framingham心臟研究顯示，隨著年齡的增長，高血壓的表現(xiàn)可從高舒張壓轉(zhuǎn)變?yōu)楦呤湛s壓，最后轉(zhuǎn)變?yōu)楦呙}壓，而脈壓才是心血管風(fēng)險的最佳預(yù)測指標(biāo)[19]。目前尚不清楚將脈壓與心肌損傷聯(lián)系起來的潛在機制，但是，收縮壓升高會導(dǎo)致心肌收縮末期壓力增加并促進左心室肥大，這是心血管死亡的獨立預(yù)測因素[20]，舒張壓降低會減少冠狀動脈灌注，可能會促進心肌缺血[20,21]，而且高脈壓通常反映動脈順應(yīng)性降低，多發(fā)生于老年患者，老年患者交感神經(jīng)壓力反射敏感性降低，這與重大手術(shù)后心血管系統(tǒng)并發(fā)癥增加有關(guān)[22]。本研究中，單因素分析顯示，脈壓差、收縮壓、高血壓和腦梗死均為MINS的影響因素；將單因素分析有意義的變量納入多因素Logistic回歸模型進行分析，發(fā)現(xiàn)與收縮壓相比，脈壓差更有意義，65歲老年患者的術(shù)前脈壓差在46～53 mm Hg是發(fā)生MINS的保護因素，提示在腹部手術(shù)術(shù)前將患者的脈壓差控制在46～53 mm Hg對于降低MINS的發(fā)生具有一定的意義。脈壓差反映左心室搏出量、心肌收縮力和動脈壁順應(yīng)性。脈壓差過大或過小都有可能引起身體重要器官灌注的問題。術(shù)前調(diào)節(jié)合適的脈壓差，使心臟功能與外周血管功能更加匹配，即心室-動脈耦聯(lián)(VAC)，通過不斷調(diào)整左心室的收縮功能及與其相匹配的動脈順應(yīng)性、血管阻力，即使在病理生理狀態(tài)下，心血管系統(tǒng)仍能為外周器官組織提供充足的灌注壓。進一步采用 Logistic回歸模型來分析交互作用效應(yīng)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)脈壓差、腦梗死和高血壓三者之間存在交互作用。若患者患有高血壓和腦梗死且術(shù)前脈壓差較高(>62 mm Hg)，那么患者發(fā)生MINS的可能性是只滿足高血壓、腦梗死和脈壓差高其中一項的患者的1.400倍。由于老年人發(fā)生高血壓和腦梗死的比例較高[23]，因此提示對于同時患有高血壓及腦梗死的患者行腹部手術(shù)時，應(yīng)更加注意術(shù)前脈壓差的控制從而降低MINS的發(fā)生率。目前并未見相關(guān)研究報道高血壓、腦梗死及脈壓差之間的交互作用，這也提示對于不同特征的患者在行腹部手術(shù)前脈壓差的控制具有針對性。

目前臨床上非心臟手術(shù)風(fēng)險評估方法有很多，如改良心臟風(fēng)險指數(shù)(RCRI)，但筆者發(fā)現(xiàn)還沒有一種被證明對MINS這個新的問題有足夠的預(yù)測強度和適應(yīng)性。由于其心臟生物標(biāo)記物變化及無癥狀的特點，臨床上更加關(guān)注圍術(shù)期肌鈣蛋白的變化。研究表明，術(shù)前hs-cTnT<14 ng/L的患者，術(shù)后 2.5% 發(fā)生心肌損傷；而術(shù)前 hs-cTnT≥14 ng/L 的患者，術(shù)后 8.6% 發(fā)生心肌損傷[24]。因此，術(shù)前高?；颊邍中g(shù)期應(yīng)常規(guī)監(jiān)測hs-cTnT,并結(jié)合患者病史，盡早發(fā)現(xiàn)圍手術(shù)期心肌損傷，及時請心內(nèi)科會診并干預(yù)，使用心血管藥物改善血管彈性，如貝特類藥物，選擇不良反應(yīng)少、降壓穩(wěn)、能夠保護心腦腎血管、藥效作用時間長的降壓藥物控制血壓，改善生活方式戒煙限酒，進而避免患者因某些潛在因素導(dǎo)致脈壓差增大，從而減少術(shù)后心血管并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者預(yù)后。

綜上所述，為降低MINS發(fā)生率，對≥65歲的老年患者在行腹部手將術(shù)前脈壓差控制在46～53 mm Hg會降低MINS的發(fā)生率；此外，對于同時患有高血壓和腦梗死的≥65歲老年患者，術(shù)前脈壓差>62 mm Hg會增加其MINS的發(fā)生率。