公立醫(yī)院預算精細化管理實踐與探索

袁 震

嘉興市婦幼保健院 浙江 嘉興

一、公立醫(yī)院全面預算管理的重要意義

第一，全面預算管理是醫(yī)院戰(zhàn)略計劃實施的重要工具。預算是以戰(zhàn)略為起點，沒有戰(zhàn)略的預算就失去了方向。戰(zhàn)略目標的實現(xiàn)，需要通過預算管理來落實。

第二，全面預算管理是醫(yī)院優(yōu)化資源配置的有效手段。全面預算管理的核心是資源配置，厘清醫(yī)院各項經(jīng)濟活動中的資金鏈、經(jīng)營鏈、價值鏈，綜合分析醫(yī)院的各項經(jīng)營業(yè)務活動，全面掌握醫(yī)院的經(jīng)營管理現(xiàn)狀，提高經(jīng)濟運行效率，將醫(yī)院資源進行有效配置。

第三，全面預算管理是醫(yī)院加強內(nèi)部控制、防范經(jīng)營風險的需要。預算管理作為一種動態(tài)的管理工具，貫穿于醫(yī)院經(jīng)濟管理的全過程，對醫(yī)院的經(jīng)濟活動進行全方位、全過程的管理，是保證內(nèi)部控制有效實施的重要手段。

第四，全面預算管理是醫(yī)院績效考核的依據(jù)。績效考核結(jié)果關(guān)系到醫(yī)院全體職工的利益，全面預算管理有助于實現(xiàn)醫(yī)院績效目標，有助于實現(xiàn)按勞分配。

二、公立醫(yī)院全面預算管理存在的問題

1.全面預算管理意識淡薄

全面預算管理是一種全口徑、全過程、全員性、全方位的預算管理。在工作實踐中，預算管理體系設(shè)計不完善，不能滿足業(yè)務發(fā)展和內(nèi)控管理的需要，無法實現(xiàn)全過程管理；預算編制與醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略不協(xié)調(diào)，預算執(zhí)行缺少有效的管控措施，預算執(zhí)行結(jié)果缺少深度分析與有效評價，沒有實現(xiàn)全過程管理；業(yè)務部門普遍認為預算管理是財務部門的工作，預算管理責任無法落實到預算執(zhí)行部門。

2.全面預算管理精細化程度低

預算編制只有年度預算，沒有季度、月度預算；只有全院的預算、歸口管理部門的預算，沒有臨床業(yè)務科室、實際執(zhí)行部門的預算；預算編制普遍采用增量預算法，無法科學合理地分配資源。預算執(zhí)行沒有嚴格參照預算方案，存在超預算支出和無預算支出的情況，預算執(zhí)行管控不足，缺少有效的預算調(diào)整機制。預算分析的指標單一，較為關(guān)注預算執(zhí)行率，缺少對預算收入和預算支出的對比，沒有與財務數(shù)據(jù)分析、成本分析有機結(jié)合。

3.全面預算管理的配套考核體系缺失

預算編制沒有經(jīng)過科學合理的論證，無法將醫(yī)院戰(zhàn)略目標進行有效分解，沒有建立相應的預算績效考核體系。預算執(zhí)行不到位，預算項目資金相互擠占，預算項目方案隨意調(diào)整，預算執(zhí)行率低。預算分析的及時性、準確性不足，無法有效利用預算分析結(jié)果。

4.預算管理信息化建設(shè)滯后

目前，醫(yī)院的預算管理主要采用人工操作的模式。部分醫(yī)院雖然建立了全面預算管理系統(tǒng)，但是功能單一，僅能滿足預算執(zhí)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計的基本要求，無法與其他信息管理系統(tǒng)互聯(lián)互通，預算數(shù)據(jù)無法直接抓取，無法對預算數(shù)據(jù)進行多維度分析。

三、公立醫(yī)院預算精細化管理的完善措施

隨著新醫(yī)改不斷深入，為了實現(xiàn)發(fā)展目標，提升醫(yī)院的運營能力，減少醫(yī)院的系統(tǒng)風險，解決預算管理過程中存在的問題，浙江省嘉興市婦幼保健院開始探索全面預算管理，利用現(xiàn)代信息技術(shù)手段，整合醫(yī)院現(xiàn)有的信息管理系統(tǒng)，將現(xiàn)代醫(yī)院經(jīng)濟管理的理念融入管理系統(tǒng)，構(gòu)建精準、高效、共享的醫(yī)院全面預算管理系統(tǒng)。

1.構(gòu)建全面預算管理系統(tǒng)，全面推進預算管理

全面預算管理系統(tǒng)覆蓋醫(yī)院預算管理的整個流程，可以及時準確地提供預算數(shù)據(jù)，從多維度統(tǒng)計分析預算執(zhí)行情況，從而滿足預算管理全口徑、全過程、全員性、全方位的精細化管理要求。

（1）預算編制環(huán)節(jié)。預算編制開始時，通過全面預算管理系統(tǒng)將歷史信息下發(fā)至各預算歸口科室，各科室在系統(tǒng)中填報并提交審批。財務部門可以在系統(tǒng)中實時查詢預算編制進度，并匯總生成預算編制報表，提高預算編制的時效性與準確性。

（2）預算執(zhí)行環(huán)節(jié)。預算執(zhí)行控制由財務事后控制轉(zhuǎn)變?yōu)闃I(yè)務前端控制，通過將醫(yī)院的審批流程嵌入全面預算管理系統(tǒng)，在經(jīng)濟事項發(fā)生時自動地凍結(jié)或扣減相應的預算指標，各科室可以實時查詢本部門的預算執(zhí)行情況。全面預算管理系統(tǒng)中設(shè)置有預警功能，通過比較預算執(zhí)行金額與預算編制金額，實時顯示預算執(zhí)行進度，并可以進行自動提醒。

（3）預算分析環(huán)節(jié)。全面預算管理系統(tǒng)可以自動提取各科室的預算執(zhí)行數(shù)據(jù)，匯總生成全院的預算執(zhí)行數(shù)據(jù)，形成醫(yī)院所需的各類統(tǒng)計報表，使得預算分析更加及時準確，為醫(yī)院的經(jīng)濟管理提供更可靠的數(shù)據(jù)信息。

（4）預算考核環(huán)節(jié)。以預算項目及預算統(tǒng)計報表為基礎(chǔ)，在全面預算管理系統(tǒng)中設(shè)置預算考核分類及查詢等模塊。通過將預算執(zhí)行結(jié)果與預算指標進行對照分析，自動生成全院預算執(zhí)行表、部門預算執(zhí)行分析表、預算明細表等，從多個角度分析預算執(zhí)行情況，為醫(yī)院決策及預算考核提供依據(jù)。

2.強化預算管理理念，實現(xiàn)全員參與

公立醫(yī)院可以在全面預算管理系統(tǒng)中加入移動報銷模塊、經(jīng)濟合同管理模塊、科研經(jīng)費管理模塊，將醫(yī)院的所有經(jīng)濟業(yè)務納入全面預算管理系統(tǒng)，從而提升預算管理水平。

（1）移動報銷模塊。將醫(yī)院的所有經(jīng)濟業(yè)務納入移動報銷的范圍，根據(jù)醫(yī)院財務管理制度設(shè)置報銷標準和審批流程，實現(xiàn)報銷單據(jù)的自動流轉(zhuǎn)，職工可通過電腦或手機隨時隨地發(fā)起報銷申請，解決了職工填寫報銷單的時空限制，優(yōu)化了職工報銷流程。

（2）經(jīng)濟合同管理模塊。這個模塊有助于加強對經(jīng)濟合同的全周期管理，實現(xiàn)了合同會簽和合同執(zhí)行的完美結(jié)合。通過加強經(jīng)濟合同的全流程管理，在合同起草環(huán)節(jié)設(shè)置相應的預算項目和預算金額，在合同執(zhí)行環(huán)節(jié)對關(guān)鍵事項進行預警提醒，并在實際付款的時候，完成對預算指標的解凍與扣減，為醫(yī)院的財務規(guī)劃和分析決策提供支持。

（3）科研經(jīng)費管理模塊。這個模塊主要包括科研項目的立項、執(zhí)行、調(diào)整、結(jié)題管理。根據(jù)各類課題的管理要求，實現(xiàn)對課題總額控制和科目余額控制，同時按照經(jīng)費來源的不同，分為撥入經(jīng)費和配套經(jīng)費，根據(jù)不同的科目對每筆資金進行管理。科研經(jīng)費管理模塊可以實時查詢和統(tǒng)計科研經(jīng)費的使用情況，提高了科研管理科室的工作效率，有助于項目負責人更好地使用科研經(jīng)費，滿足了科研經(jīng)費管理的需要。

通過設(shè)置移動報銷模塊、經(jīng)濟合同管理模塊和科研經(jīng)費管理模塊，促進全院職工積極參與預算管理，在開展經(jīng)濟業(yè)務、簽訂經(jīng)濟合同、使用科研課題經(jīng)費時，逐漸樹立起預算意識，考慮經(jīng)濟業(yè)務是不是有預算方案，是不是符合醫(yī)院的戰(zhàn)略發(fā)展目標，注重開源與節(jié)流。這樣有助于實現(xiàn)以資源配置為核心的全面預算管理，將醫(yī)院的資源分配與業(yè)務開展掛鉤，優(yōu)化醫(yī)院的資源配置，提高總體運營效率。

3.搭建數(shù)據(jù)集成平臺，實現(xiàn)系統(tǒng)數(shù)據(jù)交互

全面預算管理系統(tǒng)與醫(yī)院的物資管理系統(tǒng)、資金支付系統(tǒng)和會計憑證管理系統(tǒng)進行數(shù)據(jù)集成，建立數(shù)據(jù)共享平臺，將業(yè)務數(shù)據(jù)和財務數(shù)據(jù)進行有效整合，實現(xiàn)業(yè)財融合、數(shù)據(jù)共享、數(shù)出同源的目標。

（1）對物資采購進行預算控制，加強物資材料管理。全面預算管理系統(tǒng)與物資管理系統(tǒng)的深度對接，加強了對物資采購的預算金額控制，實現(xiàn)了對預算項目執(zhí)行情況的實時監(jiān)控。在物資管理系統(tǒng)中發(fā)起物資采購申請時，全面預算管理系統(tǒng)下達預算指標作為采購依據(jù)，采購完成后數(shù)據(jù)傳送到預算系統(tǒng)，作為預算執(zhí)行確認的依據(jù)。整個過程實現(xiàn)自動對接，最終生成相應的統(tǒng)計報表，用來分析當月的物資采購的預算執(zhí)行情況。

（2）搭建支付平臺，全面預算管理系統(tǒng)與銀行網(wǎng)銀進行深度融合。全面預算管理系統(tǒng)將完成審批的所有經(jīng)濟業(yè)務推送到支付平臺，在支付平臺中完成相應的審批流程之后，直接向銀行發(fā)送支付指令，完成資金支付。銀行網(wǎng)銀在完成資金支付之后，向支付平臺傳回銀行電子回單；付款單和銀行回單自動推送給制單會計，實現(xiàn)會計憑證的自動生成。以支付平臺為橋梁，實現(xiàn)了醫(yī)院的經(jīng)濟業(yè)務審批、銀行網(wǎng)銀支付、會計憑證生成的全流程管理，完善了資金支付流程。這樣有助于實現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)濟業(yè)務全過程的信息化管理，真正實現(xiàn)業(yè)財融合，提高經(jīng)濟管理的效率。

四、全面預算管理系統(tǒng)的建設(shè)成效

1.預算管理由“粗放式”向“精細化”轉(zhuǎn)變

全面預算管理系統(tǒng)實現(xiàn)了對醫(yī)院的預算編制、預算執(zhí)行、預算統(tǒng)計、預算分析與預算考核的全過程管理，進一步完善了預算管理體系。通過與醫(yī)院的內(nèi)部控制、會計核算、物資管理等信息管理系統(tǒng)的整合，使全院每一位職工都參與預算管理工作，發(fā)揮全體員工的主觀能動性，提高預算管理工作效率。

2.預算管控由“事后核減”向“事前審核”轉(zhuǎn)變

將預算管控嵌入經(jīng)濟業(yè)務審批流程，同時將審核流程設(shè)置在經(jīng)濟業(yè)務的前端，從而實現(xiàn)對預算管理的事前控制。在預算執(zhí)行過程中，如果出現(xiàn)新的經(jīng)濟業(yè)務，需要根據(jù)預算管理制度進行預算追加調(diào)整，預算管理部門在全面預算管理系統(tǒng)中發(fā)起預算追加調(diào)整申請。在經(jīng)濟業(yè)務發(fā)生時，各科室通過全面預算管理系統(tǒng)發(fā)起申請，提交相關(guān)報銷單據(jù)后，管理系統(tǒng)會先凍結(jié)相應的預算額度，審批通過而且支付完成之后，再確認扣減相應的預算額度。預算系統(tǒng)審批流程在經(jīng)濟業(yè)務發(fā)生之前，就進行相應的控制，可以加大預算執(zhí)行的管控力度，提高經(jīng)濟管理效率，有效控制運營成本。

3.數(shù)據(jù)由“人工錄入”向“自動提取”轉(zhuǎn)變

全面預算管理系統(tǒng)、財務核算系統(tǒng)、業(yè)務管理系統(tǒng)之間建立數(shù)據(jù)接口，進行數(shù)據(jù)交換，實現(xiàn)信息共享。財務會計憑證的制單工作從以往的人工錄入方式，變成從預算系統(tǒng)和業(yè)務系統(tǒng)中直接提取，提升了財務核算的及時性和準確性，提高了財務人員的工作效率。以全面預算管理系統(tǒng)為依托，逐步構(gòu)建符合醫(yī)院經(jīng)濟管理需要的綜合數(shù)據(jù)平臺，利用不同的數(shù)據(jù)模型對醫(yī)院經(jīng)濟運營數(shù)據(jù)進行分析，為醫(yī)院進一步加強精細化管理提供支持。

4.財務工作由“財務會計”向“管理會計”轉(zhuǎn)變

全面預算管理系統(tǒng)中設(shè)置了預算數(shù)據(jù)分析模塊，調(diào)取和匯總業(yè)務系統(tǒng)中的相關(guān)數(shù)據(jù)，從多個維度對預算執(zhí)行數(shù)據(jù)進行分析，構(gòu)建預算數(shù)據(jù)的分析模型，重點關(guān)注預算執(zhí)行過程中的異常情況，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院運營管理中存在的問題；從預算執(zhí)行的進度、預算執(zhí)行的結(jié)果、預算執(zhí)行的差異等方面查找原因，并提出解決方案；從事后的靜態(tài)管理模式，轉(zhuǎn)變?yōu)槭虑耙?guī)劃、事中控制、事后核算的動態(tài)管理模式，為醫(yī)院的預算精細化管理提供支持。

五、提高預算精細化管理水平的措施

1.增強預算管理意識，營造良好的氛圍

全面預算管理工作不只是完成上級部門布置的一項工作，或者為了獲得更多的財政資金撥款，而是一項事關(guān)公立醫(yī)院長期可持續(xù)發(fā)展的重要工作。全面預算管理的核心是全員，需要調(diào)動醫(yī)院全體員工的積極性。

一方面，通過預算管理培訓，讓醫(yī)院的全體員工熟悉預算管理的內(nèi)涵和流程，讓大家明白預算不只是財務數(shù)據(jù)而已，而是將醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略進行量化管理。

另一方面，通過分解預算目標，把預算管理責任落實到每一個科室和每一位員工，完善績效考核體系，將員工薪酬與預算目標完成情況掛鉤，建立良性循環(huán)的預算管理機制。

2.圍繞醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，完善預算管理流程

全面預算管理要緊緊圍繞醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略，充分發(fā)揮計劃、控制、調(diào)整、考核、評價等功能作用，確保預算管理工作目標與發(fā)展目標一致。雖然預算管理主要著眼于年度的資金支付計劃，但是不能僅僅關(guān)注醫(yī)院當年的工作計劃，還要重視醫(yī)院的中長期發(fā)展戰(zhàn)略。

既要著眼當前，還要兼顧長遠。以醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略為出發(fā)點，將發(fā)展戰(zhàn)略逐步細化，建立以預算管理為核心，多種手段融合，多科室協(xié)作的運行模式和機制。在預算管理過程中實時發(fā)現(xiàn)、分析、糾正偏差，確保資源配置符合醫(yī)院的發(fā)展目標。

3.加強預算管理信息化建設(shè)，提高預算精細化管理水平

傳統(tǒng)的財務報表和財務信息由于統(tǒng)計口徑單一，已經(jīng)無法滿足醫(yī)院經(jīng)營管理對高質(zhì)量財務信息的需求。一些綜合性的財務指標和基礎(chǔ)數(shù)據(jù)往往來源于不同的信息管理系統(tǒng)，而這些信息系統(tǒng)又處于分割狀態(tài)，因而需要花費大量時間進行人工統(tǒng)計，數(shù)據(jù)的準確性和及時性都難以滿足精細化管理的要求。

預算數(shù)據(jù)作為生成財務管理信息的重要基礎(chǔ)，通過不斷完善全面預算管理系統(tǒng)，不斷細化財務和業(yè)務數(shù)據(jù)的顆粒度，建立各數(shù)據(jù)之間的關(guān)聯(lián)，最終建立以全面預算管理系統(tǒng)為核心，由成本管理、資產(chǎn)管理、資金管理、績效管理、會計核算等系統(tǒng)組成的財務信息共享平臺。通過財務信息共享平臺，確保預算數(shù)據(jù)統(tǒng)計的及時性和準確性、預算數(shù)據(jù)分析的全方位和多維度、預算考核評價的權(quán)威性和科學性，從而全面掌握醫(yī)院經(jīng)營所需的翔實數(shù)據(jù)，為醫(yī)院的經(jīng)營決策提供高質(zhì)量的財務數(shù)據(jù)支持。