持續質量改進小組對腫瘤PICC 置管患者血栓預防中的效果評價

周 珍，呂月琴（通訊作者），華 婷

（蘇州市相城人民醫院腫瘤科 江蘇 蘇州 215131）

經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）是臨床常見的置管方式，其穿刺損傷小、留置時間長且可有效保護血管，能減少穿刺次數，最大程度減少對患者皮膚組織的損傷[1]。如何提高置管成功率，保證置管安全，是臨床護理工作者需要重視的問題。我院成立該項目持續質量改進（CQI）小組，對置入PICC 的腫瘤患者實施護理干預，經過調查、討論、查閱文獻、總結找出相關影響因素，并制定針對性的干預措施。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月—12 月（CQI 小組成立前）我院收治的72 例行PICC 置管的腫瘤患者，將其納入對照組。其中：男40 例、女32 例，年齡25 ～78 歲，平均年齡（62.34±1.22）歲；腫瘤類型：肺癌20 例，胃癌15 例，大腸癌12 例，肝癌5 例，食管癌6 例，乳腺癌7 例，卵巢癌5 例，其他2 例。2019 年3 月—10 月（CQI 小組成立后）我院收治的108 例行PICC 置管的腫瘤患者納入觀察組。男62 例、女46 例，年齡26 ～77 歲，平均年齡（62.31±1.19）歲；腫瘤類型：肺癌30 例，胃癌18 例，大腸癌17 例，肝癌12 例，食管癌10 例，乳腺癌11 例，卵巢癌7 例，其他3 例。納入標準：①年齡18 ～80 歲；②腫瘤化療患者；③有置管適應證；④患者及家屬均自愿簽署知情同意書。排除標準：①合并嚴重基礎性疾病；②存在置管禁忌證；③依從性不高，全程不配合研究。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組實施PICC 置管常規護理：嚴格按照無菌操作流程置管，加強巡視，做好導管維護工作，防止滑脫；注意觀察穿刺位置的皮膚顏色及溫度，加強并發癥預防及護理；對患者加強健康教育及心理護理，使其了解PICC 置管的目的和注意事項，提高自我保護意識。

觀察組成立CQI 小組實施護理干預。（1）成立CQI小組：選取本科室臨床護理經驗豐富的護理人員7 名組成CQI 小組，護士長擔任小組組長。由1 名獲得PICC置管操作證書且穿刺經驗≥3 年的護士負責置管操作。（2）加強培訓：邀請資深PICC 置管專家對小組成員進行PICC 知識與技能的培訓，理論知識包括PICC 置管技術、操作流程、置管維護及并發癥防護知識，操作技能包括：PICC 置管方法、日常維護方法及應急處理措施。（3）質量控制：①強化健康教育：置管護士及主管護士對患者進行置管全過程（置管前、中、后）的知識宣教，包括PICC 置管相關知識、置管的目的及優劣勢、置管并發癥的危害及后果、導管血栓的原因與防護、置管后的注意事項等。置管前加強溝通，發放置管前溝通指導手冊。改進PICC 宣教手冊，增加設計，加入防血栓口訣、宣教口訣，使得宣教手冊內容通俗易懂，并于置管后發放PICC 宣教手冊；加強置管后的延續護理，指導患者置管后手臂鍛煉，指導其規范的手臂操；每2 周，護士召集患者及家屬，對其進行PPT 健康知識宣教，通過提問的方式告知其正確的穿脫衣方式、置管后不能做的活動、手臂鍛煉方法、導管并發癥防護、出院后的導管維護方式及出現問題告知醫護人員的方式等等，通過強化健康教育，提升患者及家屬PICC 置管相關知識的認知水平，提高患者健康教育依從性，提高其防護意識及自我管理能力。②血栓高風險患者護理干預：采用Khorana VTE 風險評估模型，置管前檢查患者血小板、白細胞、血紅蛋白，測算體重指數，高風險患者置管后予服阿司匹林腸溶片100 mgqd×7 d 預防性治療，加強血栓預防。③改進握球鍛煉方法：每天早中晚各鍛煉1 次，手持專業握持彈力球，每次使用最大握力握拳，握緊10 s、間歇10 s、連續握拳25 次，可使血液流速達到高峰，可增加腋靜脈血液流速。④嚴格遵守PICC 置管流程及制度：穿刺前認真評估并選取合適的導管；為了減少血管內皮損傷，選擇化療前1 d 置管；穿刺血管直徑大于導管直徑2 倍以上，防止血管過細對其造成損傷；選擇在肘上位置穿刺，避開關節處，采用改良塞丁格穿刺技術，提高一次性穿刺成功率。

1.3 觀察指標

（1）血栓發生率及導管留置時間。（2）采用本院自制腫瘤PICC 置管患者滿意度調查表，患者填下包括服務態度、健康指導、操作技能及PICC 置管知識掌握程度等4 項，每項25 分，滿分100 分，選項為非常滿意（4 分）、滿意（3 分）、一般（2 分）和不滿意（1 分），分數越高表示患者滿意度越高。（3）護理人員血栓相關知識考核成績。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計軟件進行數據處理。正態分布的計量資料采用均數±標準差（± s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用頻數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 兩組血栓發生率及置管情況比較

干預后，觀察組血栓發生率低于對照組，PICC 留置時間長于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組血栓發生率及置管情況比較

2.2 兩組滿意度評分比較

干預后，觀察組患者各項滿意度評分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組滿意度及PICC 置管知識掌握程度評分比較（± s，分）

表2 兩組滿意度及PICC 置管知識掌握程度評分比較（± s，分）

組別 例數服務態度健康指導操作技能 PICC 置管知識掌握程度觀察組 108 21.54±3.35 22.11±2.78 22.34±2.56 22.62±2.56對照組 72 17.35±3.23 17.45±3.11 17.23±3.02 17.89±2.78 t 8.33910.50312.20111.732 P 0.0000.0000.0000.000

2.3 兩組血栓相關知識考核成績比較

觀察組護理人員血栓相關知識考核成績高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組組血栓相關知識考核成績比較（± s，分）

表3 兩組組血栓相關知識考核成績比較（± s，分）

組別例數考核成績觀察組10891.23±3.23對照組7277.23±2.35 t 31.609 P 0.000

3.討論

PICC 置管從外周靜脈插入中心靜脈，該種新型的置管方式操作維護相對簡單，不限制患者日常活動范圍，對于腫瘤患者而言，其能避免長期注入化療藥物給血管及周圍組織造成的損傷，且導管留置時間長，是一種相對安全的置管方式[2]。有研究結果顯示[3]，患者健康教育依從性差，疾病自身因素及置管因素是血栓發生主要的影響因素，導致患者依從性差的因素主要為：宣教材料少、內容單一、宣教時機不對、頻次少、溝通欠缺、宣教時間短、宣教力度不夠；內容過于專業，晦澀難懂，患者接受程度及重視程度不夠疾病自身因素為腫瘤患者血液處于高凝狀態、貧血、感染、高齡及臥床等也會增加血栓發生概率。置管因素為反復穿刺損傷血管內皮，穿刺針較粗及置管位置不當等[4]。如何提高PICC 置管質量，提高患者的依從性，減少及預防血栓的發生，是臨床護理人員關注的重點。

有關最大限度保證腫瘤PICC 置管患者置管安全，減少患者并發癥發生的文獻報道較多，如成立專門的護理小組，通過質量控制，使得護理人員操作技能及專業知識得到提升，患者血栓發生率得以減少。本次研究通過成立CQI 小組，從組建小組成員及培訓方面著手，組建小組成員是為了規范護理人員行為，使其按照規范流程實施PICC 置管，選擇在肘上位置穿刺，首選貴要靜脈，避開關節處，采用改良塞丁格穿刺技術，提高一次性穿刺成功率[5]。本文結果顯示，觀察組PICC 留置時間長于對照組，觀察組護理人員血栓相關知識考核成績優于對照組（P＜0.05）。PICC 置管不僅依賴護理人員的技術，還需要患者積極配合，提高依從性，使其PICC 置管的認知水平得以提升，自我管理能力也得到提升，有助于減少血栓的發生。本文結果顯示，觀察組血栓發生率少于對照組，護理滿意度高于對照組（P＜0.05），進一步說明成立CQI 小組實施護理干預對患者進行專業管理既能節省護理資源，還能提高護理質量，保證置管安全，提升患者滿意度。

綜上所述，針對腫瘤PICC 置管患者，成立CQI 小組實施護理干預可減少血栓發生率及延長導管留置時間，不僅能提升患者滿意度，還能提高護理人員血栓相關知識考核成績，值得臨床應用。