急性腦卒中患者就診流程監控系統的應用效果評價

余 靚，蔡 斌（通訊作者），顧夢佳

（浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院質量管理辦公室 浙江 杭州 310016）

腦卒中發病率、致殘率與病死率很高，每年全球因腦卒中死亡440 萬，生存的患者中至少有一半人留有不同程度的殘疾[1]。我國腦卒中發病率較高，已成為我國居民致殘致死的一大疾病，且呈現逐年上升趨勢，據研究表明，年增長率高達8.7%[2]。縮短診療時間是改善卒中患者預后，提高搶救成功率的關鍵[3]，美國心臟協會/美國卒中協會（AHA/ASA）的急性缺血性卒中早期管理指南要求患者到院至rt-PA 溶栓治療時間（door-toneedle time, DNT）應控制在60 min 以內[4]。一個高效有序的急診溶栓流程有助于減少院內延誤。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017 年—2020 年浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院的急性腦卒中1 278 例患者病案資料，作為系統開發的基線數據和系統應用后的結果數據。

1.2 方法

以醫院質量管理辦公室為牽頭，聯合急診科、神經內科、介入科、麻醉科等相關臨床科室和醫技科室、護理單元及職能科室醫務科、藥學部、信息中心等，組成實施小組。

梳理診療流程中的目標監測項目和關鍵時間節點等過程數據指標，及關聯的系統和病歷文書，形成數據抓取、電子化記錄表單、系統自動提醒、自動發送和平臺展示等軟件建設需求。開發監控系統軟件，實時抓取院內超急性期腦卒中患者就診各重要流程節點數據，每月收集節點相關數據；分析流程中可優化路徑縮短時間的節點，不斷優化流程、完善表單。

建立配套軟件使用和流程改造的醫護患培訓宣教體系。

1.3 統計學方法

統計方法采用SPSS 22.0 統計軟件進行分析，計數資料以n（%）表示，經χ2檢驗；計量資料以均數±標準差（± s）表示，采用方差分析，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 系統設置路徑流程監控項目、時間節點和關聯病歷文書

設置系統自動流程選擇和臨床知識庫輔助決策提醒6 項，包含：是否選擇超急性卒中流程，急診Ⅰ類患者優先出化驗、CT 報告提示，自動生成NIHSS 評分，血管再通方式選擇等。設置系統自動觸發通知流程5 項，包含：急診短信通知神內會診，急診短信通知檢驗、CT 技師及醫生，介入手術室護士通知急診轉運患者，通知麻醉會診等。確定關鍵監測時間點并關聯電子記錄表單和病歷文書，見表1。

表1 監測項目及時間節點及關聯的病歷文書列表

表1（續）

2.2 2017 年—2020 年DNT 時間比較

2.2.1 2017 年—2020 年DNT 時間情況 2017 年—2020 年DNT 時間均值，見表2。

表2 DNT 時間統計值表（± s）

表2 DNT 時間統計值表（± s）

年份例數平均值20177456.70±21.08 201821041.25±12.26 201946247.41±18.67 202053247.38±13.75合計1 27846.92±16.29

2.2.2 2017 年與2018 年—2020 年DNT 時間的均值方差分析 方差分析比較2017 年與2018 年—2020 年DNT 時間的均值，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 2017 年—2020 年DNT 時間均值方差分析表

2.2.3 2017 年—2020 年DNT 時間≤60 min 的比率比較χ2檢驗比較2017 年—2020 年DNT 時間≤60 min的比率，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 2017 年—2020 年DNT 時間≤60 min 的比例交叉表及χ2 檢驗結果

3.討論

目前國內對于這一流程的監控大部分局限于回顧性的分析，通過對病歷、報告時間的回顧來判斷這一臨床路徑的實施情況，但這樣的回顧性分析存在著一定的缺陷。一方面，病歷的書寫存在著一定的滯后性及主觀性，因此這樣的流程監控缺乏準確性；另一方面，由于是回顧性分析，因此缺乏對當事人（卒中患者）的即時監控，也就不能有效、及時的予以干預。傳統單一的腦卒中臨床路徑，在具體實施的過程中因缺乏即時化的時間監控，很難判斷是在哪個環節浪費了時間，也正因如此，很難對問題環節作出改進。

本研究通過組建多學科改進小組，結合臨床實踐，利用現代信息技術，研發的超急性腦卒中患者就診流程監控系統，通過配套培訓宣教體系的創建將其應用于臨床，系統上線后，醫護人員可對超急性期腦卒中患者進行有效管理和監控，根據系統提示尋找各節點存在的缺陷，并及時采取合理、有效的措施，將DNT 時間目標值控制在60 min之內，同時，分析流程缺陷數據，持續質量改進，優化標準化超急性期腦卒中患者就診流程。目前穩定運行三年，實施效果良好，系統應用前后DNT 時間明顯縮短，更為有效的回顧和監測腦卒中醫療質量指標值，向超急性腦卒中患者及早診斷治療提供—套現實、可行的優化流程，為患者提供更快捷、安全、可靠的醫療衛生服務。

2021 年2 月國家衛生健康委辦公廳印發《2021 年國家醫療質量安全改進目標》的通知[5]，其中目標二為提高急性腦梗死再灌注治療率，要求醫療機構制訂符合本機構實際的急性腦梗死患者急救方案及標準化操作流程，建立急性腦梗死患者再灌注治療率的監測及評價機制。本研究建立的腦卒中患者就診流程監控系統勢必會成為趨勢，可在全國各醫療機構推廣運用。

綜上所述，目前流程中的少數節點時間無法直接從系統中直接產生，仍需人工填寫，可能導致結果偏倚。隨著信息技術的日新月異，5G、物聯網、可穿戴設備、人工智能、大數據等新技術被應用于醫學各領域[6]，并日漸成熟。該系統平臺需利用最新的信息技術不斷優化功能，迭代升級。