去骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷的效果及預后影響因素分析

詹世欽，趙萬里，溫，瑞

（深圳市寶安區松崗人民醫院神經外科 廣東 深圳 518105）

顱腦損傷是臨床十分常見的一類外傷，能劃分成頭皮、腦部以及顱骨損傷三種，且三者可一同存在。顱腦損傷多為交通事故、跌倒、高處墜落、工傷以及火器傷等引發，主要表現為頭痛、嘔吐、昏迷和瞳孔散大等，病情變化較快，會對患者生命健康產生嚴重威脅[1]。目前治療重型顱腦創傷的主要方式為去骨瓣減壓術，但其療效仍存在爭議[2]。主要由于患者病情復雜、進展快，導致在術中偶爾會存在艱難選擇。并且即使是幸存患者，后期仍然可能面臨顱骨修補術的風險，增加患者的不適與經濟負擔。因此在首次手術時決定是否去骨瓣是關鍵。本文通過選取2019 年1 月—2020 年6 月深圳市寶安區松崗人民醫院收治的入住重癥監護病房的重型顱腦損傷共60 例患者資料，分析其臨床治療效果，并進一步探討影響患者預后的因素，供臨床提供借鑒，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月—2020 年6 月深圳市寶安區松崗人民醫院NICU 收治的重型顱腦損傷共60 例患者的臨床資料，納入標準：①均存在明確的顱腦外傷史，經影像學確證為顱腦損傷；②昏迷患者，無法自行進食超過6 d；③格拉斯哥昏迷評分（GCS）為3 ～8 分，維持時間≥12 h；④入院后24 h 之內未死亡；⑤均取得患者和其家屬知情同意；⑥符合隨訪要求。排除標準：①合并肝腎心等重要臟器有嚴重病者；②過敏體質者；③既往存在嚴重胃腸道疾病或手術史的患者；④存在顱內腫瘤者；⑤臨床資料不全者。

1.2 方法

去骨瓣減壓術。60 例患者行標準外傷大骨瓣開顱，均表現為一側額、顳、頂葉損傷，15 例因雙額葉損傷采用額部冠狀切口開顱術；5 例患者則根據損傷部位，取相應手術入路。所有患者均在開顱前先行ICP 監護，獲取初始ICP 值，所有患者術中均發現腦膨出高于顱骨內板，由術者規范完成去骨瓣減壓術治療。

1.3 分組

治療后6 個月，根據格拉斯哥預后評級（GOS）進行分組[3]。將GOS 評分在Ⅳ～Ⅴ級納入預后滿意組（n = 42），將GOS 評級在Ⅰ～Ⅲ級納入預后不良組（n = 18）。

1.4 統計學方法

采用SPSS 18.0 統計軟件進行數據處理。正態分布的計量資料采用均數±標準差（± s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用頻數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 治療效果

60 例患者均順利完成手術并取得成功。手術時間82 ～135 min，平均（108.71±12.36）min。但19 例患者術后出現并發癥。其中，腦梗死和腦出血9 例，腦積水4例，顱內感染3例，硬膜下積液2例，腦血腫擴大1例；術后顱內壓正常有39 例，12 例輕度升高，5 例中重度升高，4 例超重度升高。

2.2 兩組重型顱腦損傷患者影響預后的單因素分析比較

兩組在術前GCS 評分、損傷類型、入院時瞳孔狀態、環池狀態、合并其他重要器官損傷、家屬治療態度等方面，差異有統計學意義（P＜0.05）；而兩組在性別、年齡、CT 檢查marshall 分型與基礎疾病等方面，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 重型顱腦創傷術后不同預后患者的一般資料比較

2.3 影響去骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷預后的多因素分析

多元回歸分析發現，術前GCS 評分、損傷類型-硬膜下血腫、入院時瞳孔狀態散大、環池狀態消失、合并其他重要器官損傷均是影響去骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷預后的因素（P＜0.05），見表2。

表2 影響去骨瓣減壓術治療預后的因素分析

3.討論

重型顱腦損傷主要是指在嚴重物理撞擊或摔打、擊打，或重物撞擊導致的顱腦結構呈挫裂傷、撕裂，甚至出現血管破裂、穿通等嚴重顱腦損傷。受傷急性期可迅速產生嚴重意識障礙，昏迷≥6 h 或再次昏迷，伴肢體癱瘓、胃腸道功能減弱等，甚至出現短期生命體征不穩。同時在發病時會因不同程度的顱內高壓和腦內血腫而引發急性腦腫脹，進而增加患者的病死風險，故而急需采取手術治療的方式清除顱內血腫、釋放顱內壓，控制患者病情的發展[4]。

目前對于重型顱腦損傷患者接受去骨瓣減壓術的手術指征已得到專家統一認可，同時也獲得了降低病死率、近期療效佳等優勢，在臨床應用已久。但手術本身具有一定應激反應，對患者受損的神經功能并無顯著改善，因此該術也是當前臨床備受爭議的一類腦部手術。本文中，60 例患者均順利完成手術并取得成功，但術后19 例患者出現并發癥，21 例出現顱內壓升高。術后6 個月的隨訪發現，70%預后良好，說明去骨瓣減壓術僅是治療重型顱腦損傷的一個重要手段，但不能保證患者的神經功能恢復，仍需配合其他多方面綜合治療來改善預后。進一步調查影響患者預后的原因發現：術前GCS 評分3 ～6 分、損傷類型-硬膜下血腫、入院時瞳孔狀態散大、環池狀態消失、合并其他重要器官損傷均是影響去骨瓣減壓術治療重型顱腦創傷預后的因素。由此可見，GCS 是評價患者的病情嚴重程度的重要方法，而瞳孔散大則提示患者有腦疝風險。因此，臨床對于此類患者需予以重視，合理選擇治療方式。早在2016 年，即有研究針對難治性顱內高壓患者開展對照研究發現，去骨瓣減壓術能夠降低重型顱腦損傷的病死率；同時也有文獻報道，去骨瓣減壓術可能會預后不良的發生率[5]。因此，對于重型顱腦創傷患者決定是否采用去骨瓣減壓術治療時，還需將影響預后恢復的相關因素考慮進去。

綜上所述，行去骨瓣減壓術治療的重型顱腦創傷患者通常表現為瞳孔散大、GCS 在6 分及以下、環池多消失、合并重要器官損傷，損傷分型以硬膜下血腫或腦挫裂傷多見，而以上表現及家屬治療態度保守均為影響患者預后的主要因素。