手術治療對無神經損傷癥狀胸腰椎A3/A4 型骨折的療效分析

陳方興，譚成雙，陳浩波，方迎棟

（臺山市人民醫院骨一科 廣東 江門 529200）

胸腰段（T10 ～L2 椎體）爆裂性骨折多見于年輕患者，約占所有創傷性脊柱損傷的67%～80%[1]。通常伴有脊柱不穩和急性或遲發性神經功能缺損，是一種嚴重而常見的損傷[2]。對于有神經損傷癥狀的患者，應立即通過手術解除神經壓迫，復位并穩定骨折，以便早期活動，并防止包括后凸畸形在內的長期并發癥。然而，對于不伴有神經損傷的患者，醫師們通常不能在治療方式上達成一致[3-4]。反對保守治療的醫師建議通過手術來復位穩定，并預防可能遲發的神經功能損害。反對手術治療的醫師則建議費用較低并且不存在手術并發癥的保守治療。考慮到這些情況下患者是神經系統的完好無損，或僅伴有最小程度的脊柱后凸和中度疼痛，如何建立綜合的治療體系來實現最小的有創治療可能，且最大程度的緩解疼痛和提高患者生活質量，這是一個叩待解決的問題。因此，本研究以胸腰椎A3/A4 型骨折且不伴有神經損傷癥狀的患者，旨在探索手術治療和保守治療兩種策略對緩解患者疼痛，提高生活質量的受益情況，以及保守治療失敗的患者接受延期手術治療與手術治療組患者的療效差異，為建立綜合治療體系提供理論和實踐依據。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年4 月—2021 年3 月我院住院治療的胸腰椎爆裂骨折A3/A4 型30 例患者。根據患者病情和意愿采用不同治療方式，其中手術治療組15 例，保守治療組15 例。手術組男性10 例，女性5 例，平均年齡（47.3±7.7）歲，受傷原因中車禍9 例（60%），砸傷1 例（7%），墜落5 例（33%）；保守治療組男性5 例，女性10 例，平均年齡（46.5±13.0）歲，受傷原因中車禍5 例（33%），砸傷2 例（14%），墜落8 例（53%）。兩組術前一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。納入標準：①年齡20 ～60 歲；②由于創傷引起胸腰椎爆裂骨折；③所有患者均通過X 線、CT 檢查明確診斷；④OA 分型為A3/A4 型。排除標準：①骨質疏松性胸腰椎骨折；②骨腫瘤；③陳舊性胸腰椎骨折；④開放性損傷。

1.2 方法

保守治療：對患者進行復位、腰背肌鍛煉及藥物治療。采用加墊復位法，在患者脊柱外觀形變最明顯處進行加墊，加墊高度從5 cm 開始，1～2周內增加到15 ～20 cm。絕對臥床9 周，然后佩戴朱厄特型胸腰骶椎矯形器外固定治療下地行走。

手術治療：經多裂肌入路，傷椎置釘，具體方法如下。（1）全身麻醉滿意后、俯臥位，C 型臂X 射線透視確定骨折椎體，常規消毒鋪巾。（2）以傷椎為中心，取后正中切開約6 ～8 cm，切開皮膚、皮下組織、于多裂肌間隙進入，采用人字嵴頂點作為進針點，置入定位針。C 型臂X 線機透視下確認位置良好后，利用探針明確孔道周圍是否為骨質，待確認無誤后攻絲處理；（3）置入適合長度的椎弓根螺釘。根據骨折固定節段的正常生理曲度，對連接棒進行預彎，放置連接棒。通過撐開復位，使骨折椎恢復高度，糾正脊柱后凸畸形。術后根據椎管內脊髓受壓情況，行全椎板切除、保留部分椎板或者保留椎板。（4）C 型臂X 線機透視下確認脊椎生理曲度、傷椎椎體高度滿意后沖洗術腔，常規放置引流管、逐層關閉手術切口。

患者術后均采取平臥或側臥位，術后第24 ～48 h 拔除尿管、術后24 ～72 h 拔除傷口引流管；術后2 周拆線，術后48 h 在支具的保護下，逐漸下床活動進行康復鍛煉；7 ～10 周逐步去除支具。按時隨診，定期復查X 線片。

1.3 觀察指標

通過門診及電話方式完成隨訪。隨訪時間為術后1 個月、1 年，分別在治療前、治療后1 個月及末次隨訪時，對患者進行腰背痛視覺模擬評分法（visual analogue scale,VAS）評分和Oswestry 功能障礙指數問卷表（oswestry disability index, ODI）評分；測量傷椎前后緣高度計算壓縮比例、矢狀面Cobbs 角、傷椎后凸角，恢復工作時間。

1.4 統計學方法

采用SPSS 16.0 統計軟件進行數據處理。正態分布的計量資料采用均數±標準差（± s）表示，采用獨立樣本t檢驗；計數資料用頻數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 兩組影像學檢查結果比較

手術組和保守組患者治療前，椎體壓縮比例、傷椎后凸角、脊柱Cobb’s 角比較，無顯著差異（P＞0.05）。治療后1 個月、1 年，兩組椎體壓縮比例、傷椎后凸角、脊柱Cobb’s 角比治療前均降低，差異有統計學意義（P＜0.05）；但Cobb’s 角兩組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）；僅椎體壓縮比例、傷椎后凸角兩組間比較有顯著差異（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者影像學檢查結果比較（± s）

表1 兩組患者影像學檢查結果比較（± s）

Cobb’s 角/°手術組 15治療前17.7±5.815.0±3.712.3±3.8 1 個月隨訪 5.8±1.9a6.5±1.4a4.7±1.4a 1 年隨訪6.5±1.9ab6.7±1.5ab4.5±1.4ab保守組 15治療前17.3±5.915.1±3.812.1±3.6 1 個月隨訪 10.2±2.3a8.0±1.6a4.7±1.6a 1 年隨訪10.2±1.9a7.9±2.0a4.4±1.3a t 治療前0.1870.0730.148 P 治療前0.8530.9420.883 t1 個月隨訪5.7122.7330.000 P1 個月隨訪0.0000.0111.000 t1 年隨訪5.3336.4940.203 P1 年隨訪0.0000.0000.841指標 例數壓縮比例/%傷椎后凸角/°

2.2 兩組VAS 和ODI 評分比較

治療前，兩組VAS 評分和ODI 評分均無顯著性差異（P＞0.05）；治療1 個月、1 年后，兩組患者VAS 和ODI 評分均降低，組內治療前后比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。僅1 個月隨訪時，手術組ODI 評分低于保守治療組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組VAS 和ODI 評分比較（± s，分）

表2 兩組VAS 和ODI 評分比較（± s，分）

VAS 評分治療前隨訪1 個月隨訪1 年手術組 156.3±0.92.1±1.1a2.3±0.9ab保守組 156.5±1.01.6±1.0a2.1±1.0a t 0.5761.3030.576 P 0.5690.2030.569組別 例數ODI 評分治療前隨訪1 個月隨訪1 年手術組 1555.3±10.87.7±3.5a7.6±3.2ab保守組 1555.3±11.710.8±3.7a10.4±5.9a t 0.0002.3571.616 P 1.0000.0260.117組別 例數

3.討論

胸腰椎爆裂骨折是胸腰段骨折常見的一種，約占所有胸腰椎骨折的20%。其受傷原因主要包括交通事故、高處墜落、高強度運動等，本次研究中，交通事故46.7%，高空墜落傷13例（43.3%），與前以往統計結果相符合[5-6]。胸腰椎損傷的AO 分型中，A0 ～A2 型骨折一般采用保守治療，B、C 型等嚴重骨折以及伴神經功能損傷的患者應首選手術治療。通過直接或間接的椎管減壓來避免神經受壓損傷，并實現椎體高度和脊柱穩定性的良好重建。但是對于A3、A4 型同時不伴有神經癥狀的骨折，選擇保守治療還是手術，目前仍存在很多爭議，未達成共識[7]。

對于A3、A4 型無神經功能損害的骨折患者而言，支持手術治療的學者認為，通過手術治療患者早期下地，行功能鍛煉，避免長期臥床并發癥；同時手術治療可以維持脊柱穩定性，術后脊柱后凸角更小、椎管狹窄率更低。而保守治療的一大風險是不能完全排除后發性后凸帶來的神經損傷。本次研究中保守治療組未出現繼發性后凸所導致的神經損傷患者，可能與樣量本較少有關。支持保守治療的學者認為，2 種治療方式在減輕疼痛、功能恢復沒有明顯優于保守治療。且保守方式可避免手術，避免手術并發癥，同時降低醫療費用。

對于外科醫生來說，將爆裂骨折與其他固有的不穩定損傷（如骨折脫位、韌帶偶然骨折和屈曲牽張損傷）區分開來是很重要的，因為后者需要手術穩定才能獲得良好的結果。近幾年的臨床研究表明，大多數爆裂性骨折通過保守治療是非常成功的，其最終結果即使不優于手術治療，也與手術治療相當。本文結果顯示，兩組在1 月、1 年后隨訪的椎體壓縮比例、傷椎后凸角有統計學差異（P＜0.05）；而VAS、ODI 評分除1 個月隨訪時ODI 評分兩組有差異外，其他項目均無顯著差異（P＞0.05）。

綜上所述，對于胸腰椎A3/A4 型骨折且不伴有神經損傷癥狀的患者保守治療和手術治療效果相當，可根據實際情況選擇。但手術治療在椎體壓縮比例、傷椎后凸角指標優于保守治療。由于本次觀察例數較少，還需繼續觀察。