臨床路徑診治老年重癥社區獲得性肺炎的效果分析

吳京鳳，賈 靜，楊伏肖，劉 洋，陳 珮，王新芳（通訊作者）

（北京市石景山醫院老年科 北京 100043）

隨著我國社會的不斷進展，人口老齡化速度也在加快，老年社區獲得性肺炎（community-acquired pnemonia,CAP）的發病率呈現不斷上升趨勢，并具有更多的并發癥。老年重癥社區獲得性肺炎患者患病原因通常是不明確的，發病機制比較復雜，且發病期間常伴有不同程度的潛在疾病，由于臨床表現非典型，容易被忽視，一旦被忽視之后就會導致患者出現誤診情況[1]。老年重癥CAP 應早期發現和治療，這樣可以增加老年重癥肺炎的治愈機會，現在越來越多的臨床醫生更加重視老年重癥CAP 肺炎的預防和治療。國家衛健委也相繼出臺了CAP 的臨床路徑，以期對肺炎進行規范的診治。本研究旨在通過對常規診治與標準化CAP 臨床路徑診治的療效以及生活質量評分進行比較，給臨床診療工作提供依據。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2019 年1 月—12 月確診并治療的老年重癥社區獲得性肺炎患者共60 例進行回顧性分析。按照入院時間的不同將患者分為干預組與對照組，每組各30 例。對照組為2019 年1 月—6 月常規診治的患者，干預組為2019 年7 月—12 月CAP 臨床路徑診治的患者。入選病例均符合《中國成人社區獲得性肺炎指南（2016 年）》[2]診斷標準。重癥肺炎診斷標準：符合1 項主要標準或3 項次要標準的。主要標準：（1）需要氣管插管進行有創機械通氣治療；（2）膿毒癥休克經積極液體復蘇后仍需要血管活性藥物治療。次要標準：（1）呼吸頻率≥30 次/min；（2）氧合指數（PaO2/FiO2）＜250；（3）多肺葉浸潤；（4）意識障礙和/（或）定向障礙；（5）氮質血癥（BUN）≥7.14 mmol/L；（6）收縮壓＜90 mmHg 需要積極液體復蘇。干預組男16 例，女14 例，年齡61 ～79 歲，平均年齡（72.26±2.17）歲；對照組男15 例，女15 例，年齡60 ～84 歲，平均年齡（72.16±2.11）歲。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組患者進行常規治療。根據患者病情進行抗感染、祛痰、支持、對癥治療。

干預組患者在常規治療基礎上，依據國家衛健委發布的CAP 臨床路徑要求[3]，對患者提供CAP 臨床路徑診治措施。具體方法為：（1）根據路徑要求為患者選擇合理抗菌藥物。結合患者實際病情，制定抗菌藥物合理的治療方案。同時加強對患者的臨床管理包括霧化排痰，翻身拍背等，促進痰液排出；按路徑要求時間復查相關檢查；（2）有效維持老年重癥肺炎患者的身體環境處于穩定狀態內，根據老年患者的實際需求，進行相應的生命支持，包括循環支持、呼吸支持；以及維持水電解質平衡、保護胃黏膜預防消化道出血、抗凝治療等；（3）加強對患者的免疫治療和營養支持，根據患者病情和臨床癥狀選擇合適的治療劑量以及營養支持治療的方法；按時進行治療后評估；積極進行病原學檢測。一旦獲得病原學結果，積極進行必要的抗生素調整。（4）治療時間為7 ～14 d。

1.3 觀察指標

（1）療效判定標準。顯效：治療后，患者臨床表現、血清C 反應蛋白、血常規、病原微生物檢查、影像學檢查等檢查5 項均恢復到正常水平；有效：經過治療，患者的病情明顯好轉，但上述5 項指標中有1 項未完全達到正常水平；無效：治療后病情并無好轉，或進一步加重或死亡。總有效率=（顯效+有效）例數/總例數×100%。（2）采用生活質量評定表（EQ-5D）評定患者生活質量，包括活動能力、自理能力、日常活動、疼痛/不舒適、焦慮/抑郁和面部表情等內容，分值為1 ～3 分，分值越高證明患者生活質量越好。

1.4 統計學方法

采用SPSS 24.0 統計軟件進行數據處理。正態分布的計量資料采用均數±標準差（± s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用頻數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 兩組有效率比較

診治后，干預組總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組診治效果比較[n（%）]

2.2 兩組生活質量比較

診治后，干預組生活質量評分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組生活質量比較（± s，分）

表2 兩組生活質量比較（± s，分）

組別 例數活動能力自理能力日常活動干預組 302.54±1.032.73±1.742.67±1.35對照組 300.54±0.371.53±0.110.52±0.53 t 10.0103.7748.113 P 0.0000.0010.000組別 例數 疼痛/不舒適焦慮/抑郁面部表情干預組 302.99±1.322.97±1.162.99±1.21對照組 301.21±0.761.03±0.211.24±0.57 t 3.52412.3416.531 P 0.0010.0000.000

3.討論

老年CAP 由于臨床癥狀不典型，病因復雜，病情進展迅速，因此容易出現漏診誤診的情況。同時老年肺炎容易合并多臟器功能損傷，易出現重癥肺炎[4]。因此，臨床醫生必須對老年肺炎患者的特征有清楚的了解，尤其是當患者出現無法解釋的疲勞、食欲不振和精神不振情況下，應及時進行血常規以及生化檢查，肺部X 線或肺部CT 檢查，以盡早進行診斷和病情評估，為下一步分級管理做好準備。在CAP 的診療過程中，規范化的診治越來越引起臨床醫生以及醫療行政管理部門的重視。2016 年，國家衛健委頒發了“關于實施有關病種臨床路徑的通知”，通過對重癥CAP 的診斷、起始治療時間、抗生素使用的種類以及劑量、治療的時間進行規范，減少臨床醫生處理的隨意性，調高治療效率、改善患者的生活質量；減少醫療費用，縮短住院時間[5]。

老年重癥肺炎的治療首先要優化抗菌治療，提高初始治療成功率。本文結果顯示，干預組診治總有效率高于對照組（P＜0.05）。依據臨床路徑的規范，初始治療越早，有針對性選擇合適的抗菌藥物其治愈率越高；抗菌藥物選擇要根據患者所在病房、醫院以及當地的流行病學資料、患者的合并癥等，選擇廣譜、安全、強效的抗生素；反復多次對痰液標本進行病原微生物檢查，確定病原菌的種類，以便采取有針對性的目標抗感染治療[6]。其次，要重視氣道的管理。加強翻身、拍背，促進氣道痰液的排出。氣道管理直接影響到抗感染治療的成敗[7]；第三，本研究顯示，干預組診治后生活質量評分高于對照組（P＜0.05）。老年重癥CAP 的治療過程中，規范化的抗菌藥物的治療至關重要，同時營養支持和免疫治療也起到了非常重要的作用[8]。綜合治療的方案，可盡快改善患者癥狀，縮短住院時間，改善患者的日常生活能力、減少疼痛以及不適感，同時可以減少焦慮抑郁狀態的發生。整體改善患者的生存質量。

綜上所述，老年CAP 患者早期的癥狀并不明顯，受老年人依從性、合并癥以及家庭經濟因素的影響，容易進展成為重癥CAP。對于重癥肺炎，應早期精準診斷，及時進行治療。陳冬芍等[9]研究發現，依據臨床路徑規范治療CAP，可以縮短平均住院日，減少次均費用。因此，臨床醫生可參照臨床路徑的要求，同時還需結合老年患者基礎病、營養狀態、依從性以及家庭經濟狀況等多方面因素，對老年重癥CAP 患者進行綜合治療，以提高治療效果并減少病死率。本次主要通過對以往老年重癥CAP 診治的經驗進行總結分析，結合臨床診療路徑以及相關指南，為臨床準確評價和及時診斷老年重癥肺炎提供參考價值，為老年重癥肺炎患者在臨床治療的效果提供一定依據，促使患者能夠得到及時且有效的治療，為保障患者生命健康提供一定幫助，因此，對于老年重癥肺炎患者的治療應該以早期診斷，規范治療，同時做好有效預防。