腔內射頻消融聯合聚桂醇硬化劑治療下肢靜脈曲張的臨床效果觀察

劉 磊，王燮辰，李 軍，汪 靜，王旭垠，張洪宇，馬 軍（通訊作者）

（寧夏回族自治區人民醫院介入血管外科 寧夏 銀川 750002）

慢性靜脈疾病（CVD）是常見的血管疾病，其中以下肢淺靜脈曲張癥最為多見，發病率隨著年齡的增長而增加，平均發病年齡為53.4歲，女性發病率（67.5%）高于男性[1]。在中國，下肢靜脈疾病的患病率為8.89%，即有近1 億的患者，每年新發病率為0.5%～3.0%，其中靜脈性潰瘍占1.5%[2]。我區尤其南部地區，患者長期生活于多山地區且長期從事重體力勞動，下肢靜脈曲張發病率要高于我區北部平原地區，目前在我區外科手術是下肢淺靜脈曲張的首選治療方法，隨著各種微創手術治療下肢淺靜脈曲張手術方式的引進，如腔內熱消融治療、泡沫硬化劑治療、局麻下點狀剝脫淺靜脈等[3]，但在實際臨床運用中每一種治療方式都存在其優缺點。現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年6 月—2020 年8 月我院介入血管外科收治的下肢淺靜脈曲張患者80 例，按照治療方法不同分為兩組。其中40 例患者采用射頻消融聯合泡沫硬化劑閉合加點狀剝脫術治療的患者為觀察組；40 例采用傳統大隱靜脈高位結扎抽剝術加剝脫術治療的患者為對照組。兩組患者性別、年齡CEAP 分級等一般資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。納入標準：①心、肺、腎等器官功能良好；②超聲檢查證實深靜脈回流通暢，下肢深靜脈內無血栓形成；③下腔靜脈及雙側髂靜脈回流通暢，無受壓及血栓形成；④臨床-病因-解剖-病理生理（CEAP）分級為C2-C4 期；⑤由彩超明確下肢淺靜脈曲張由大隱靜脈血液回流障礙所致。排除標準：①局部或全身感染者；②合并小隱靜脈曲張或下肢動脈缺血性病變者。

表1 兩組患者性別、年齡、CEAP 分級比較

表1（續）

1.2 方法

1.2.1 觀察組 患者采用頭高腳低位，行穿刺點局部麻醉，在超聲引導下于膝關節上方或膝關節下方、小腿中上方穿刺大隱靜脈主干，置7F 血管鞘，置入ClosureFast 靜脈腔內射頻消融導管（美敦力公司）至隱股結合部下方2 ～2.5 cm，改頭低腳高位以促進大隱靜脈內血液排空，在超聲引導下在大隱靜脈射頻消融段周圍隱筋膜間隙內注射腫脹麻醉液（500 mL 0.9%氯化鈉注射液+10 mL 0.75%羅哌卡因+10 mL 2%利多卡因+0.4 mL 0.1%腎上腺素）腫脹麻醉注射完成后，再次使用超聲明確導管前端位置，設定射頻消融周期參數（射頻消融溫度120 ℃，每周期20 s），下逐步閉合大隱靜脈主干，再運用Tessari 法，即硬化劑（1%聚桂醇（國藥準字H20080445）抽取2 mL 藥液加8 mL 空氣經三通充分混合制成10 mL 泡沫硬化劑，現用現配，在超聲引導下多點穿刺注射泡沫硬化劑于膝關節以下大隱靜脈主干及擴張屬支，注射后抬高患肢2 min，同時用手被動擠壓患肢腓腸肌群，詢問患者是否有胸悶、氣短、胸痛等不良反應，對于直徑較大的曲張靜脈及靜脈團，予局部麻醉后小切口點狀剝脫，術后立即予以穿著醫用彈力襪（壓力20 ～30 mmHg，長筒）加壓包扎，并下地活動30 min，3 d 后復查下肢靜脈超聲，同時要求穿著醫用彈力襪3 個月（白天活動時穿著，晚間休息時脫掉），常規給予利伐沙班10 mg 口服1 次/d，口服5 d 抗凝。

1.2.2 對照組 患者采用腰硬聯合麻醉，腹股溝卵圓窩處取皮紋切口后找到大隱靜脈根部，切斷結扎主干及遠端屬支，不處理近端屬支，使用金屬抽剝器，采用內翻式剝脫，抽剝大隱靜脈主干，之后在下肢曲張靜脈作多個小切口，行點狀剝脫，縫合切口，彈力繃帶加壓包扎，次日開始應用低分子肝素5 000 U Q12 皮下注射抗凝治療至出院。

1.3 觀察指標

觀察并比較兩組患者的手術時間、術中出血量（出血量=血紗布重量-干紗布重量）、總體住院時間及術后并發癥發生情況（包括皮下血腫、血栓性靜脈炎、感覺異常等）、術后復發情況（術后6 個月復查下肢靜脈超聲）。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計軟件進行數據處理。正態分布的計量資料采用均數±標準差（± s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用頻數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2.結果

觀察組患者術中手術時間、出血量、切口數量、住院時間、術后并發癥發生例數少于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），兩組患者術后隨訪半年，均無復發，見表2。

表2 兩組手術時間、出血量、切口數量、住院時間、術后并發癥發生情況比較

3.討論

下肢靜脈曲張是我們臨床工作中的常見病，多發病，其中以大隱靜脈曲張最為多見，其發病原因較多，主要以長期站立及重體力勞動有直接關聯；下肢靜脈曲張發病初期，患者往往并未予重視，直至病情進展后，出現下肢水腫，色素沉著，甚至下肢皮膚出現潰瘍后才到醫院就診，在寧夏地區這種情況尤為顯著，隨著近些年科技水平的快速發展，新的治療手段及手術方式大量涌現，如腔內射頻消融閉合術、腔內激光閉合術、腔內微波消融閉合術，泡沫硬化劑閉合術、內翻剝脫術等[4]，但是在寧夏地區患者接受的手術治療仍然以傳統的大隱靜脈高位結扎加剝脫手術為主，雖然傳統手術治療可以有效減輕癥狀，改善生活質量，術后復發率較低。然而，該手術有時可能出現較為嚴重并發癥，包括出血，腹股溝感染，血栓性靜脈炎和隱神經損傷。同時傳統手術常規需要采用腰硬聯合麻醉或全身麻醉，并因此可能會增加一定的住院費用，且術后患者恢復時間長，創傷大，疼痛較明顯，造成患者的接受程度較低，產生對手術治療的懼怕心理，雖然目前傳統手術治療方式較前多有改良，但在術后的美觀方面及恢復時間上仍然和現有的一些新的治療方案存在差距。

泡沫硬化劑治療系化學消融治療下肢靜脈曲張的方法之一，在下肢靜脈曲張的諸多微創治療中，泡沫硬化劑治療其具有安全、簡單、經濟、可重復的特點，但也存在術后出現淺靜脈炎，局部硬結，全身過敏等一些不良事件，甚至也有文獻報道出現肺栓塞、下肢深靜脈血栓及誤注射進入動脈等嚴重不良事件[5]。雖然目前在臨床實踐工作中采取超聲引導下注射硬化劑，但仍然會出現部分諸如淺靜脈炎及局部硬結的不良事件。而在過去的十多年中，熱消融被作為一個全新的治療靜脈曲張的方法，尤其是腔內射頻消融（RFA）在國內得到進一步普及。

目前在我院治療下肢靜脈曲張過程中，術前由術者進一步完善相關下肢淺靜脈彩超檢查，依據患者的實際病情，征求患者的治療意愿，同時考慮患者的經濟承受能力，制訂適合患者的個性化手術方案，目的在于患者能夠得到確切治療的情況下，能夠盡可能的避免手術瘢痕，縮短術后恢復時間，使患者具有最佳的就醫體驗。故現將目前我科具有的治療下肢靜脈曲張的相關技術聯合，相互取長補短，并通過此項研究顯示，射頻消融聯合聚桂醇泡沫硬化劑治療下肢靜脈曲張是一種安全、微創、療效確切、并發癥發生少的技術，并能明顯縮短住院時間，在技術上是一種可行的較佳組合術式，值得臨床應用。