項目管理法在超早產兒臍靜脈置管體溫管理中的應用

程莉萍 李磊 李婷 高榕瑛 王自珍

(解放軍總醫院第七醫學中心兒科醫學部新生兒科，北京 100700)

超早產兒各器官系統發育極不成熟，出生后病情危重，往往需要行臍靜脈置管(Umbilical vascular catheterization，UVC)用于搶救藥物的給入及靜脈營養的支持[1]。但由于這類患兒皮下脂肪少、體表面積相對較大，尤其是出生最初幾小時，皮膚潮濕，角質層發育不成熟，極易發生低體溫[2]。低體溫可引起低血糖、缺氧及腦室內出血等諸多的并發癥[3-5]。因此，關注超早產兒低體溫并采取有效的管理措施，是提升超早產兒生命質量、改善臨床結局的重要舉措。項目管理是在項目活動中運用專門的知識、技能、工具和方法，使項目能夠在有限的資源條件下，實現或超過設定的需求和期望的過程，具有必須采取實際行動與措施、必須有可行的改善措施、要能達到特定目標的特點[6-7]。我科自2020年1月起，將項目管理方法結合PDCA循環運用于超早產兒UVC置管體溫管理中，取得良好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1-12月我科實施UVC置管的40例超早產兒作為對照組；2020年1-12月實施UVC置管的40例超早產兒作為觀察組。納入標準：(1)出生胎齡<28周。(2)評估后需要行臍靜脈置管。(3)臍帶組織及周圍皮膚組織無任何異常。(4)選用嬰兒臍血管導管(法國美德醫用導管研制集團；注冊證編號：國械注進20153030470)，型號3.5Fr×25cm。(5)家屬知情同意簽字。排除標準：(1)置管前低體溫(體溫<36.5°C)。(2)置管中發生病情變化。(3)資料不完整。樣本量的確定：以早產兒圍術期體溫為結局指標，根據兩樣本均值的差異性檢驗的樣本含量估計公式，采用雙側檢驗，α=0.05，β=0.10，查閱相關文獻[8]，試驗組均值μt=36.68,對照組均值μc=36.45，通過公式計算得出觀察組和對照組各需樣本含量21例，考慮到臨床研究過程中樣本丟失的情況，將樣本量在原有的基礎上擴大20%，觀察組和對照組各需26例。最終本研究共納入80例為研究對象。2組患兒一般資料比較，見表1。

表1 2組患兒的一般資料比較

1.2方法 2組超早產兒入院后均給予早產兒常規護理，積極治療原發病，實施UVC置管。觀察組超早產兒在常規UVC置管基礎上進行項目管理，方法如下。

1.2.1項目啟動階段

1.2.1.1成立小組 由1名護士長擔任項目管理小組組長，1名主治醫師及1名主管護師擔任副組長，2名住院醫師及2名護師擔任組內成員，小組內成員均具有5年以上新生兒重癥監護病房(Neonatal intensive care unit，NICU)臨床工作經驗及UVC置管資質。

1.2.1.2明確職責 根據組員的個人特長和能力，明確責任、制定各成員的職責及角色分工。利用甘特圖列出執行計劃的實施時間進度、相關負責人、使用工具及目標。職責分工：成員負責收集、記錄UVC置管中的體溫數據及相關問題；副組長組織科內培訓，普及UVC置管新知識、新理論以及體溫管理干預措施；組長不定期對UVC置管進行監督與指導，評估可能導致低體溫的環節和人員；小組共同負責拍攝UVC置管、輻射臺使用的教學視頻，制作操作流程手冊及各種評估記錄表，小組每月組織分析討論會，對典型案例進行分析，制訂超早產兒UVC置管低體溫防控的項目管理預案。

1.2.2項目計劃階段

1.2.2.1現狀分析 結合文獻，以超早產兒(extremely preterm infant)、臍靜脈置管(umbilical vascular catheterization)、體溫管理(temperature management)、低體溫(low temperature)、輻射臺(radiant warmer)為關鍵詞，在中國生物醫學文獻數據庫、中國知網、萬方醫學網等數據庫、SCI(Science Citation Index)、Pubmed等進行主題檢索，同時查閱國外最新指南，列出可能造成超早產兒低體溫的原因及影響因素。對2019年1-12月40例實施UVC置管的超早產兒體溫情況進行收集、統計、分析。

1.2.2.2要因確定 結合前期調查結果，通過查檢表、魚骨圖、帕拉圖等質量改善工具進行原因分析，找出系統及個體方面的主要影響因素，(1)環境因素：病房環境溫度設置不合理；置管時輻射臺位于空調出風口；未提前預熱輻射臺；輻射臺維護不及時、性能不佳至溫度不達標。(2)方法因素：臍靜脈置管資質準入不嚴格、置管技術不過關、無標準的置管流程從而增加了置管時長、延長了患兒在輻射臺暴露時間；無規范、健全的保暖措施，如輻射臺床面未達到充分的預熱，皮膚消毒液未加溫，輻射臺溫度設置不合理，未重視頭部保暖，體溫監測不規范等。(3)醫護因素:未深刻認識到低體溫的危害；缺乏體溫調控的理論知識和規范的管控措施，忽視了置管中助手配合的重要性。根據二八原則[9]，置管技術不過關、置管流程不完善、保暖措施不規范占影響因素的93%，為本次活動改善的重點。見圖1。

圖1 UVC置管中低體溫發生原因魚骨圖

1.2.2.3組織培訓考核 (1)理論培訓：包括臍血管解剖特點、早產兒散熱機制、體溫調節特點、保暖措施最新進展等。(2)技能培訓：包括UVC置管方法、輻射臺使用及維護方法、嬰兒暖墊使用方法、耳溫測量方法及注意事項。實行“做給你看，帶著你干，看著你練”的培訓方式，要求為現場觀看實操5例，在老師指導下分別擔任助手10例、術者10例，最后由項目管理小組進行考核，通過考核者方可取得置管資質。

1.2.3項目實施階段

1.2.3.1明確資質準入 目前我國對UVC置管尚無完備的管理體系，各地管理情況參差不齊，可由有豐富NICU臨床經驗的醫師或護士進行[10]，針對這一現象，我科制定嚴格的置管資質準入標準，具體如下：(1)具有5年以上NICU臨床經驗。(2)中級職稱及其以上。(3)具有PICC置管資質。(4)經過系統的理論及操作培訓，最后通過考核。

1.2.3.2優化置管流程 通過優化置管流程，縮短置管用時，可以有效減少患兒在輻射臺放置暴露時間。具體如下(1)簡化鋪臺程序：與消毒供應科進行溝通，將置管包內多片式無菌小單改為兩片式無菌大單，并要求在無菌單中央預剪1元硬幣大小的圓孔。(2)改良固方法：對難度高、步驟繁瑣的“縫合式搭橋”傳統固定方法進行改良，使用自創的免縫式“甜甜圈+三明治”組合固定法進行固定[11]。(3)調整置管時序：在患兒移至輻射臺前，先將用物準備、長度測量等工作提前完成，盡可能縮短患兒在輻射臺暴露等待時間。

1.2.3.3規范保暖措施 (1)預熱輻射臺:在置管前30 min預熱輻射臺及有可能接觸患兒的物品，減少因熱傳導導致的熱量散失。(2)加溫消毒液:置管前30 min將消毒液放置在37 °C的恒溫箱內進行加溫。(3)精確消毒液用量:經預實驗測量得出，置管包內10粒棉球配備30 mL消毒液(1/2瓶)的含液飽和度最佳。(4)綜合保暖:置管中將輻射臺調節為手控加溫模式，輸出熱量調節為60%，同時在輻射臺床面放置嬰兒暖墊、患兒頭部戴保暖帽進行綜合保暖。(5)加強輻射臺維護:設置專人負責輻射臺的每日清消及檢修工作，建立使用及維護登記本，出現故障立即上報醫工科進行維修。

1.2.4項目收尾 2020年12月項目管理小組進行最后全面調研，對1年來臍靜脈置管中體溫數據進行歸類、匯總。對實施項目管理前后所有數據進行統計學分析、比較，修訂UVC置管準入標準、置管流程、輻射臺使用及維護方法、體溫管理規范措施，并匯編成冊。

1.3評價指標

1.3.1置管用時 計時開始：將患兒放至輻射臺。計時結束：將患兒抱離輻射臺。

1.3.2低體溫 通過測量患兒體核溫度進行判斷，其中，輕度低體溫為36～36.4°C，中度低體溫為32～35.9°C，重度低體溫為≤32°C[12]。測量工具：使用德國博朗紅外線耳溫槍測量耳溫。測量時機：放置輻射臺前、臍外導管固定完畢。

1.4統計學方法 使用SPSS 23.0 統計軟件包，計數資料以例數、百分比描述，組間比較采用Fisher精確概率法；P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2組超早產兒UVC置管用時、置管前后體溫監測比較及低體溫發生情況 見表2。

表2 2組超早產兒UVC置管用時、置管前后體溫監測比較及低體溫發生情況

3 討論

3.1項目管理法有效縮短了UVC置管用時 本研究結果顯示，項目管理法結合PDCA循環后，UVC置管用時明顯縮短。UVC置管是深靜脈置管的一種[13]，置管人員不僅需要具備PICC置管技術，還需熟練掌握臍血管解剖知識以及置管過程的各種應急處理能力，才能確保置管過程順利進行，縮短患兒在輻射臺暴露時間，降低UVC置管中低體溫的發生。實施項目管理后，項目團隊對UVC置管資質準入提出了更高、更嚴的標準，并對置管小組進行了有計劃、有組織、有目標的技能、理論培訓，讓每名置管成員熟練的掌握了臍血管解剖相關理論知識、置管操作技能以及各種應急處理能力，使得置管人員操作技能得到大幅度提升。其次，項目管理組從醫護、患兒、環境、方法各方面進行現狀分析，深度剖析后發現，無標準的置管流程大大增加了置管時長，延長了患兒在輻射臺暴露時間為患兒低體溫的重要因之一。于是，將臍靜脈置管中的復雜內容劃分為清晰的條塊管理，不斷規范置管流程，修訂置管標準，如簡化鋪臺程序、改良固方法、調整置管時序，最后使流程簡單化、標準化、流暢化，護理人員實施起來非常明確、具體，不易遺漏，最終縮短了置管時長，降低低體溫的發生。

3.2項目管理法可有效降低UVC置管中低體溫的發生 本研究結果顯示：項目管理法結合PDCA循環后，UVC置管中輕度低體溫發生率降低，無中度低體溫發生。我科在項目管理實施前，醫護人員只關注置管中無菌操作是否嚴格，尖端是否在位等，而忽視了體溫管控；其次，醫護缺乏系統的體溫管理知識以及健全的管控措施，只在某一方面或某一環節進行干預。實施項目管理后，醫護共同參與患兒體溫管理，以降低低體溫發生率為同一目標，互助互補，群策群力，共同學習低體溫的危害、體溫調節特點、項目管理方法等系列相關知識，再通過PDCA循環反復分析查找低體溫發生的原因，共同研究制定有針對性并且更加規范、健全的體溫管理措施，經過小組的教育、培訓、案例分析，每名置管成員從思想上高度重視低體溫對超早產兒的危害，并且有了全面、系統的體溫管控知識及措施，再加上項目管理小組的督導及質量評價，置管成員能將管控措施更好的落實到位，真正做到知信行合一，從而降低UVC置管中低體溫的發生。

綜上所述，隨著醫學模式的轉變和護理學科的飛速發展，單靠經驗性管理已不能適應現代護理的需要，必須注重科學管理，應用先進的管理方法和工具[14]。本研究運用項目管理法結合PDCA循環，綜合超早產兒UVC置管中的特點，制定了詳盡的標準方法，并運用于護理實踐，取得了很好的效果。但在管理初期，科室醫護人員普遍缺乏管理知識，對管理工具的應用不熟悉，在實施過程中碰到很多困難，故在項目啟動時應請專業人員進行培訓，以提高活動的質量。