兩指推法在維持性血液透析患者自體動靜內(nèi)瘺并發(fā)癥中的應(yīng)用效果

王娜 韓婷婷 劉丹 曲正平

(1.長春中醫(yī)藥大學(xué)護理學(xué)院，吉林 長春 130117；2.長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林 長春 130021)

自體動靜脈內(nèi)瘺(Autogenous arteriovenous fistula，AVF)是維持性血液透析患者的首選血管通路，稱其為血液透析患者的“生命線”[1]。由于終末期腎病多合并高血壓、糖尿病等多種基礎(chǔ)疾病，以及在操作中反復(fù)穿刺、護理不當(dāng)?shù)仍蛞讓?dǎo)致AVF在使用過程中常出現(xiàn)各種并發(fā)癥，影響AVF的正常使用，甚至導(dǎo)致AVF失功，威脅患者的生命安全[2]。因此，做好AVF的維護，減少AVF的并發(fā)癥發(fā)生，延長其使用時間，顯得尤為重要。中醫(yī)推拿常用手法有推法、拿法、摩法、揉法、點法等，具有疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀等作用。研究[3-5]證實，推拿手法應(yīng)用于AVF急性血栓形成中，可以增大氣血系統(tǒng)內(nèi)能，加速血液循環(huán)，提高AVF手術(shù)成功率，方法安全有效。與此同時，研究[6-9]證實AVF術(shù)后應(yīng)用推拿手法，可以擴張血管內(nèi)徑、增加血管彈性，提高AVF血流量，從而促進AVF成熟。但目前鮮見中醫(yī)推拿應(yīng)用在AVF皮下血腫、穿刺疼痛方面的研究。本研究將中醫(yī)推拿手法中的推、摩手法相結(jié)合，創(chuàng)新兩指推法，應(yīng)用于維持性血液透析患者AVF的日常護理中，旨在為中醫(yī)推拿手法在AVF并發(fā)癥中的應(yīng)用提供一定理論依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年10月1日—2020年7月1日在長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腎病科血液透析中心行維持性血液透析治療的患者242例為研究對象，按照隨機數(shù)字分組法分為觀察組和對照組，各121例。納入標準：(1)符合K/DOQI分期標準為慢性腎臟病(CKD)5期[10]。(2)選擇左側(cè)前臂動靜脈建立自體動靜脈內(nèi)瘺體外循環(huán)血管通路。(3)AVF成熟后，并使用AVF進行透析，且透析齡≥3個月。(4)每周透析3次，每次透析時間3～4 h；透析血流量≥200 mL/min。(5)年齡18～65歲。(6)認知功能及溝通能力良好，神志清楚，能夠居家配合干預(yù)及微信打卡的患者。(7)自愿參與研究。排除標準：(1)嚴重的心血管、肝、肺、造血功能障礙者，存在嚴重并發(fā)癥，如急性感染，心力衰竭的患者。(2)以左側(cè)前臂高位動靜脈內(nèi)瘺為血管通路的患者。(3)正在參加相關(guān)試驗者。脫落病例：(1)資料缺失(即問卷內(nèi)容資料空缺)超過20%者。(2)干預(yù)期間進行腎移植或死亡的患者。(3)發(fā)生嚴重不良反應(yīng)及并發(fā)癥，不宜進行臨床觀察者。(4)未按要求進行干預(yù)者。本研究經(jīng)長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會審核批準(倫理審批號：CCZYFYLL2020準字-053)。干預(yù)期間，觀察組病情加重者2例，未按要求進行干預(yù)者1例，死亡1例，資料缺失者3例；對照組病情加重者1例，未按要求進行干預(yù)者3例，死亡0例，資料缺失者2例，最終229例患者完成干預(yù)，合格率為94.6%，其中觀察組114例，對照組115例。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組患者一般資料比較 例(%)

1.2方法

1.2.1對照組 給予AVF常規(guī)護理。采用型號為16G動靜脈內(nèi)瘺穿刺針，穿刺方式為繩梯穿刺法，穿刺護士均由N2級護士(具備透析室工作3年以上經(jīng)驗)進行操作，并嚴格執(zhí)行無菌操作。透析結(jié)束后用無菌紗布對血管穿刺部位進行壓迫，按壓力度以不出血為宜，避免過度按壓，一般按壓20～30 min。透析結(jié)束后6 h穿刺部位避免接觸水，24 h后AVF自遠心端向近心端涂擦黃連膏至肘窩，避免AVF一側(cè)的肢體進行測量血壓、提重物等。每日監(jiān)測AVF震顫情況，如出現(xiàn)震顫音減弱或消失及時到醫(yī)院就診。

1.2.2觀察組 AVF常規(guī)護理基礎(chǔ)上給予兩指推法干預(yù)，具體實施方式如下。

1.2.2.1干預(yù)前培訓(xùn) 講解干預(yù)的目的、內(nèi)容并制定操作指導(dǎo)手冊發(fā)放給患者；以1對1的形式向患者示范操作方法，講解操作要點，包括推、摩的力度，推、摩的位置。講授結(jié)束后讓患者進行操作，并用自己的語言復(fù)述干預(yù)方法中的相關(guān)內(nèi)容，保證患者操作的準確性。評估其操作及復(fù)述內(nèi)容是否正確、全面以評價患者對干預(yù)方法的掌握情況，操作及復(fù)述均正確，患者可以居家進行干預(yù)；若復(fù)述與操作中有一項不準確，需重新對患者進行指導(dǎo)，重復(fù)以上步驟，直至患者完全掌握。

1.2.2.2兩指推法干預(yù) (1)準備階段：對AVF進行評估，包括AVF的血管走向、震顫情況、皮膚情況；操作前進行洗手，修剪指甲，準備黃連膏、一次性手套、紙巾等用物，患者取舒適體位，暴露AVF術(shù)側(cè)肢體。(2)操作步驟：沿著AVF自遠心端向近心端涂擦黃連膏至肘窩厚度約1 mm；食指、中指并攏自然伸直，其余三指握于掌前，以兩指沿著AVF自遠心端向近心端反復(fù)推、摩，力度以患者能夠耐受為宜；操作結(jié)束擦拭局部皮膚，評估AVF的震顫情況、皮膚情況。(3)干預(yù)時間：血液透析治療結(jié)束24 h后進行操作，2次/日，早晚各1次，每次時長15～20 min，干預(yù)時間為6個月。(4)干預(yù)方式：由患者居家進行自我干預(yù)，研究者成立微信群，通過微信群每天08∶00、18∶00提醒患者進行干預(yù)，督促患者每日打卡，并記錄患者每日打卡情況。(5)干預(yù)反饋：患者有問題及時進行聯(lián)系，定期詢問患者干預(yù)情況及自我感受，及時糾正患者操作中存在的問題。

1.2.2.3注意事項 (1)干預(yù)實施前充分向患者講解該操作的簡要流程及期望達到目標。(2)操作前應(yīng)洗手并將指甲修剪至合適長度，避免劃傷皮膚。(3)定時評估推摩處皮膚情況，如有不適及時停止操作。(4)推摩過程中用力均勻、柔和，保證達到干預(yù)效果。

1.2.2.4質(zhì)量管理 (1)納入的研究對象分別置于不同的透析區(qū)。(2)統(tǒng)一培訓(xùn)兩指推法的手法和強度。(3)按要求進行干預(yù)并定時打卡。(4)測量數(shù)據(jù)嚴謹性、完整性。

1.3觀察指標 干預(yù)前2個月患者AVF穿刺疼痛的得分情況、干預(yù)后患者AVF穿刺疼痛情況，取每2個月疼痛得分均值進行比較。統(tǒng)計并記錄干預(yù)前2個月、干預(yù)后每2個月患者AVF血腫發(fā)生情況及血腫消退時間。

1.3.1皮下血腫 皮膚周圍出現(xiàn)腫脹、硬結(jié)、瘀血，并伴有疼痛者，<0.5 cm為無腫脹；0.5～1.5 cm為輕度腫脹；1.6～2.5 cm為中度腫脹；>2.5 cm為重度腫脹，如<2.5 cm，但局部出現(xiàn)明顯淤血評價為重度腫脹[11]。

1.3.2疼痛 按WHO數(shù)字分級法視覺模擬量表(Visual analogue scale；VAS)進行評分。總分為10分，0分無痛、1～3分輕度疼痛、4～7分中度疼痛、7～10重度疼痛，分數(shù)越高表明患者穿刺時疼痛程度越嚴重。

2 結(jié)果

2.12組患者AVF穿刺疼痛評分比較 見表2。

表2 2組患者AVF穿刺疼痛評分比較 分

2.32組患者AVF皮下血腫發(fā)生情況比較 見表3。

表3 2組患者AVF皮下血腫發(fā)生率比較 例(%)

2.42組患者AVF皮下血腫消退時間比較 見表4。

表4 2組患者AVF皮下血腫消退時間比較 d

3 討論

3.1兩指推法對AVF皮下血腫發(fā)生的影響 中醫(yī)認為皮下血腫的機理在于濁毒內(nèi)阻、氣虛血瘀，或血運無力、瘀滯不行，從而導(dǎo)致瘀血阻絡(luò)，局部出現(xiàn)瘀斑、紅腫，故中醫(yī)治療以活血化瘀、舒經(jīng)通絡(luò)為原則[12]。引起AVF皮下血腫的主要原因：反復(fù)的穿刺，導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷，局部出血，引起皮下淤血、腫脹；拔針后按壓不當(dāng)，針眼周圍出現(xiàn)小量滲血，血液回流受阻發(fā)生淤滯，皮下形成血腫[13]。本研究采用兩指推法聯(lián)合黃連膏應(yīng)用于AVF皮下血腫中，結(jié)果顯示：觀察組較對照組AVF皮下血腫發(fā)生率明顯降低，消退時間縮短(P<0.05)，在一定程度上減輕了患者痛苦。本方法中黃連膏作為介質(zhì)潤滑，其成分主要有黃連、當(dāng)歸、黃柏、生地等組成，黃連具有清熱解毒，增強抵抗力功效，當(dāng)歸具有養(yǎng)津活血之功效，黃柏具有抑菌解毒之功效，諸藥合用具有清熱解毒、消炎祛腫的作用[14]。推拿手法具有疏經(jīng)通絡(luò)，調(diào)節(jié)機體氣血紊亂，促進血液、淋巴循環(huán)的作用；有利于毛細血管擴張，血流加速，供氧量增加，促進機體新陳代謝。基于黃連膏藥物中麻油的潤滑作用，對AVF血管進行推、摩，主要是將中醫(yī)推拿的活血化瘀作用與黃連膏的消腫止痛作用相結(jié)合，有利于炎癥的消散和吸收，促進穿刺部位恢復(fù)，有效減少血腫的發(fā)生，提高患者依從性。

3.2兩指推法對AVF穿刺疼痛的影響 血液透析穿刺疼痛中醫(yī)歸為“脈痹”范疇，因氣血運行不暢，不通則痛，津液輸布受阻，導(dǎo)致疼痛[15]。透析穿刺疼痛主要原因：(1)穿刺針頭較粗，患者可穿刺的血管局限，反復(fù)局限穿刺，導(dǎo)致血管內(nèi)膜、組織損傷，刺激痛感神經(jīng)反射。(2)穿刺時，穿刺針直接穿刺皮下組織及血管等，引起周圍神經(jīng)緊張，痛覺感受器過敏，產(chǎn)生疼痛[16]。有研究[17]發(fā)現(xiàn)，穿刺疼痛在影響血液透析舒適的因素中位居第一。AVF穿刺疼痛較靜脈輸液穿刺疼痛程度更為嚴重，劉佳等[18]調(diào)查了180例應(yīng)用AVF作為血管通路的透析患者，其結(jié)果顯示：中度疼痛患者占63.31%，重度疼痛患者占17.75%，表明AVF穿刺引起疼痛癥狀，在透析患者中普遍存在且程度較重。本研究通過觀察表明：干預(yù)后，觀察組AVF穿刺疼痛評分較對照組有明顯降低(P<0.05)，表明兩指推法對降低AVF穿刺疼痛效果明顯。推拿是通過手法作用于人體體表，達到內(nèi)病外治的一種治療方法。在推、摩局部血管表面時，透過皮膚作用于血脈達到疏通血管，加速血液循環(huán)作用；血液循環(huán)反射性地增加，引起毛細血管的擴張；毛細血管的擴張與增加，又可以反射性地增加靜脈血液循環(huán)及血管壁彈性。推、摩手法結(jié)合黃連膏的抗炎功效，作用于皮膚表面，促進患者血管修復(fù)，降低患者對疼痛刺激的自主反應(yīng)，有效地降低穿刺時疼痛感，從而提高患者治療的舒適度[19]。

綜上所述，應(yīng)用兩指推法在AVF使用過程中干預(yù)，可以降低AVF穿刺疼痛及血腫的發(fā)生率，對預(yù)防AVF并發(fā)癥的發(fā)生具有重要意義，達到維持AVF功能、延長AVF使用壽命的目的，從而減輕患者痛苦，提高患者生活質(zhì)量。此方法具有操作安全、簡單、易學(xué)和普及型較強的特點，患者掌握后可居家進行自我干預(yù)，充分發(fā)揮了中醫(yī)技術(shù)在疾病康復(fù)、保健中的作用。本研究干預(yù)時間局限，兩指推法對減少AVF并發(fā)癥的效果僅局限于觀察穿刺疼痛及血腫的發(fā)生情況，其長期效果還需進一步擴展研究，為推拿手法在AVF中的干預(yù)效果，提供科學(xué)的理論依據(jù)。