老年結腸癌患者出院后口服希羅達的依從性現狀調查

潘璐 張建薇

(南京大學醫學院附屬鼓樓醫院，江蘇 南京 210000)

結腸癌高發且高致死的特點，使其對人類的生命安全造成嚴重威脅。因此，藥物治療及提升治療的依從性及效果成為了現代癌癥治療研究者亟待探討的問題。老年結腸癌患者因對藥物不良反應耐受程度較差、死亡率較高等因素，使其對治療配合度及依從性的把控難度更大，是需醫院提升藥物依從性的一個特殊群體[1-2]。腫瘤靶向治療是一種新型的癌癥治療手段，因不會對患者腫瘤周圍組織造成傷害，使得正常細胞得以安全生存與繁殖[3-4]。此外，相較傳統的靜脈用藥，口服靶向藥還可減少因就診奔波而對日常工作的影響、深靜脈置管帶來的不適和相關并發癥等，因此更易被患者接受。值得注意的是，口服靶向藥療效易受患者依從性影響[5-6]。希羅達是一種口服靶向抗腫瘤藥，臨床廣泛應用于肺癌，結腸癌和乳腺癌患者，已被證實具有良好的抗腫瘤效果，可顯著延長患者生存期[7-8]。然而，國內有關希羅達依從性的研究報道較少。因此，本研究前瞻性納入于我院接受治療且病情穩定可給予出院口服希羅達干預的老年結腸癌患者，并收集患者服藥依從性數據，分析患者依從性的現狀及相關影響因素，以期明確服藥依從性對臨床治療結果的影響。

1 資料與方法

1.1研究對象 前瞻性納選至我院接受治療且病情穩定可給予出院口服抗腫瘤靶向藥干預的老年結腸癌患者作為研究樣本主體，樣本錄入時間限定在2017年2月—2019年2月。納入標準：(1)病理結果符合結腸癌診斷標準。(2)腫瘤分期為Ⅲ～Ⅳ期。(3)此前未接受過其他化療。排除標準：(1)合并其他原發腫瘤。(2)預計生存期<3個月。(3)伴有嚴重心腦血管疾病。(4)合并肝腎功能衰竭或其他化療禁忌證等。共98例中晚期結腸癌患者納入本次研究，所有患者均給予希羅達(上海羅氏制藥有限公司，國藥準字H20073024)單藥口服，無其他化療藥物同時應用。用藥方案如下：每個治療周期共21 d，每天每平米體表面積服用2 500 mg，餐后服用，連續服用14 d，共治療8個周期。在開始治療前和治療過程中，醫護人員通過住院病歷或電話進行相關數據縱向隨訪采集。本次縱向隊列研究在醫院理論委員會的同意及指導下完成，入選患者均滿足研究樣本納入要求且簽署相關書面文件。

1.2數據收集

1.2.1一般資料 除年齡和性別外，收集其他一般資料包括體質指數、文化程度，婚姻狀況，照顧人數量和人均月收入水平。除上述一般信息外，另采集患者疾病相關信息包括病理分型、臨床分期和不良反應等。參照世界衛生組織的評價標準[9]，本研究不良反應主要包含心臟毒性、胃腸道反應、白細胞降低、手足綜合征、免疫力下降等指標。

1.2.2服藥依從性評估 在化療第4個周期和第8個周期用藥結束時，以電話隨訪的方式用Morisky服藥依從性問卷并對患者口服希羅達的依從性進行評估。國內已有研究[10]報道該量表漢化后的信度及效度，證明其具有較好的信度及效度,可以用于對癌痛病人口服藥物的依從性進行評價。該量表共包含8個條目:(1)您是否有時忘記服藥。(2)在過去的2周內，是否有一天或幾天您忘記服藥。(3)治療期間，當您覺得癥狀加重或出現其他癥狀時，您是否未告知醫生而自行減少藥量或停止服藥。(4)當您外出時，您是否有時忘記隨身攜帶藥物。(5)昨天您有忘記服用藥物嗎。(6)當您覺得自己的癥狀已經好轉或消失時，您是否停止過服藥。(7)您是否覺得堅持治療計劃有困難。(8)您覺得要記起按時按量服用藥物很難嗎。每個問題以“是”或“否”回答，分別計0分或1分。量表總分0～8分，分數越高代表依從性越好。本研究中，將8分定義為完全依從，6～7分定義為基本依從，<6分定義為不依從[10]。

1.2.3自我感受負擔量評估 使用中文版自我感受負擔量表(Self-perceived burden scale,SPBS)對患者的自我感受負擔進行評估。該量表包含10個條目，分為身體負擔、經濟負擔和情感負擔3 個維度。條目采用1～5分評分法，總分<20分為無明顯自我感受負擔，20～30分為輕度自我感受負擔，31～40分為中度自我感受負擔，>40分為重度自我感受負擔。本研究中，根據上述評分將患者區分為有自我感受負擔和無自我感受負擔。

1.2.4療效評價 參照實體瘤的療效評價標準[12]將化療結果分為4個等級，(1)完全緩解：化療結束后病灶全部消失，且1個月后復查未見病情復發。(2)部分緩解：化療結束后病灶體積縮小>50%，且維持1個月以上。(3)病情穩定：化療結束后病灶體積縮小<50% 或者增大<25%。(4)病變進展：化療結束后1個月內出現新的病灶或者病灶體積增大>25%。

2 結果

2.1一般資料 98例患者中有效回收問卷為96份，患者年齡60～80歲，平均年齡(72.8 ± 7.4)歲?；颊叩囊话阗Y料，見表1。

表1 不同依從性分布的組間比較 例

2.2患者口服希羅達的依從性及自我感受負擔評價情況 用藥首月，患者依從性評分平均為(6.7 ± 1.1)分，其中完全依從48例(50.0%)，基本依從16例(16.7%)，不依從32例(33.3%)。SPBS顯示，10例患者存在重度自我感受負擔，14例有中度自我感受負擔，30例有輕度自我感受負擔,42例無明顯自我感受負擔。次月，依從性評分平均為(5.9 ± 1.2)分，其中完全依從42例(43.7%)，基本依從17例(17.7%)，不依從37例(38.6%)。15例患者存在重度自我感受負擔，19例有中度自我感受負擔，32例有輕度自我感受負擔，30例無明顯自我感受負擔。由此可見，本研究所納入的老年結腸癌患者出院后口服抗腫瘤靶向藥的藥物依從性還處在中等水平，且對比不同時期的患者服藥依從性顯示：化療早期服藥依從性和自我心理負擔均顯著好于晚期(P< 0.01)。

2.3影響患者口服希羅達依從性的因素分析 以服藥依從性為因變量，<8分者賦值為1、8分者賦值為0，將年齡、性別、文化程度、家庭收入情況、自我感受負擔、陪護人數量和不良反應等納入自變量組，其中<70歲、女性、高中學歷、家庭人均月收入≥3 000/元、無自我感受負擔、陪護人>1人及不良反應<1次賦值為0，余者賦值為1。logistics回歸分析結果顯示，無陪護人照顧，發生不良反應、存在自我感受負擔和較低收入是服藥依從性較差的獨立風險因素，見表2。上述因素中，不良反應的發生對依從性變異貢獻最大(R= 31.2%)，可令低依從性發生風險(OR值)增高4.35倍。存在自我感受負擔次之(R= 18.3%，OR=2.13)，無陪護人照料(R=14.1%，OR=1.72)和較低收入(R=13.7%，OR=1.21)分列三、四位。根據上述4個因素建立的回歸模型累及可解釋58.4%的低依從性情況發生。

表2 用藥依從性相關影響因素的回歸分析

2.3化療結束1年后患者服藥依從性與療效的情況比較 見表3。

表3 化療結束1年后患者服藥依從性與療效的情況比較 例(%)

3 討論

3.1希羅達服用依從性對患者病情發展的影響 既往文獻[11-12]顯示，在患者嚴格按醫囑用藥的前提下，希羅達單藥化療在中晚期結腸癌老年患者中可起到良好抗腫瘤效應，且可有效延長生存時間提升生存率。本研究證實，依從性高的患者具有顯著較好的病情控制和轉歸，此與Jang等[13]的研究結果一致。另有研究[14]顯示，按規定完成希羅達治療計劃1年的患者僅占43%，有57%患者出現一次以上的用藥延遲或缺失。本研究以Morisky服藥依從性問卷調查國內老年晚期結腸癌患者在8個周期內服藥依從性，結果顯示服藥依從性良好者僅占45.8%，與國外文獻報道基本一致[13-14]。在對依從性和用藥療效關系作進一步分析后發現，32.7%依從性較差的患者出現瘤體的顯著進展，該比例顯著高于依從性較好的患者(11.4%)。因此，我們認為有必要對中國結腸癌患者服藥依從性的影響因素進一步深入探討，以便開展針對性干預從而改善患者預后。

3.2影響希羅達用藥依從性的潛在因素 本研究結果顯示：老年肺癌患者出院后口服希羅達藥物依從性影響因素分別為不良反應的發生、自我感覺負擔較重、無陪護人照料和家庭經濟條件差，即口服抗腫瘤靶向藥依從性影響因素主要集中在如下方面：治療效果與并發癥、患者本身因素、家庭經濟能力和醫療制度體系等。Streeter等[15]研究發現：醫療費用高、家庭收入低和醫保覆蓋率低與患者服藥依從性有直接相關性。馬婷婷等[16]對126例腫瘤患者服藥依從性差的影響因素進行回顧性分析發現：口服化療藥物不良反應的占84.13%。本研究亦發現，在56例報告不良反應的患者中，42例(72.3%)出現服藥依從性的顯著下降。孫儷等[17]調查了照顧者對老年結腸癌患者居家口服化療藥依從性的影響后發現，在103例病例中，有照顧者尤其是子女照顧者的老年結腸癌患者口服化療藥依從性較好。另外，盧玉榮等[18]縱向調查了結直腸癌患者口服化療藥物依從性與疾病感知的相關性發現：結直腸癌患者口服化療藥物依從性評分與正性疾病感知評分呈正相關，與負性疾病感知評分呈負相關。由此可見，患者對治療的心理活動日益受重視。本研究對比了不同治療時期的患者心理負擔水平，發現治療晚期出現普遍性的自我感受負擔分值增加。因此，患者自我感知水平在治療期間值得早期關注，必要時可予以提前干預以提高口服化療藥物依從性。

3.3提升希羅達服用依從性的策略 (1)注重健康教育，對患者施以全面而科學的抗腫瘤靶向藥相關知識，是提升其依從性的關鍵。尤其面對年齡>70歲的患者時，其對疾病、治療手段及預后缺乏了解，需進行多次耐心的講解，將內容繁多的健康教育內容進行精簡化與精確化，應用多種教育方式對患者進行解釋與講解。(2)影響老年肺癌患者口服抗腫瘤靶向藥的藥物依從性的因素包含年齡及家庭與社會支持，多數老年患者知曉自己身患癌癥后，因害怕治療疾病會對家庭造成巨大的經濟壓力而不愿意接受治療，甚至放棄治療。因此，需重視家庭及社會支持的重要性，如向患者家庭、社會及各組織發起關愛老年肺癌患者的活動，使患者感受到社會及家庭帶來的溫暖，以樹立其戰勝疾病的信心。(3)消極心理是影響老年肺癌患者口服抗腫瘤靶向藥的藥物依從性的另一個重要因素，在消極心理的影響下，患者的治療積極性及配合度不僅受到嚴重的打擊，不僅提高患者病情加重的可能性，還會影響其生存質量。因此，需重視心理護理的重要性。醫護人員可與其家屬聯合干預，采取多種形式消除患者的消極心理，提升其藥物依從性。

綜上所述，老年結腸癌患者出院后口服抗腫瘤靶向藥的藥物依從性還處在中等水平，醫護人員需注重開展健康教、強化患者的用藥依從性意識、與患者及其家屬建立出院后溝通與交流，從多種手段幫助患者緩解消極心理，開啟家庭及社會支持系統，從多個方面增強患者的藥物依從性，使其生命安全得到保障。