基于CiteSpace的精神分裂癥護(hù)理與康復(fù)的可視化分析

董蝶 沈翠珍

(浙江中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，浙江 杭州 310051)

精神分裂癥是一種常見的重型慢性精神疾病，在全球范圍內(nèi)患病率為0.48%[1]，5年恢復(fù)期內(nèi)復(fù)發(fā)率在80%以上[2]，致殘率高達(dá)92.50%[3]，每年人均醫(yī)療費(fèi)用遠(yuǎn)高出其他的精神疾病[4]。近年來，國內(nèi)外越來越重視對精神分裂癥護(hù)理與康復(fù)的研究，以降低復(fù)發(fā)和致殘風(fēng)險(xiǎn)，減輕疾病負(fù)擔(dān)。筆者基于Web of Science數(shù)據(jù)庫中相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)表情況，使用CiteSpace軟件的共現(xiàn)分析功能進(jìn)行演算，并繪制圖譜的形式展現(xiàn)該研究領(lǐng)域的結(jié)構(gòu)模式，以期對精神分裂癥的臨床護(hù)理和康復(fù)研究有所借鑒。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1文獻(xiàn)來源 本研究分析的數(shù)據(jù)庫為Web of Science，檢索日期設(shè)置為2011—2020年，檢索時(shí)間為2021年1月9日，檢索式為“(TS=schizophrenia)AND(TS=nursing OR rehabilitation OR recovery OR restoration)”，文獻(xiàn)類型為“article”and“review”，文獻(xiàn)語種為英語，去重后共檢索出3 569篇文獻(xiàn)，均符合此次納入標(biāo)準(zhǔn)。

1.2研究工具 采用美國德雷賽爾大學(xué)陳超美教授[5]設(shè)計(jì)的CiteSpace軟件。軟件參數(shù)設(shè)置如下：時(shí)間跨度為2011—2020年，時(shí)間分區(qū)選擇1，閾值設(shè)定為topN=50，以關(guān)鍵路徑法簡化路徑。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)計(jì)量分析結(jié)果

2.1.1文獻(xiàn)時(shí)間分布 本研究將2011—2020年國際精神分裂癥護(hù)理與康復(fù)研究年發(fā)文量繪制成折線圖，便于研究者較直觀地觀察國際對此研究的時(shí)間分布情況，見圖1。

圖1 近10年國際精神分裂癥護(hù)理與康復(fù)研究發(fā)文量

2.1.2文獻(xiàn)地域分布 國家/地區(qū)發(fā)文量體現(xiàn)該國/地區(qū)對本研究領(lǐng)域的重視程度，通常也體現(xiàn)了國家/地區(qū)的優(yōu)勢領(lǐng)域。本研究將近10年各國家/地區(qū)對精神分裂癥護(hù)理與康復(fù)研究發(fā)文量繪制成圖，見圖2。

圖2 近10年國際精神分裂癥護(hù)理與康復(fù)研究地域分布情況

2.2關(guān)鍵詞分析結(jié)果 關(guān)鍵詞通常是文獻(xiàn)核心內(nèi)容的高度濃縮，對高頻關(guān)鍵詞的統(tǒng)計(jì)和分析可確定某一領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。在CiteSpace中，節(jié)點(diǎn)類型選擇Keyword，繪制關(guān)鍵詞共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)，共得到節(jié)點(diǎn)98個(gè)，連線335條，見圖3。通過軟件導(dǎo)出關(guān)鍵詞相關(guān)頻次數(shù)據(jù)并整理出頻次高于200次的高頻關(guān)鍵詞共21個(gè)，見表1。頻率越高，中心度越大，說明該關(guān)鍵詞在共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)中越重要。關(guān)鍵詞“精神分裂癥(schizophrenia)”“恢復(fù)(recovery)”和“康復(fù)(rehabilitation)”出現(xiàn)頻次高，這與檢索方式有關(guān)，也驗(yàn)證了本文的研究主題。在關(guān)鍵詞共現(xiàn)后通過對同一主題的關(guān)鍵詞進(jìn)行聚類，可分析得出某一研究領(lǐng)域的重要主題，本研究共得到9個(gè)聚類，見圖4。CiteSpace依據(jù)網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)和聚類的清晰度，提供了模塊值(Q值)和輪廓值(S值)，一般Q>0.3意味著分出來的社團(tuán)結(jié)構(gòu)是顯著的，當(dāng)S值在0.5以上，一般認(rèn)為聚類是合理的[5]。結(jié)果得到S值為0.7279，認(rèn)為聚類合理；但是Q值為0.064，認(rèn)為社團(tuán)結(jié)構(gòu)不夠顯著，可能原因是CiteSpace軟件應(yīng)用對數(shù)似然率算法提取聚類標(biāo)簽，僅部分解釋所屬聚類的主要研究主題?；诖?，本研究通過深入探析聚類下關(guān)鍵詞含義和頻次，結(jié)合表1和圖4，進(jìn)行分類并總結(jié)了國際上精神分裂癥護(hù)理和康復(fù)的研究熱點(diǎn)分為以下3個(gè)維度。從研究方式看，采用最多的是Meta分析(meta analysis)，其次是干預(yù)(intervention)、量表(scale)以及預(yù)測(predictor)；從研究對象看，除了處在康復(fù)(rehabilitation)過程中的慢性精神分裂癥患者，首發(fā)精神分裂癥(first episode psychosis)患者也受到關(guān)注；從研究內(nèi)容看，主要是認(rèn)知矯正(cognitive remediation)、病恥感(stigma)、心理健康(mental health)和生活質(zhì)量(quality of life)。

表1 高頻關(guān)鍵詞情況

圖3 近10年國際精神分裂癥護(hù)理與康復(fù)研究關(guān)鍵詞共現(xiàn)圖譜二維碼

圖4 近10年國際精神分裂癥護(hù)理與康復(fù)研究關(guān)鍵詞聚類圖譜二維碼

2.3突現(xiàn)詞分析 CiteSpace具有突變檢測功能，通過考察頻率變化較高詞的變動(dòng)趨勢，可清晰地分析和了解某一學(xué)科的研究前沿。在CiteSpace中節(jié)點(diǎn)類型選擇Keyword，時(shí)間分區(qū)選擇1，閾值選擇Top50，選擇“burstterms”運(yùn)行軟件，得到精神分裂癥護(hù)理與康復(fù)2011—2020年的熱點(diǎn)詞匯，見圖5。圖中每個(gè)關(guān)鍵詞后有一突現(xiàn)條，突現(xiàn)條每個(gè)小格代表一個(gè)年份，紅色條表明關(guān)鍵詞在該年份突現(xiàn)明顯，紅色小格長度代表關(guān)鍵詞突現(xiàn)持續(xù)的時(shí)間。對突現(xiàn)詞的突現(xiàn)度從高到低進(jìn)行排序，分別是：服務(wù)(service)、病恥感(internalized stigma)、量表(rating scale)和支持性就業(yè)(supported employment)。除了在關(guān)鍵詞分析部分已提及的“病恥感”和“量表”，精神分裂癥“服務(wù)”和“支持性就業(yè)”是未來的研究方向。

圖5 近10年國際精神分裂癥護(hù)理與康復(fù)研究的突現(xiàn)詞及其突現(xiàn)度圖譜

3 討論

3.1發(fā)文趨勢和地域差距 從文獻(xiàn)時(shí)間分布來看，2011年至今，精神分裂癥護(hù)理與康復(fù)研究SCI發(fā)表論文數(shù)量雖中間稍有波動(dòng)，但總體呈上升趨勢，表明精神分裂癥護(hù)理與康復(fù)研究持續(xù)受到關(guān)注。從文獻(xiàn)地域分布來看，國際對精神分裂癥護(hù)理與康復(fù)的研究在一定程度上符合馬太效應(yīng)特點(diǎn)，即只有少數(shù)國家/地區(qū)研究文獻(xiàn)較多，其他國家/地區(qū)文獻(xiàn)較少。美國以1 053篇居首；其次是英國和澳大利亞，分別占總體的14%和12%，分列第2、3位；我國占總體的8%，位列第4，提示國內(nèi)研究者需關(guān)注國際研究熱點(diǎn)和前沿，以便更深入地開展精神分裂癥患者護(hù)理與康復(fù)的研究。

3.2研究熱點(diǎn)

3.2.1研究方式 隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，醫(yī)療保健逐漸向循證實(shí)踐方向發(fā)展[6]，精神分裂癥護(hù)理與康復(fù)領(lǐng)域的研究也體現(xiàn)了這一特點(diǎn)，關(guān)鍵詞分析顯示，“Meta分析”是該領(lǐng)域最多的研究方式。但近年來我國循證護(hù)理研究聚焦于心腦血管疾病[7]，提示國內(nèi)研究者應(yīng)開展對精神分裂癥護(hù)理與康復(fù)領(lǐng)域的循證護(hù)理研究，以便為患者提供更加科學(xué)和優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。循證護(hù)理的前提是需要大量高質(zhì)量、大樣本的原始研究[8]，筆者在對國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行閱讀后發(fā)現(xiàn)，對精神分裂癥人群的研究大多是單中心、小樣本的探索，可能原因是國內(nèi)患者受傳統(tǒng)文化影響，不輕易傾訴疾病情況，情感表達(dá)不及歐美裔人群開放，在患病后傾向于掩飾遮蓋[9]，使研究受到一定局限。另外，精神分裂癥患者的行為和思維經(jīng)常會(huì)被各種幻覺和妄想等精神癥狀所控制，其發(fā)生攻擊行為的風(fēng)險(xiǎn)是普通人群的3～5倍[10]。因此，探索患者攻擊行為發(fā)生的影響因素，制定測評量表和建立預(yù)測模型，用于評估、早期識別和干預(yù)患者精神癥狀加重和攻擊傾向具有重要的社會(huì)意義，值得深入研究。

3.2.2研究對象 關(guān)鍵詞分析結(jié)果顯示，除了處于“康復(fù)”過程中的慢性精神分裂癥患者，“首發(fā)精神分裂癥”患者也受到研究者關(guān)注。研究發(fā)現(xiàn)，精神疾病的早期正規(guī)治療與預(yù)后密切相關(guān)[11]，這可能是研究人群集中在首發(fā)精神分裂癥患者的重要原因。Crow等[12]研究發(fā)現(xiàn),精神病未治期(Duration of untreated psychosis,DUP)超過1年的首發(fā)精神分裂癥患者復(fù)發(fā)率更高，DUP越長,患者的社會(huì)功能和認(rèn)知功能可能越差[13]。因此，盡早識別和及時(shí)對首發(fā)精神分裂癥患者進(jìn)行有效地治療，以改善患者預(yù)后，是重要的研究課題。

3.2.3研究內(nèi)容

3.2.3.1認(rèn)知矯正 精神分裂癥認(rèn)知功能損害常表現(xiàn)為選擇性注意、覺醒度下降、記憶力受損、學(xué)習(xí)能力下降、難以制定計(jì)劃和執(zhí)行目標(biāo)任務(wù)等；認(rèn)知功能損害不僅是精神分裂癥的核心癥狀，還是預(yù)測疾病發(fā)展的敏感指標(biāo)[14]。由于藥物對認(rèn)知功能的改善作用有限[15-16]，根據(jù)神經(jīng)可塑性原理，對精神分裂癥患者進(jìn)行認(rèn)知矯正治療就顯得尤為重要。認(rèn)知矯正治療(Cognitive remediation therapy，CRT)是通過言語表達(dá)、無錯(cuò)化學(xué)習(xí)、解決問題等有針對性的重復(fù)訓(xùn)練來改善患者認(rèn)知功能[17]，已證實(shí)對成年精神分裂癥患者的認(rèn)知功能具有明確的療效[18]。手冊式CRT一般采用Amn Delahunty等[19]制定的神經(jīng)認(rèn)知矯正手冊為基本治療工具，內(nèi)容包括認(rèn)知靈活性、工作記憶、計(jì)劃執(zhí)行功能三大模塊。計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知矯正治療(Computerized cognitive remediation therapy，CCRT)是在手冊式CRT的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的通過計(jì)算機(jī)信息技術(shù)，患者在計(jì)算機(jī)上操作進(jìn)行一系列有針對性的計(jì)算機(jī)程序化的認(rèn)知矯正任務(wù)，與手冊式CRT相比，CCRT方便簡潔，操作性更強(qiáng)，減輕了醫(yī)護(hù)人員的工作量。提示推廣CCRT可以彌補(bǔ)我國相對不足的精神衛(wèi)生資源，可獲得更高的成本效益比。

3.2.3.2病恥感和心理健康 調(diào)查顯示，有1/3～1/2的精神分裂癥患者因患此疾病而感到羞恥[20]，且恥辱感水平明顯高于其他類型的精神疾病[21]。病恥感不僅對精神分裂癥患者心理狀況和社會(huì)功能帶來負(fù)面影響，還會(huì)導(dǎo)致其治療依從性差，疾病加重或惡化[20]。越來越多的研究者已注意到僅僅強(qiáng)調(diào)藥物治療控制精神癥狀，而忽略患者的心理健康會(huì)影響疾病的康復(fù)結(jié)局。另外，由于精神分裂癥護(hù)理與康復(fù)過程的復(fù)雜性，照護(hù)者在長期照顧患者的過程中產(chǎn)生生理、心理和社會(huì)壓力，進(jìn)而影響患者的康復(fù)結(jié)局，已經(jīng)得到了研究者廣泛的關(guān)注[22-24]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國有九成以上的精神分裂癥患者與家屬生活在一起[25]，提示應(yīng)重視精神分裂癥對患者家屬的影響，在照護(hù)過程中，應(yīng)給予支持、指導(dǎo)和鼓勵(lì)，幫助家屬提高心理和疾病的應(yīng)對能力，促進(jìn)精神分裂癥患者及其家屬的身心健康。

3.2.3.3生活質(zhì)量 精神分裂癥不僅會(huì)導(dǎo)致患者精神上的殘疾，也會(huì)導(dǎo)致患者社會(huì)功能的缺失，嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量。現(xiàn)對于精神分裂癥患者的康復(fù)已不僅僅停留在控制、改善癥狀，而是應(yīng)該在職業(yè)功能、認(rèn)知功能、社會(huì)功能、心理、情感、生理、精神、文化及環(huán)境9個(gè)方面進(jìn)行全面康復(fù)[26]。生活質(zhì)量作為一個(gè)從生理、心理、社會(huì)功能等多方面來全面評估疾病療效和預(yù)后的指標(biāo)，不僅可用于判斷病情變化和了解治療效果，還可用于指導(dǎo)患者的康復(fù)和衛(wèi)生決策[27]。因此，研究精神分裂癥患者的生活質(zhì)量對于定制有效的干預(yù)措施，以促進(jìn)患者的康復(fù)至關(guān)重要。

3.3研究趨勢

3.3.1社區(qū)康復(fù)服務(wù) 隨著精神科“去機(jī)構(gòu)化”運(yùn)動(dòng)的興起，如何讓患者在社區(qū)中得到便利的、持續(xù)的康復(fù)服務(wù)成為國內(nèi)外研究者亟需解決的問題。在澳大利亞，幾乎所有的精神科急性住院服務(wù)都掛靠在綜合醫(yī)院，且這種供急性精神患者住院的病床不多，住院時(shí)間不長，大量、全面的后續(xù)服務(wù)均在社區(qū)中完成。其針對精神障礙的社區(qū)服務(wù)內(nèi)容包括對急性患者進(jìn)行評估與治療，對慢性精神障礙患者提供支持和治療；對不愿意看病、治療抵抗、不合作的患者提供服務(wù)；主動(dòng)為無家可歸者提供心理社會(huì)干預(yù)與治療等[28]。在泰國，精神科?？谱o(hù)士承擔(dān)大量的社區(qū)精神衛(wèi)生工作，包括篩查、家庭訪視、健康教育、協(xié)助患者形成社區(qū)互助組等任務(wù)；另外，在泰國的大部分寺廟會(huì)承擔(dān)精神病患者的社區(qū)看護(hù)、組織康復(fù)活動(dòng)等工作[29]。現(xiàn)我國多數(shù)患者只在急性發(fā)病階段住院治療，病情穩(wěn)定后絕大多數(shù)患者會(huì)回歸家庭和社區(qū)，因此需要大力發(fā)展社區(qū)康復(fù)服務(wù)工作。如開展多種形式的康復(fù)活動(dòng)，包括生活技能、人際交往、職業(yè)技能訓(xùn)練和文娛治療等方式，以適應(yīng)社區(qū)居家患者對康復(fù)的需求。同時(shí)，我國社區(qū)精神衛(wèi)生從業(yè)人員存在精神衛(wèi)生知識匱乏和業(yè)務(wù)能力不足的問題[30]。培訓(xùn)社區(qū)精神衛(wèi)生從業(yè)人員，內(nèi)容包括深入學(xué)習(xí)精神科知識、如何規(guī)范管理患者、開展個(gè)案管理及指導(dǎo)康復(fù)等是未來我國精神分裂癥社區(qū)康復(fù)服務(wù)中亟需開展的重要工作。

3.3.2支持性就業(yè) 競爭性工作使精神患者在獲得工資收入的同時(shí)也對社會(huì)做出了貢獻(xiàn)，提升了自我認(rèn)同感，減少了周圍人對他們的歧視，能夠參與到正常的社會(huì)活動(dòng)中，真正實(shí)現(xiàn)重返社會(huì)的康復(fù)目標(biāo)[31]。因此，不少研究者已經(jīng)意識到將支持性就業(yè)服務(wù)納入到社區(qū)精神康復(fù)服務(wù)實(shí)踐中，可能比單純的給予直接經(jīng)濟(jì)救助更加有益于一些有工作意愿的精神患者。但是由于受到自身疾病特征、認(rèn)知功能損害、社會(huì)歧視、人際關(guān)系敏感等各方面的影響，精神分裂癥患者重返社會(huì)、走上職業(yè)崗位難度較大[32]。美國的“導(dǎo)航”模式[33]可為患者提供就業(yè)和繼續(xù)教育指導(dǎo)：專家首先與患者共同確定其對工作和學(xué)校目標(biāo)的個(gè)人喜好，包括職業(yè)興趣，幫助患者在感興趣的領(lǐng)域中拓展，并在患者的工作或?qū)W習(xí)中提供長期的輔助，以達(dá)到目標(biāo)。采取就業(yè)指導(dǎo)、提供就職思維訓(xùn)練、工作相關(guān)社交技能訓(xùn)練等方法都可以有效幫助患者在工作中獲益[34]，但需要專業(yè)的物理治療師或心理治療師及大量的人力和財(cái)力，在精神衛(wèi)生資源欠缺地區(qū)的可實(shí)施性不高。我國學(xué)者劉磊等[32]對精神分裂癥患者開展“3R健康教育”，內(nèi)容包括預(yù)防復(fù)發(fā)(Relapse)、身體康復(fù)(Recovery)和社會(huì)康復(fù)(Rehabilitation)，結(jié)果顯示，其可以有效提高患者在競爭性工作中的獲益。提示研究者可以為患者提供不同形式的綜合性支持性就業(yè)服務(wù),降低服務(wù)成本，并更好地幫助精神分裂癥患者重返工作。

4 小結(jié)

本文借助CiteSpace進(jìn)行了精神分裂癥護(hù)理與康復(fù)研究的時(shí)間分布、地域分布、關(guān)鍵詞共現(xiàn)與聚類、關(guān)鍵詞突現(xiàn)的分析。經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)：精神分裂癥護(hù)理與康復(fù)領(lǐng)域持續(xù)受到關(guān)注，當(dāng)前美國、英國、澳大利亞等國家在精神分裂癥護(hù)理與康復(fù)研究領(lǐng)域更加深入。研究熱點(diǎn)提示：我國針對精神分裂癥這一人群需要開展循證研究以及多中心、大樣本的原始研究，關(guān)注首發(fā)精神分裂癥患者，探索認(rèn)知矯正的治療方法，改善患者病恥感和心理健康以及生活質(zhì)量。另外，病恥感、量表、社區(qū)康復(fù)服務(wù)和支持性就業(yè)將是未來的研究方向，研究者需結(jié)合國情，力求為患者提供高質(zhì)量、多樣化的護(hù)理與康復(fù)服務(wù)，以更好地幫助患者回歸社會(huì)。