連續性腎臟替代治療患者中心靜脈導管維護審查指標的制定及障礙因素分析

姜艷華 沈燕 邢唯杰 周興梅 王靖 凌穎騁 姚丹青 費凱紅

(1.上海市第一人民醫院，上海 201620；2.復旦大學循證護理中心，上海 200032)

連續性腎臟替代治療(Continuous renal replacement therapy,CRRT)是以緩慢的血液和透析液流速，通過彌散和(或)對流，進行溶質交換和水分清除的血液凈化治療方法的統稱[1]。作為危重癥患者生命支持的重要手段，CRRT在全身炎性反應綜合征、多器官功能衰竭、膿毒血癥、重癥胰腺炎、器官移植及重癥新冠肺炎等患者的救治中廣泛應用，并取得了良好效果[2-3]。中心靜脈導管(Central venous catheter,CVC)是CRRT患者首選的血管通路[4]，但隨著導管留置時間的延長，導管功能不良、導管內血栓形成、導管相關性血流感染(Catheter related blood stream infection,CRBSI)等并發癥的風險逐漸增加[5]。研究顯示，CRRT患者的血流感染16%因血管通路所致[6]，10%～11%的CRRT患者發生導管功能障礙[7]。而醫護人員置管操作不嚴謹、維護不規范、封管技術及封管液選擇錯誤等均會導致導管相關并發癥的發生率增高，影響CRRT的治療效果及患者預后，甚至危及患者生命[8]。因此，開展CRRT患者CVC維護的證據轉化與臨床應用，提高護理人員CVC維護最佳證據的依從性，規范護理行為和流程，減少導管相關并發癥的發生，是當前血液凈化?？婆R床護理實踐中的重要研究課題。渥太華研究應用模式(Ottawa model of research use，OMRU)作為一個指導證據應用的理論模式，現已被廣泛應用于臨床循證實踐，能夠將復雜的證據應用過程分解為多個具體、可實施的階段，為研究者和實踐者進行證據的裁剪、障礙因素的評估及干預策略的制定提供了思路，也為促進組織和系統層面的持續性變革提供了全面的理論框架，有利于科學有效地推進循證護理實踐的實施[9]。本研究以復旦大學循證護理中心證據臨床轉化模式為理論框架[10]，以OMRU為指導[11]，基于項目小組前期制定的CRRT患者CVC維護的最佳證據，制訂臨床質量審查指標，進行證據應用前的現況審查，分析證據轉化過程中的障礙和促進因素，并制訂針對性解決策略，旨在促進最佳證據在臨床實踐中的轉化應用，為臨床護理人員開展規范化CVC維護提供科學依據和參考。

1 資料與方法

1.1組建證據應用項目小組 項目小組由13名成員組成，其中護理部主任1名，參與項目總體規劃、設計和決策，保障項目資源；科室主任2名，負責專業情景分析和醫療保障；科護士長1名、病區護士長2名，負責質量審查、障礙因素分析和部門協調；接受過循證證據轉化培訓的項目負責人2名，負責證據檢索和總結、證據解讀培訓、障礙因素分析及對策擬定、質量審查方法學培訓及項目協調等；接受過循證培訓的研究生2名，參與審查指標制定、障礙因素分析及對策制定，負責數據收集和分析；病區骨干護士2名，參與臨床審查及數據收集；復旦大學循證護理中心導師1名，對本項目全程指導并審核，確保最佳實踐的實施、推進和維持。

1.2確立循證問題及證據檢索 應用PIPOST問題開發工具[12]，提出“如何規范地進行CRRT患者CVC維護”的臨床實踐問題。按照“6S”循證資源金字塔模型[13]，自上而下依次檢索以下數據庫和網站：UpToDate、BMJ best practice、美國指南網(National guideline clearinghouse,NGC)、英國國家衛生與臨床優化研究所(National institute for health and care excellence,NICE)、國際指南協作網(Guidelines international network,GIN)、蘇格蘭學院間指南網絡(Scottish intercollegiate guidelines network,SIGN)、加拿大安大略注冊護士協會(Registered nurses association of ontario,RNAO)、醫脈通、Cochrane library、Embase、PubMed、中國生物醫學文獻服務系統(SinoMed)、中國知網(CNKI)和萬方數據。檢索近10年發表的與主題相關的指南、推薦實踐、臨床決策、證據總結、系統評價和專家共識，檢索時限為2010年8月31日-2020年8月31日。

1.3文獻質量評價 指南采用2012版臨床指南研究與評價系統Ⅱ(Appraisal of guidelines for research and evaluation instrument，AGREE Ⅱ)進行質量評價[14]；系統評價和專家共識采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心(2016)對系統評價、專家意見和專業共識類文章的質量評價工具進行評價[15]；證據總結、實踐推薦、臨床決策需追溯文獻中證據對應的原始文獻，根據原始文獻的研究類型選擇澳大利亞JBI循證衛生保健中心(2016)相對應的評價標準進行質量評價[16]。由2名接受過系統的循證護理方法學培訓的研究人員獨立評價每篇文獻(指南評價者為4名)，隨后評價者一起討論，若出現無法達成一致的意見分歧，由第3名研究者(循證方法學專家)介入并達成共識，最后經過小組討論對該文獻做出納入或剔除的決定。本項目最終納入符合要求的文獻9篇，包括證據總結2篇[17-18]、臨床指南4篇[19-22]及專家共識3篇[23-25]。

1.4證據總結及FAME評價 逐篇閱讀納入的證據，通過整理、合并、歸納，從沖管技術、封管技術、導管接頭維護、感染預防、敷料和換藥、質量改進6個維度進行證據總結。對納入證據統一采用JBI循證衛生保健中心證據預分級系統(2014版)[26]按照其原始研究的設計類型進行分級。當不同來源的證據結論存在沖突時，遵循高級別、高質量、新發表證據優先的原則[27]。項目小組根據證據應用的可行性(Feasibility)、適宜性(Appropriateness)、臨床意義(Meaningfulness)和有效性(Effectiveness)，結合證據轉化的臨床情境及本醫療機構資源，逐條對證據進行FAME[28]評價，最終采納23條最佳證據。

1.5構建質量審查指標 根據證據FAME評價結果，基于23條擬采納應用的證據，項目團隊成員結合專業判斷和臨床情景分析，通過專業共識，按照可信、有效、可操作性、可測量性及可理解性等原則，對證據進行逐條轉化，經過3輪討論，構建質量審查指標，并確定相應的審查對象和資料收集方法。

1.6基線審查 項目小組遵循復旦大學循證護理中心證據臨床轉化模式[10]，于2020年10月1日—11月8日在我院血液凈化中心選取15名護理人員作為審查對象，審查護士對最佳證據的知曉率、CVC維護操作水平以及每條審查指標的執行情況。護士納入標準：(1)具備護士執業資格。(2)在本?？乒ぷ鲿r間≥6個月。(3)同意參與本研究。同時，選取2020年10月在本中心行CRRT的患者36例，收集并分析80治療例次中患者透析導管功能及導管相關并發癥發生率的數據?；颊呒{入標準：(1)留置CVC的CRRT患者。(2)年齡≥18周歲。(3)患者或家屬知情同意。排除標準：因病情惡化放棄治療的患者。

1.7障礙及促進因素分析 本項目以OMRU[9]為指導，基于基線審查結果，在最佳證據應用于臨床實踐前，針對每一條審查指標，項目小組成員采用頭腦風暴、小組會議及質性訪談的方法，從以證據為基礎的變革、潛在采納者和實踐環境3方面，針對證據在醫院應用的適用性、開展的可行性、護理實踐者及患者的接受度、醫院組織、資源、團隊及制度層面等存在的問題，通過多輪反復討論，進行障礙和促進因素分析，并擬定相應的對策。

2 結果

2.1構建的審查指標及審查方法 根據確定的23條最佳證據，項目小組制定了23條對應的臨床質量審查指標，包括結構指標3條，過程指標19條，結果指標1條，并逐條確定審查對象，涵蓋科室全體護士、工作流程及崗位配置。同時，進一步明確資料收集的工具和方法以及審查結果的評價標準，見表1。

表1 CRRT患者CVC維護質量審查指標

2.2護士知識及操作水平 證據應用前對血液凈化中心的15名護士進行CVC維護最佳證據知識測評及CVC維護操作考核，結果提示：知識測評得分為50～100分，平均(74.00±16.50)分，達標4人，達標率26.7%；操作考核得分為70～88分，平均(78.73±5.56)分，達標3人，達標率20%。反映護士CVC維護最佳證據知識不足，操作不規范，有迫切的教育和變革需求。

2.3護士審查指標依從情況 證據應用前，根據審查指標對護士176例次的CVC維護操作進行質量審查，結果提示：23條審查指標中，依從率為0%的條目7項，分別是審查指標1、3、10、13、21、22、23；依從率<60%的條目4項，為審查指標4、7、8、14；依從率為60%～85%的條目3項，為審查指標5、6、20；依從率>85%的條目4項，為審查指標11、12、17、18；依從率為100%的條目僅為5項，為審查指標2、9、15、16、19。結果提示：在沖封管技術、皮膚和導管消毒方法、導管功能評估以及質量控制等方面，最佳證據和臨床實踐間存在較大差距，見圖1。

圖1 護士CVC維護審查指標依從性基線審查結果

2.4患者透析導管功能 收集并分析CRRT患者80治療例次的相關數據，治療中血流量為150～180 mL/min，平均(171.25±9.46)mL/min；靜脈壓為100～193 mL/min，平均(134.40±23.56)mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)；置管次數1～3次，平均(1.08±0.27)次；導管周圍滲出發生率為23.8%，導管功能不良發生率為20%，導管堵塞發生率為17.5%，導管相關性血流感染發生率為2.5%，非計劃性拔管發生率為7.5%。

2.5障礙、促進因素分析及對策擬定 基于基線調查結果，項目小組成員根據OMRU針對基于證據的變革、潛在采納者和實踐環境三大元素，對23條審查指標進行逐條探討，全面分析證據應用過程中的障礙和促進因素，并制訂針對性對策，見表2。

表2 CVC維護最佳證據應用的障礙、促進因素及對策

3 討論

3.1CRRT患者CVC維護的審查指標具有科學性及有效性 規范的循證實踐中審查指標的制訂應基于相關領域的最佳證據，具備有效性、可行性、靈活性、可測量性及可操作性，并緊緊貼合各利益相關群體[30]。同時，審查指標應涵蓋結構、過程及結果指標，能夠全面評價臨床實踐現狀及循證實踐方案的實施狀況，為開展系統、有效的循證實踐提供思路和方法[31]。本研究以復旦大學循證護理中心證據臨床轉化模式[10]為理論框架，成立了包括臨床護理人員、護理管理者、臨床醫生以及循證護理專家的證據應用小組，通過系統的證據檢索和科學的質量評價，匯總了23條CRRT患者CVC維護的最佳證據，基于最佳證據的FAME評價，結合臨床具體情境和專業判斷，對每一項證據逐條討論，最終形成了23條與證據一一對應的明確、有效、可測量、可操作的審查指標，使質量審查項目與解決臨床實際問題得以良好地契合[32]，整個過程科學、嚴謹、規范。研究小組中的循證方法學專家為證據的篩選評價及審查指標的制訂提供了方法學指導，各層面利益相關人群，包括血液凈化專科醫生和護士、CRRT患者、護理管理者間的相互交流，充分考慮了證據應用的科學性、可行性及可操作性。同時，針對每一條審查指標，進一步明確了審查對象以及資料收集的工具和方法，通過采用多種方法，包括知識問卷測評、現場操作觀察、質性訪談、操作考核、查看護理評估單及記錄單等收集資料，確保質量審查涵蓋臨床實踐的各個環節，并選擇簡便、有效的工具，如查檢表、問卷星等，從而提高資料收集的效率和可靠性，以更全面地了解臨床護士的實踐現狀及科學地評價證據應用對臨床實踐的影響。

3.2渥太華研究應用模式為證據應用前的障礙因素分析提供了有效框架 OMRU提供了一個適用于任何級別的醫療健康服務機構的全面的、實用的、跨學科的研究框架來幫助研究者進行循證實踐[33]，具有嚴謹性、系統性及可重復性，能夠指導循證護理研究的有效開展，進而為實踐場所帶來變革[34]。本研究基于復旦大學循證護理中心證據臨床轉化模式，以OMRU為框架進行障礙因素分析，相比單純使用魚骨圖或頭腦風暴法從人、財、物幾方面分析而言更加深入、細致和全面[35]，有利于引導研究者充分評估前期完成的證據總結中相關推薦意見的臨床適用性、有效性、復雜性及可行性，避免將不恰當、無效、甚至錯誤的證據應用到實踐中。同時，指導項目小組全面分析證據應用中實施者和潛在采納者，如管理者、護士及患者的認知、態度及意向，以及從科室的組織、文化、資源、團隊、制度等多方面評估實踐環境中的障礙及促進因素，從而深入理解和系統地進行證據轉化與應用，積極改善組織內外部環境，及時發現實踐過程中新出現的問題，并不斷以有效的方式解決，為后續制定實踐方案和干預策略提供了科學的依據。

3.3CRRT患者CVC維護的臨床現狀與最佳證據間存在較大差距，障礙及促進因素分析是制定有效策略的關鍵 質量審查和障礙分析是證據能否有效運用于臨床的關鍵步驟[36]。最佳證據應用前，應根據基線審查結果對每項審查指標進行科學、全面、系統地評估，充分考慮并分析實踐過程中的障礙及促進因素，進而制定有效策略，促進最佳實踐的開展[37]。本研究的23條審查指標中，依從率為0%的條目有7項，依從率<60%的條目有4項，而依從率為100%的條目僅有5項，主要問題集中于沖封管技術、皮膚及接頭消毒方法、導管功能評估及質量督查幾大方面，護士對最佳證據的認知明顯不足，當前CVC維護的臨床實踐與最佳證據之間存在較大差距，亟待開展CVC維護的循證護理實踐。

通過對證據、潛在采納者、實踐環境3個方面的分析，CRRT患者CVC維護最佳證據應用的主要障礙因素有：(1)部分證據，如審查指標21～23內容相對復雜，在臨床應用變革較大，不僅會增加護士工作量，且護士缺乏相應變革權限。(2)護士缺乏對最佳證據的認知，如審查指標7、13、14中指出“使用2%葡萄糖酸氯已定醇機械強力摩擦進行皮膚及接頭消毒并待干”，但臨床護士并不知曉上述證據，未掌握正確的消毒方法。(3)科室培訓資料內容簡單且形式單一，多采用小講課或操作示教，缺乏案例討論、視頻演示及情景模擬等形式，且既往培訓未涉及循證護理及CVC維護最佳證據等內容。(4)缺乏符合最佳證據的護理流程、考核質控機制和評估工具?？剖椰F行的CVC維護常規和操作流程中缺乏對“導管功能評估、接頭及皮膚消毒方法、正壓封管”的詳細描述，且缺少專用導管功能評估單及質量督查表單。此外，臨床護士質控意識薄弱，除護士長外，既往無專人負責CVC維護的質量督查，缺乏對過程的監管和結局指標的跟蹤。(5)導管維護相關用物配置不完善，缺少導管專用護理包、預充式導管沖洗器、分隔膜閥接頭等相關耗材。(6)護士人力配置不足，護士工作量大。本研究中證據應用的主要促進因素為：(1)項目小組嚴格遵循JBI循證衛生保健模式，形成CVC維護的最佳證據總結，并構建科學的質量審查指標，為證據應用提供了堅實基礎。(2)護理部、科主任、護士長支持變革，高度重視最佳證據的應用，積極參與方案設計和項目實施，并提供硬件和精神支持。(3)科室護士積極向上，整體學習氛圍良好，且具備培訓師資，骨干護士學習能力強，支持變革，能帶動其他人員積極配合。(4)科室既往開展過多項?？谱o理質量改進項目，變革氛圍良好，且部分證據如審查指標2、9、15、16原有實踐基礎較好。(5)證據應用對患者有益，患者愿意積極配合變革。

針對以上分析結果，項目小組擬定了相應對策，(1)證據層面：評估證據的可行性、復雜性和適宜性，剔除護理人員缺乏變革權限的證據，如床護比。(2)實踐者層面：積極獲取管理者在人力、物力及政策等方面的大力支持，并應用多項激勵政策改變實踐人員的認知及態度，提高護士的積極性和依從性；針對“消毒方法、導管評估、質量督查”等重點薄弱環節，對護理人員開展多輪次、形式多樣的規范化培訓、知識測評及操作考核，提高其知識及技能水平，促進其行為轉變；為患者提供線上線下等多種形式和途徑的健康教育，提高患者對項目實施的支持度及自我護理水平。(3)實踐環境層面：基于最佳證據優化相關制度及流程，制作圖文手冊、操作視頻等培訓考核及宣教材料；修訂護士崗位職責，完善質量監督機制，持續進行質量監控；制定實用簡便的評估表單，更新相關工具和耗材，減少證據應用的臨床增負，提高護士的依從性。然而，證據應用是一個復雜且具有挑戰的過程，往往需要綜合性的干預策略[38]。因此，證據應用過程中，研究團隊還需進一步科學系統的策劃、獲取管理部門和實踐者的大力支持以及開展持續的評估和改進。

3.4CVC維護審查指標障礙及促進因素的分析需持續進行 循證護理實踐是涉及不同個人和相互關聯決策的動態過程，且隨時間推移不斷變化[39]。因此，證據應用中障礙及促進因素的分析需持續進行，并基于不同的情境評估結果，裁剪合適的實踐策略，從而保證變革的有效性及持續性。本研究基線審查結果的分析提示，證據本身、實踐者、系統和環境等方面均存在諸多障礙，雖然擬定了相應對策，但在后期實施過程中必然還會出現新的障礙和問題。因此，在證據應用過程中，還應組織多輪核心成員會議，動態分析每條證據的影響因素，從證據本身、組織環境和促進因素等多個方面，不斷收集管理者、實踐者和患者的意見反饋，采取多種方式和措施，控制上述因素對證據應用的影響。此外，證據應用中應開展多輪次質量審查，并在每一輪質量審查后，根據臨床情景和專業判斷，結合患者實際情況，動態、持續分析部分審查指標難以達到預期結果的情況，及時調整和剪裁，強化促進因素，為證據的臨床轉化增加動力。

4 小結

本研究通過循證護理的方法檢索并總結了CRRT患者CVC維護的最佳證據，構建了科學的質量審查指標，在證據應用前對臨床現狀進行審查，了解相關證據的落實情況，結合臨床情境、醫護人員的專業判斷及患者意愿，基于OMRU全面分析了證據應用過程中的障礙和促進因素，并擬定了相應的行動策略，為下一步的臨床實踐變革提供了科學依據。但本研究僅在單中心進行證據轉化應用，范圍不夠廣泛，樣本量有限，制訂的對策有待進一步驗證，且后續需持續監測及分析證據應用的全過程，合理利用各項資源，及時調整方案和對策，以推進項目持續質量改進。