腦卒中患者早期腸內營養喂養不耐受風險預測模型的構建及驗證

劉桂英 張艷艷 郭紅 楊冬梅

(北京中醫藥大學東方醫院腦外科，北京 100078)

腦卒中患者因昏迷或吞咽困難不能進食，腸內營養(Enteral nutrition，EN)為患者提供早期合理營養支持[1-2]，腸內營養過程中會出現喂養不耐受(Feeding intolerance，FI)癥狀，尤其在EN早期發生率最高，嚴重影響神經疾病患者的營養供應，導致喂養困難和能量攝入不足。現今，臨床預測模型是一種通過預測結果風險，制定醫療決策和改善健康結果的研究方法[3]，已在當代臨床護理中發揮著越來越重要的作用。因此，本研究按照全面、易測、可干預的原則，分析與之最相關的危險因素，進而構建腦卒中患者EN早期FI風險預測模型，以便早期篩查有最大風險的患者，為及時改變治療、護理策略保障患者的營養，從而為降低FI受發生率提供依據。

1 對象與方法

1.1研究對象 選取我院腦病科2017年1月—2019年12月收治的206例腦卒中患者。納入標準：(1)診斷標準符合全國第四屆腦血管學術會議修訂版,并經頭顱 CT 及 MRI證實的腦出血、腦梗死、蛛網膜下腔出血患者。(2)首次置入鼻胃管并成功實施腸內喂養的患者。排除標準：(1)重復住院病例。(2)住院時間<5 d。(3)鼻飼時間<3 d。(4)既往有胃腸道疾病或胃腸道手術者。

1.2方法

1.2.1調查工具 使用文獻回顧和Meta分析設計的病歷資料報告表，包括：(1)高齡。(2)疾病因素：高APACHEⅡ評分、低格拉斯哥昏迷指數(Glasgow coma scale,GCS)評分、高NIHSS評分、腸鳴音減弱、體溫高。(3)治療因素：口服鉀制劑、抗生素種類、兒茶酚胺藥物、抑酸劑、鎮靜鎮痛藥、機械通氣、是否手術、亞低溫治療。(4)生化指標：高血糖、血清白蛋白、低血鉀。(5)營養液因素：營養液類型、日用總量、開始喂養時間、喂養方式。

1.2.2資料收集方法 經本科室人員同意，通過電子病歷系統回顧性收集患者臨床資料，包括醫囑單、檢查化驗單、病程記錄、護理記錄、體溫單等文件，記錄患者腸內營養開始7d內胃腸道情況、疾病、治療、化驗檢查指標、生命體征、營養狀況等數據，所有數據都記錄在病例報告表中并得到了2名研究人員的確認和記錄。

喂養不耐受的評定標準：根據2012年歐洲重癥醫學學會建議在FI的定義并結合臨床實際情況，本研究確定FI的評定標準[4]：(1)胃腸道癥狀和體征，包括嘔吐，腹脹，腹瀉，便秘，腸鳴音減弱或消失。(2)腸內營養因各種原因如消化性潰瘍而中斷。(3)每6h抽取胃殘余量(Gastric residual volume，GRV)，GRV≥500 ml/24 h。本研究確定凡出現以上任何一項者即判定為發生FI。

胃腸道癥狀判斷標準[4-5]，(1)腹瀉：每天3次以上稀水樣便，數量>200～250 g/d(或>250 mL/d)。(2)腹脹：患者有腹部膨隆，腹肌緊張表現，叩診為鼓音，X線顯示腸道內氣體或液體積聚跡象。(3)嘔吐/返流：是指任何可見的胃內容物反流的發生，而不管其數量如何。(4)腸鳴音減弱或消失：醫生聽診，腸鳴音≤3次/min。(5)消化道出血：任何出血到胃腸道，并通過嘔吐物，胃液或糞便等，由胃液潛血實驗確認。(6)便秘：無便秘史，腸內營養后出現≥3d未行大便，需人工或藥物輔助排便。

1.3質量控制方法 成立課題研究小組，由課題負責人1人、學校教授1人、研究生2人，小組成員統一培訓，所有數據都記錄在病例資料報告表中并得到2名研究人員的確認，每周進行例會匯報收集資料情況進行匯報總結，對存在的問題進行討論分析，針對原因提出改進措施，不斷調整使病例資料數據全面、客觀、準確。

2 結果

2.1病例資料基本信息 本次研究共收集206例患者，其中男108例，女98例，平均年齡(76.22 ± 11.94)歲。喂養耐受患者76例，男35例，女41例，平均年齡(73.0 ± 13.9)歲；發生FI患者130例，男73例，女57例，平均年齡(78.1±10.2)歲，發生率為63.1%。腦出血患者77例，其中包括蛛網膜下腔出血12例。腦梗死患者129例，其中急性腦梗死124例。出現FI的患者中消化性潰瘍53例、嘔吐33例、腹脹11例、便秘72例、腹瀉14例、高GRV 6例。

2.2腦卒中患者早期腸內營養喂養不耐受危險因素分析

2.2.1患者腸內營養耐受情況的單因素比較 經分析發現：年齡≥75歲、GCS評分3～5分、體溫≥38.5°C、NIHSS評分≥5分、亞低溫治療、機械通氣、使用抑酸劑、抗生素種類≥2類在喂養耐受與不耐受組存在明顯差異(P<0.05)，見表1。

表1 患者腸內營養耐受情況的單因素比較 例(%)

2.2.2logistic回歸分析 將以上單因素分析中有統計學差異的項目作為自變量納入多因素分析，采用二元logistic回歸(向前LR法)，賦值情況見表2，分析結果見表3。

表2 自變量賦值

表3 喂養不耐受的logistic回歸分析

3 FI風險預測模型的構建及驗證

3.1FI風險預測模型的構建 logistic回歸分析確定抑酸劑(X1)，機械通氣(X2)，年齡(X3)，NIHSS評分(X4)，以logistic回歸模型為基礎，建立腦卒中EN早期FI風險預測模型:

由此，得出預測概率方程：

3.2FI風險預測模型的驗證 因本研究為回顧性研究且研究時間有限，故預測模型的預測效能驗證采用內部驗證技術。即開發樣本(如原始數據集的2/3)和驗證樣本[6]。通過2020年1-8月收集的94例腦卒中患者進行模型驗證，男53例，女41例，年齡32～96歲，平均年齡(76.13±12.77)歲。按照評分系統算得的聯合預測因子P，現對預測模型預測效能進行ROC受試者曲線內部驗證，結果：AUC=77.3 %，P<0.001，說明診斷價值較高，具有顯著的意義，且臨界值為≤0分，此時敏感度為79.31%，特異性為64.29 %，見表4和圖1。不同診斷區間的靈敏度和特異度的分界點為預測因子>0.88時，敏感度為79.31，特異度為64.29，見表5。

表4 聯合預測因子的ROC曲線

圖1 腦卒中EN患者FI風險預測值ROC曲線

表5 不同診斷區間的靈敏度和特異度

4 討論

4.1腦卒中患者EN早期FI風險預測模型具有較高的實用價值 本研究結果顯示：此預測模型靈敏度、特異度均>60%，AUC>0.7，說明此預測模型預測效能較好，可有效預測腦卒中EN早期FI的風險。適用于腦卒中EN早期FI風險預測，篩選高危患者方面具有較高的敏感度與特異性，可提高高危患者的診出率。且此模型為臨床護士用來篩選腦卒中患者EN早期FI的高危人群，各指標客觀且較容易監測，為護士的下一步預防干預提供參考依據，同時模型簡單，易掌握，方便護士臨床使用不增加工作量，較易在臨床實施并推廣。

4.2腦卒中患者EN早期FI風險預測模型的危險因素分析

4.2.1高齡 本研究顯示：年齡≥75對于FI的發生有統計學意義(P<0.05)，FI的癥狀表現以便秘居多，這可能跟患者的年齡有關，因為隨著年齡的增長，腸道功能出現老化現象，生理功能處于逐漸衰退狀態，表現為排便不暢，便秘、腹瀉、胃腸道消化及吸收能力下降等[7]。

4.2.2機械通氣 機械通氣被認為是導致腹內壓升高的一個易感因素[8]。腹內高壓可引起黏膜萎縮和消化液分泌減少，進而導致胃腸腔內營養缺乏，消化吸收功能障礙，加重全身各臟器、系統功能障礙，造成胃腸內營養難以順利實施。本研究中有54例機械通氣患者，46例發生了FI，其中消化性潰瘍25例(46.3%)，嘔吐18例(36.7%)，便秘28例(51.9%)。這可能與使用呼吸機PEEP的設置引起腹內壓增高有關，同時使用機械通氣患者的疾病嚴重程度也相對較高。

4.2.3抑酸劑 本研究結果顯示：喂養不耐受組使用抑酸劑的患者有83例(63.8%)，耐受組中使用抑酸劑的患者為33例(43.8%)。在臨床中廣泛應用的抑酸藥有質子泵抑制劑(Proton pump inhibitors，PPI)和H2受體阻滯劑(Histamine-2-receptor antagonists，H2RA)，其中PPI的使用率是70%[9]。抑酸劑的使用雖然能夠減少應激性潰瘍的發生，但也會帶有一系列的副作用，如感染相關的并發癥，這與抑酸治療可能會導致細菌過度生長、胃排空延遲、細菌易位、黏液黏度降低以及正常胃腸道菌群的變化有關[10]。臨床中急性腦出血、急性腦梗死患者常使用抑酸劑來預防應激性潰瘍的發生，一項納入50項臨床研究的Meta分析[11]顯示：應用抑酸劑可顯著增加住院病人發生艱難梭菌感染風險，繼而引起腹瀉。近期相關綜述[12]表明，抑酸劑的應用還可能增加患者發生肺炎及胃腸道感染等概率。

4.2.4NIHSS評分 美國國立衛生研究院卒中量表(NIH stroke scale，NIHSS)是腦卒中患者專業評估工具，NIHSS評分能夠反映患者神經功能缺損的程度，能夠綜合評估患者吞咽功能、語言功能和活動功能，從而判斷患者的生活自理能力，0～4分為輕度神經受損，≥5分為中到重度受損，最高為42分。在一項針對腸管喂養與非腸管喂養的腦卒中患者的研究[13]顯示，腸管喂養組和非腸管喂養組的NIHSS評分分別為(10.78 ± 6.75)分和(2.39 ± 2.56)分，且意識水平反應性是與使用腸內管喂食最密切相關的因素。如果重癥腦卒中致使丘腦、腦干結構受累，不但意識障礙程度深，中樞植物神經受到抑制，胃腸運動受抑制，胃腸蠕動及排空減慢，從而FI的發生率明顯增加[14]。

4.3不足 本研究構建危重癥患者EN早期FI風險預測模型，通過內部驗證結果表明該模型的預測效能較高。但本研究樣本的局限性在于僅選取北京市某三甲醫院神經內科和神經外科，推廣性不夠，且還可能存在遺漏未包含的的FI危險因素，今后還需囊括更多的危重癥患者FI危險因素開展多中心、大樣本研究。