全髖、全膝關節置換術后病人隱性失血量的監測評估及護理

李 燕

單縣中醫醫院，山東274300

21世紀以來，我國骨科手術技術實現飛躍式發展，全髖關節置換術(total hip arthroplasty，THA)與全膝關節置換術(total knee arthroplasty，TKA)的應用有效減少了術中出血量、術后的顯性失血量。在臨床中，雖然通過輸血可及時、有效補充病人術中的出血量與術后的顯性失血量，但部分輸血量遠遠多于顯性出血量，病人還是會發生非預期貧血與低蛋白血癥。貧血可延長病人術后恢復期，增加并發癥的發生率及死亡風險。這與隱性失血息息相關。隱性失血主要指術中、術后滯留在組織間隙和關節腔中的血液，或由于溶血引發的血紅蛋白流失[1]。相關研究表明，髖關節、膝關節置換術后，病人貧血率達50%；髖部骨折內固定手術后，貧血率達85%[2]。本研究對全髖、全膝關節置換術后病人隱性失血情況進行了監測及護理。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年4月—2019年10月我院接收全髖關節置換術、全膝關節置換術病人128例。納入標準：①首次置換一側關節者；②肝腎功能和血液系統良好，無消化道出血病史者；③手術前凝血功能良好，無凝血功能異常者；④手術前血紅蛋白水平超過80 g/L；⑤合并糖尿病的病人治療后血糖不超過10 mmol/L。排除標準：①新鮮轉子間骨折；②術前出現感染者；③年齡<18歲。按手術方式分為全髖關節置換術組與全膝關節置換術組。全髖關節置換術組73例，男32例，女41例，年齡65～93歲；全膝關節置換術組55例，男18例，女37例，年齡45～94歲。

1.2 方法

1.2.1 統計病人失血量

①理論失血總量：利用圍術期紅細胞比容計算失血總量，失血總量(mL)=術前血容量(mL)×(術前紅細胞比容-術后紅細胞比容)[3]。②血容量：男性血容量(L)=0.366 9×身高(m)3+0.032 19×體重(kg)+0.604 1；女性血容量(L)=0.356 1×身高(m)3+0.033 08×體重(kg)+0.183 3[3]。③顯性失血量(mL)=術中創面吸出液體量(mL)-術中傷口清洗量(mL)+紗布敷料增加的凈重 (kg)+術后引流量(mL)+術后切口敷料凈增重量[4]。④實際失血總量：如果病人輸入了庫存血，紅細胞比容會較沒有輸血的時候升高，此時通過紅細胞比容計算的失血量將低于實際失血量[5]，因而圍術期實際失血量(mL)=理論失血總量(mL)+輸血量(mL)。⑤隱性失血量(mL)=實際失血總量(mL)-顯性失血量(mL)[6]。

1.2.2 統計學方法

2 結果

2.1 全髖、全膝關節置換術病人失血情況比較(見表1)

表1 全髖、全膝關節置換術病人失血情況比較 單位：mL

2.2 不同年齡段人工關節置換術病人失血情況比較(見表2)

表2 不同年齡段人工關節置換術病人失血情況比較 單位：mL

3 護理

3.1 術前護理

術前全面、科學評估病人，與病人深入交談，了解病人所患疾病與診治情況，綜合評判病人臟器功能。做好血壓、血糖監測工作。對于高血壓病人，科學控制病人血壓，保持血壓≤160/90mmHg(1mmHg=0.133 kPa)，血壓正常后再進行手術，手術當日口服降壓藥，避免術中、術后血壓驟升增加出血量。對于糖尿病病人，將空腹血糖控制在10 mmol/L內，記錄術前血紅蛋白值，若血紅蛋白<100 g/L，則在術前進行輸血調整。檢查病人凝血功能，若有抗凝治療史，禁用阿司匹林1周、華法林2 d、皮下注射低分子肝素12 h[7]。

3.2 術后監測與護理

3.2.1 實時監測失血情況、補充血容量，治療貧血

本研究結果顯示，全膝關節置換術病人在圍術期的隱性失血量高于全髖關節置換術病人(P<0.001)。因此，要重點加強全膝關節置換術病人血液細胞檢測。本研究也表明，不同年齡段人工關節置換術病人的顯性缺血及隱性缺血量差異有統計學意義(P<0.001)。醫護人員需根據不同年齡，給予病人針對性護理。汪號廣等[8]研究表明，病人關節置換術后，超過90%傷口引流血量是術后8 h內引出的，術后4 h為傷口引流血量的高峰期。護理人員術后應實時監測病人生命體征，記錄傷口滲血量、引流量、肢體腫脹情況、引流液性質。袁磊等[1]研究表明，術后5 d為隱性失血高峰期。在完成關節置換術后，及時監測病人失血情況，間隔3 d檢查1次凝血功能。失血量較多的病人，采用自體血回輸。重度貧血病人需及時輸血。低血容量病人如血紅蛋白>70 g/L、紅細胞比積>21%，但無臟器病變，給予血漿增量劑治療[9]。目前，臨床一般使用6%羥乙基淀粉的電解質平衡代血漿補充血容量，若血漿增量劑使用無效，則根據病人的貧血類型及全身情況輸血。中輕度貧血病人，給予增加血紅蛋白的藥物，如促紅細胞生成素、鐵劑。

3.2.2 制定行之有效的預防對策，降低隱性失血量

病人出現隱性失血多是由于關節腔積血、組織滲液。防止傷口局部出現滲血有利于降低病人術后出血量。具體措施：①持續冰敷6 h。對傷口局部進行冰敷，能有效降低肌肉組織、皮下和局部皮膚的溫度，促使毛細血管收縮，減少氧氣消耗及周圍血流量，可避免肌肉骨骼系統創傷釋放過量血管擴張因子與炎癥物質，從而降低病人疼痛感。其次，需注意冷療禁忌證。冷療過程中，實時關注病人情況，避免引起凍傷、肢體缺血等不良反應。②做好體位預防工作。告知病人術后6 h內屈膝70°、屈髖30°。該體位可減少全膝關節置換術后隱性失血量，患肢的髖和膝彎曲，有利于減小下肢靜脈特別是腘靜脈的張力，保持靜脈回流，降低關節腔血液量[10]。③合理使用止血與抗凝藥物，實時監測病人的凝血功能。全髖、全膝關節置換術病人是深靜脈血栓的高危人群，為防止病人出現深靜脈血栓癥狀，需及時做好抗凝治療，全面掌握抗凝劑的使用劑量與使用時間。④負壓引流。術后常規暫時夾閉引流管1～2 h，開放引流后若發現引流速度過快，則予夾閉引流管至術后8 h再予開放，保持負壓引流。若術后第2天沒有液體引出，則拔管。采用間斷夾閉引流管法能明顯減少顯性失血量，不過是否會增加隱性失血量，引起肢體腫脹和皮下淤斑仍需要進一步研究證實。

4 小結

綜上所述，全膝關節置換術病人的隱性失血量明顯高于全髖關節置換術病人，病人個體差異明顯，是導致全髖、全膝關節置換術后出現貧血、延長術后康復期的關鍵原因。所以，在護理期間，要加強對隱性失血的認識，圍術期實時監測評估隱性失血量，科學防治由于隱性失血引發的貧血問題，從而加快病人的康復，減少術后并發癥的發生以及降低死亡率，最終促進病人早日康復。