協同護理模式對Ilizarov脛骨橫向骨搬移術后糖尿病足病人心理狀態、自我護理能力及護理滿意度的影響

周 陶，丁小容，李九群，楊志華，年夢圓，雷 靜，王雪嬌

1. 北京大學深圳醫院，廣東518036；2.河南大學護理與健康學院

糖尿病足是糖尿病病人最嚴重的并發癥之一，為下肢血管病變和局部神經異常所致的踝關節以下皮膚感染、潰瘍和/或深層組織破壞[1-2]，具有高發病率、高致殘率、高死亡率的特點[3]。2011年，我國醫生率先提出了脛骨橫向骨搬移(tibia transverse transport，TTT)技術治療嚴重糖尿病足(Wagner 3級及以上)的新策略[4]，該技術在糖尿病足Wagner分級3級以上的治療中取得了良好的效果[5]。但由于病人可能面臨行走能力下降、身體形象改變等一系列生理、心理等變化，使病人建立良好的自我照護、接受疾病帶來的變化成為維護其身體健康和精神狀態穩定的關鍵。協同護理模式(collaborative care model，CCM)是由Lott等[6]提出的一種改善病人健康結局的護理模式，現已被廣泛應用于各種疾病的護理中，該模式旨在充分利用各種人力、物力資源，由護士指導病人進行自我護理并鼓勵家屬參與，形成護士、病人、家屬三方協同護理，促進病人康復的模式。本研究旨在探討協同護理模式對行Ilizarov脛骨橫向骨搬移術治療的糖尿病足病人的心理狀態、自我護理能力及護理滿意度的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年3月—2021年3月在我院行Ilizarov脛骨橫向骨搬移術的32例糖尿病足病人為研究對象。采用隨機數表法將病人分為研究組和對照組，各16例。納入標準：符合糖尿病足Wagner分級3～4級分級標準[7]。排除標準：具有重要器官嚴重功能不全者、精神疾病者。研究組男11例，女5例；年齡44～61(53.69±5.13)歲；糖尿病足Wagner分級：3級7例，4級9例。對照組男11例，女5例；年齡42～60(50.75±5.20)歲；糖尿病足Wagner分級：3級8例，4級8例。兩組性別、年齡、糖尿病足Wagner分級等一般資料比較,差異無統學意義(P>0.05)，具有可比性。所有病人對本研究均知情同意且自愿參與，本研究通過醫院倫理委員會批準。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組

采用常規護理模式，術前告知病人需要嚴格控制血糖、規范使用降糖藥物，告知糖尿病防治知識并進行飲食指導、糖尿病足護理、相關手術知識指導等；術后繼續控制血糖；加強基礎營養、神經營養等治療，給予糖尿病足護理。對外固定架釘道口進行常規換藥和清潔，預防感染。積極與病人溝通，鼓勵病人參與護理過程，幫助病人建立治療信心。

1.2.2 研究組

在對照組常規護理的基礎上給予協同護理模式干預。①建立協同護理模式小組。小組成員由主治醫生、心理科醫生、營養科醫生、護士長、責任護士組成。由主治醫師、護士長對組員進行培訓，護理人員需要掌握協同護理模式內容、方法、技巧，并通過考核合格且具備獨立處理護理突發事件的能力。②制定護理方案。病人入院后，由小組成員展開討論，評估病人病情、治療方案、生活背景、生理心理需求、自我護理能力、圍術期間的潛在護理問題等，為病人制定個性化護理方案。③加強健康教育。發放健康教育手冊并逐條解釋，讓病人觀看線上視頻以了解術后每日護理要點(每天1次，每次20 min)，向病人詳細介紹手術意義和注意事項，教會病人牽拉的時間、方法、步驟，以提高病人術后參與橫向搬移的配合能力。④心理護理。積極與病人溝通，密切關注病人心理狀況。建立線上病友交流群，鼓勵病人積極表達由于手術治療和外固定架的攜帶導致內心和身體上的不適，通過分享成功案例者的經驗幫助病人梳理消極情緒，建立信心。⑤飲食護理。制定飲食計劃，少量多餐，鼓勵病人進食高碳水化合物、低脂肪、適量蛋白質和高纖維的飲食，嚴格限制各種甜食、戒煙限酒，每周定期測量體重，并根據體重情況及時調整飲食方案，避免體重繼續增加。⑥脛骨橫向骨搬移術的護理。根據病人自身情況于術后第5天～第7天行脛骨橫向骨搬移。首次搬移護理前，由護理人員通過畫圖、口述、微信等多種方式示范外固定架調節方法，告知病人應以每天1 mm的速度均勻分3～6次進行搬移，每次調節60°～120°，按橫搬架上標有刻度完成治療量，搬移過程中注意針道護理，避免針道感染。搬移第1天，護理人員演示示教后讓病人口述操作步驟和要點，直到病人完全掌握為止。搬移第2天、第3天由護理人員指導病人完成搬移。第4天起由病人獨立進行搬移。對于病情允許，且通過外固定架調節相關知識考核、操作考核的病人，可出院進行居家搬移。告知病人搬移7 d后，需復查X線確定搬移骨塊的位置；持續牽拉10～14 d后，停止搬運1～2 d，之后再按相同速度每日往回搬移持續10～14 d；搬移過程持續20～28 d，之后脛骨骨窗恢復原位，復查X線，確定并調整搬移骨片位置；8周后復查X線，確認骨窗愈合后即可恢復正常生活。⑦康復護理。術后鼓勵病人恢復運動，每日指導患肢相鄰關節活動、日常生活動作訓練、股四頭肌鍛煉、直腿抬高運動、踝泵運動等，降低患肢關節僵硬、肌肉萎縮、下肢深靜脈血栓等并發癥，加速病人康復。每日對足部潰瘍面進行換藥，加強護理，預防感染，促進創面愈合；已愈合者加強宣教，注意足部護理，預防足部潰瘍的復發。⑧家庭支持。鼓勵病人家屬協同病人掌握搬移過程中的相關護理技巧，多與病人溝通，注意觀察病人病情及情緒的變化等，鼓勵病人及家屬定時與主治醫生和主管護士進行積極有效溝通等。

1.3 評價指標

①心理狀況評估。分別于干預前后對病人焦慮、抑郁情緒進行評價[8]。焦慮自評量表(Self-Rating Anxiety Scale，SAS)包括情緒低落、煩躁不安、苦惱等20個條目，每個條目1～4分，總分80分。其中<50分為正常，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，≥70分為重度焦慮，評分越高表示焦慮水平越高。抑郁自評量表(Self-Rating Depression Scale，SDS)包含體重下降、情緒沮喪、易怒等20個條目，每個條目1～4分，其中<53分為正常，53～62分為輕度抑郁，63～73分為中度抑郁，>73分為重度抑郁，得分越高表示抑郁水平越高。②自我護理能力。分別于干預前后使用自我護理能力測定量表(Exercise of Self-care Agency，ESCA)評估病人自我護理能力。該量表包括自我護理概念、自我護理責任感、自我護理技能、健康知識水平4個維度，總分172分，其中0～57分為低等水平，58～115分為中等水平，116～172分為高等水平，得分越高表明自我護理能力越強[9]。③護理滿意度。使用自制的護理滿意度調查問卷對病人進行調查，問卷包括對護士的印象、住院感受、出院印象3個方面?？偡?00分，其中>80分為非常滿意、60～80分為滿意、<60分為不滿意。滿意度=(非常滿意例數+滿意例數)/總例數×100%。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組心理狀態比較(見表1)

表1 兩組心理狀態比較 單位：分

2.2 兩組自我護理能力評分比較(見表2)

表2 兩組自我護理能力評分比較 單位：分

2.3 兩組護理滿意度比較(見表3)

表3 兩組護理滿意度比較

3 討論

Ilizarov脛骨橫向骨搬移術是基于“張力-應力”法則形成的一種治療糖尿病足的新策略，具有良好的保肢效果，但多次住院治療和手術所帶來的畏懼和恐慌，導致大多數病人產生焦慮、抑郁等不良情緒[10]，嚴重影響治療及護理效果。因此，護理人員應用協同護理模式與病人及其家屬形成一個整體，鼓勵病人及病人家屬主動參與整個手術過程，可有效幫助病人樹立康復的信心，降低焦慮、抑郁的發生率，提高病人的自我護理能力和治療依從性。協同護理模式從臨床教育者、支持者和協調者的角色出發，利用現有的人力、物力，充分激發病人自我護理的意愿和潛能，引導病人和家屬從“被動性護理”轉變到“主動性護理”，使其主動參與到日常護理工作中，對于促進病人康復具有重要意義。研究表明，糖尿病足是糖尿病多種嚴重并發癥之一，因其致殘、致死給糖尿病足病人及家庭帶來了巨大心理上的痛苦，導致病人焦慮、抑郁、病恥感等負性情緒的發生[11]。

本研究從整體護理模式的角度出發，將協同護理模式干預應用在接受Ilizarov脛骨橫向骨搬移術治療的糖尿病足病人中發現，研究組SAS、SDS評分較干預前降低，且明顯低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)，表明協同護理模式干預可有效改善Ilizarov脛骨橫向骨搬移術后糖尿病足病人的心理狀況，減輕病人的焦慮、抑郁情緒，這與陳亞青等[12]研究結果一致。研究表明，糖尿病足病人的自我護理可有效降低神經病變、足部潰瘍和感染的風險[13]，是預防足部潰瘍和保肢的有效策略之一，而大部分病人卻不知如何正確地進行足部自我護理[14]，缺乏自我護理相關知識和技能。接受Ilizarov脛骨橫向骨搬移術的糖尿病足病人，治療方式更為復雜，手術過程需人為造成骨折，臨床觀察發現幾乎所有的糖尿病足病人對采用Ilizarov脛骨橫向骨搬移術治療糖尿病足完全不了解，病人和家屬更加缺乏對該手術及康復的相關知識。這啟示醫護人員在臨床工作中需要醫、護、患三方協同，把協同護理模式運用到該類病人身上，加強病人的自我護理能力。護士作為病人的直接照顧者、健康教育者、支持者和協調者，從病人入院、決定治療方案到術后康復的整個過程積極干預，動態評估并實時評價自我護理效果至關重要。

本研究結果顯示，接受協同護理模式干預的研究組病人自我護理概念、自我護理責任感、自我護理技能、健康知識、總分均高于干預前，且明顯高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)，提示協同護理模式干預可以提高病人的自我護理能力。此外，本研究還發現，干預后研究組護理滿意度高達100%，高于對照組62.5%，表示協同護理模式干預可有效改善護患關系，提高護理滿意度，這與田彥英[15]的研究結果一致。

4 小結

綜上所述，協同護理模式干預可以有效降低Ilizarov脛骨橫向骨搬移術后糖尿病足病人的焦慮、抑郁情緒，提高病人的自我護理能力及護理滿意度，有效改善護患關系。