腦卒中后言語功能障礙病人護理與管理的最佳證據總結

鄭 萍，楊 琳，劉 寧

遵義醫科大學珠海校區，廣東519041

腦卒中具有高致殘率的特點[1]，其中言語功能障礙的發生率為70%[2]。言語功能障礙不利于病人社交，會降低病人生活質量，導致病人抑郁[3]。腦卒中后言語功能障礙包括失語癥與構音障礙2種，針對不同情況需采用不同的護理與管理方案。失語癥的診療主要通過刺激語言功能，促進功能恢復，之后輔以寫字、圖畫等方式，提高病人對語言的使用[4]；而構音障礙康復治療主要通過口、喉等器官的鍛煉，幫助病人能正確且流利地發聲[5]。目前，對于腦卒中后言語功能障礙病人的護理和管理的最佳證據尚不清楚。本研究對腦卒中后言語功能障礙病人的護理和管理進行最佳證據總結，旨在幫助醫務工作者更好地護理與管理腦卒中后言語功能障礙的病人。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

基于Dicenso研究中提到的“6S證據模型”[6]進行檢索。計算機檢索中國知網、臨床診療指南、JBI循證衛生保健中心數據庫、加拿大安大略注冊護理協會(RNAO)、英國國家臨床醫學研究所指南庫(NICE)、美國指南網(NGC)、PubMed、Web of Science、EMbase、BMJ Best Practice、the Cochrane Library、Up to Date中有關腦卒中后言語功能障礙病人護理與管理的證據。英文主題詞為“post-stroke”“rehabilitation”“speech disorder”“guidelines/expert consensus/clinical practice/evidence summary/systematic review/Meta-analysis/Meta-analysis integration”。中文主題詞為“腦卒中后”“康復”“言語功能障礙”“指南/專家共識/臨床實踐/證據總結/系統評價/Meta分析/Meta分析整合”等。同時利用文獻追蹤法，追蹤研究中納入的參考文獻，獲取原始文獻。檢索時限為2016年1月1日—2020年11月22日。

1.2 證據的納入與排除標準

納入標準：研究對象為腦卒中后言語功能障礙的病人；涉及護理或管理腦卒中后言語功能障礙病人的研究；研究類型包括指南、專家共識、證據總結、系統評價、隨機對照試驗、類試驗研究及隊列研究。排除標準：不涉及腦卒中言語功能障礙的護理與管理；不符合我國醫療衛生國情；無法獲取全文的研究；質量評價低的研究。

1.3 文獻質量評價標準

指南采用《臨床指南研究與評價系統》(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation,AGREE Ⅱ)[7]評價，評級內容包括指南的范圍和目的、涉及人員、開發的嚴格性、呈現的清晰性、指南的適用性、編輯的獨立性6個領域、23個條目。每個條目1～7分，再將每個領域的得分進行標準化百分比運算。6個領域標準化數值均≥60%，為強烈推薦(A級)；有3個及以上領域在30%～60%為推薦(B級)；有3個及以上領域<30%，為不推薦(C級)。專家共識、系統評價、Meta分析、隨機對照試驗、類試驗研究、隊列研究均采用JBI循證衛生保健中心相應的評價標準(2016)[8]評價 。采用JBI循證衛生保健中心證據推薦級別系統(2014)[9]進行證據匯總。依據研究的類型，可將證據分為1～5級，同時考慮研究是否嚴密謹慎，將推薦等級分為A級(強推薦)、B級(弱推薦)。

1.4 文獻質量評價方法

由2名循證護理方向的研究生分別對納入的研究進行質量評價。如有爭議，由另一位研究方向為循證護理的研究生，決定是否納入。當證據自相矛盾時，選取循證證據、高質量證據、指南中的證據。

1.5 提取與匯總證據

利用內容分析法，針對腦卒中后言語功能障礙病人的護理與管理，選出適合我國衛生保健系統的相關證據。提取的內容為：文獻的性質、主題、來源、作者、發表時間、國家、等級。如有爭議，由另一位研究方向為循證護理的研究生決定是否提取。

2 結果

2.1 納入文獻的一般情況

最終納入14篇文獻，其中指南4篇[10-13]，隨機對照試驗10篇[2,14-22 ]，詳見表1。

表1 納入文獻的一般情況

2.2 納入文獻的質量評價結果

2.2.1 指南的質量評價結果

納入4篇指南[10-13]，其標準化百分比情況及推薦級別見表2。

表2 指南的質量評價

2.2.2 隨機對照試驗的質量評價

本研究共納入10篇隨機對照試驗[2,14-22]，10篇文獻“是”的條目均≥8個，研究的質量較高，隨機對照試驗質量評價結果見表3。

表3 隨機對照試驗質量評價結果

2.3 證據匯總

本研究從納入的14篇文獻中提取24條有關腦卒中后言語功能障礙病人的護理與管理證據。通過對腦卒中言語功能障礙病人的護理與管理的證據匯總，最終從評估病人言語功能障礙情況、促進病人言語功能恢復、心理護理、幫助病人恢復社會性等方面進行證據總結，得出9條最佳證據，見表4。

表4 腦卒中后言語功能障礙病人的護理和管理最佳證據總結

3 證據描述及分析

3.1 評估病人言語功能障礙情況

在腦卒中發生后，盡快評估病人現存的言語功能，并與病人在腦卒中發生前的言語功能進行對比，了解病人的優勢與劣勢，選擇最適合病人的康復方式，對病人進行針對性治療。評估病人的方式可以根據實際情況進行個性化的選擇，如面談、標準化測試或非標準化測試的，甚至在沒條件面對面評估時，可以利用網絡進行線上評估。盡早完成評估，對癥治療。越早開始治療，病人后續的恢復越好。因此，在面對腦卒中病人，醫務工作者要重視評估病人言語功能障礙的情況，盡早且準確地評估，并制定一個適合的診療方案。

3.2 促進病人言語功能恢復

在為病人提供信息時，要考慮到病人的特殊性，為其提供的信息應以音頻、視頻等形式呈現。在促進病人言語功能恢復時，可以選擇中西醫結合、新舊結合的治療手段，并由專業的言語治療師為病人進行治療。病人在治療期間，可以在家屬的陪同下進行小組治療，促進病人對社交語言的運用，增強病人的社會性。

3.3 心理護理

病人因腦卒中并發各項功能障礙，極易出現心理問題。醫務工作者在為病人提供言語功能治療時，也要注重病人的心理狀況。在發現病人存在心理障礙時，可以通過音樂療法增加病人幸福感，幫助恢復病人的言語功能，鼓勵病人社交。

3.4 幫助病人恢復社會性

在幫助病人恢復社會性時，要全面評估病人人際關系、職業、興趣愛好等，讓病人盡快融入自己的社交圈。病人進行交流訓練時，還可以使用替代性的交流手段和方式來補充言語，幫助病人與他人交流。恢復病人言語功能、進行心理護理、幫助病人恢復社會性是提高病人生活質量的“三駕馬車”。

4 小結

本研究總結了目前腦卒中后言語功能障礙病人的護理和管理的最佳證據，建議將證據運用于醫院康復科、社區，為醫務工作者護理和管理腦卒中后言語活功能障礙病人提供依據，同時要結合病人的實際情況，針對性地使用證據；臨床證據實踐者對腦卒中后言語功能障礙病人進行個性化治療時，應結合我國國情，如：社會支持系統、當地醫療發展水平、國內社交特點等，制定適用于每個病人的方案，達到最佳的臨床效果。