基于數(shù)據(jù)挖掘溫針灸治療肩周炎的選穴規(guī)律?

張海英，羅和平

海南省中醫(yī)院/廣州中醫(yī)藥大學附屬海南中醫(yī)院，海南 海口 570203

肩關(guān)節(jié)周圍炎簡稱肩周炎，是肩關(guān)節(jié)囊及其周圍軟組織發(fā)生慢性無菌性炎癥、軟組織粘連，以肩部疼痛、肩關(guān)節(jié)功能受限為主要表現(xiàn)的疾病［1］。肩周炎病程遷延，長達數(shù)月乃至數(shù)年［2-3］。肩周炎屬于祖國醫(yī)學中“漏肩風”“肩痛”范疇，《黃帝內(nèi)經(jīng)》稱之為“痹證”“骨痹”“著痹”。其基本病因與體虛、勞損、風寒侵襲有關(guān)［4］。溫針灸既可散寒除濕祛風，驅(qū)除外邪，又可溫補陽氣，溫通經(jīng)絡(luò)，切中肩周炎機肝腎不足，風寒濕阻［5］的主要病機。鑒于此，筆者運用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，收集溫針灸治療肩周炎的相關(guān)文獻，以總結(jié)分析臨床選穴規(guī)律。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源檢索收錄于中國知網(wǎng)（China national knowledge infrastructure）、萬方數(shù)據(jù)庫（Wanfang data）、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（sinomed）、維普（Vip data）、PubMed 等數(shù)據(jù)庫的溫針灸治療肩周炎的相關(guān)文獻，檢索日期限定于建庫至2018年12月31日。中文檢索詞包括“溫針灸”“溫針”“肩周炎”“肩關(guān)節(jié)周圍炎”“凍結(jié)肩”“五十肩”；英文檢索詞包括“moxa-warming-needling therapy”“warming acupuncture”“periarthritis of shoulder”“scapulohumeral periarthritis”“frozen shoulder”“50 shoulder”。

1.2 納入標準納入：1）研究類型：溫針灸治療肩周炎的相關(guān)文獻；2）研究對象：有明確診斷依據(jù)的文獻，不考慮疾病的臨床分期、嚴重程度等；3）干預措施：以溫針灸為主進行干預，并能夠證實溫針灸取得確切療效的文獻；4）必須有明確的溫針灸處方，并說明操作方法及治療過程的文獻；5）結(jié)局指標：接受文獻中所有涉及的評價指標。

1.3 排除標準排除：1）不符合上述納入標準的文獻；2）重復檢出或重復發(fā)表的文獻；3）數(shù)據(jù)不完整、無法獲得全文的文獻；4）動物實驗、綜述、個人經(jīng)驗總結(jié)、理論探討等文獻。

1.4 數(shù)據(jù)提取、規(guī)范與數(shù)據(jù)庫建立1）根據(jù)納入和排除標準，對文獻進行初篩、閱讀、核實、交叉核對，共納入有效文獻108篇。根據(jù)“溫針灸穴位+配穴=1條處方”，每篇文獻提取一條有效處方，總共提取108條溫針灸處方。2）所得處方穴位的部位、歸經(jīng)、名稱參考《針灸學》［6］進行規(guī)范化處理，并采用Excel 2007建立“溫針灸治療肩周炎文獻數(shù)據(jù)集”。

1.5 統(tǒng)計學方法運用IBM SPSS MODELER 18.0進行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，SPSS 25.0進行聚類分析。最小規(guī)則置信度設(shè)置為90%，最低條件支持度設(shè)置為10%，最大前項數(shù)調(diào)整設(shè)置為5，支持度和置信度表示溫針灸治療肩周炎腧穴配伍關(guān)系的效用性。

2 結(jié)果

2.1 描述性分析結(jié)果

2.1.1 腧穴頻次分析納入108篇文獻，收集溫針灸處方108條，涉及39個腧穴，包括阿是穴與經(jīng)外奇穴（肩前、肩內(nèi)陵、中平穴），總頻次為582次，其中運用頻次較高的腧穴為：肩髃、肩貞、肩髎、肩前等，頻次排名前10及頻率在15%以上的腧穴見表1。

表1 108首溫針灸處方中使用頻次排名前10的腧穴

2.1.2 遠近取穴分析近部腧穴使用463 次，占79.6%（463/582）；遠部腧穴使用122 次，占21.0%（122/582），結(jié)果表明溫針灸治療肩周炎以近部取穴為主，遠部取穴為輔。見表2。

表2 108首溫針灸處方中腧穴遠近取穴分析

2.1.3 涉及經(jīng)脈分布除手少陰心經(jīng)、手厥陰心包經(jīng)、足少陰腎經(jīng)未涉及外，其余九條正經(jīng)及任督二脈均有涉及，經(jīng)脈腧穴使用總頻次為582，其中手陽明大腸經(jīng)、手太陽小腸經(jīng)、手少陽三焦經(jīng)是使用頻率排前3的經(jīng)脈。這3條經(jīng)脈的腧穴使用總頻次有為443 次，占76.1%（443/582）；其次為經(jīng)外奇穴，使用總頻次為66次，占11.3%（66/582）。見表3。

表3 108首溫針灸處方選穴歸經(jīng)分析

2.2 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果采用關(guān)聯(lián)規(guī)則分析108 首溫針灸處方中2 個或2 個以上穴位之間的配伍關(guān)系。設(shè)置最小置信度為90%，最小支持度為10%。置信度即前項出現(xiàn)條件下后項出現(xiàn)的概率，支持度即前后項同時出現(xiàn)的概率。按照支持度從高到低的排序，108 首溫針灸處方中排在前10 位的腧穴配伍，其中最常用的配伍為肩髃-肩貞，其支持度高達90% 以上，其次為肩髎-肩髃、肩髎-肩貞、肩髎-肩髃-肩貞等。見表4、圖1。

圖1 溫針灸治療肩周炎腧穴關(guān)聯(lián)分析網(wǎng)狀圖

表4 支持度排在前10的腧穴配伍

2.3 聚類分析結(jié)果利用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件對39個腧穴進行聚類分析，在譜系圖中若按距離≤20劃分，可得到5 個有效類群，經(jīng)分析可劃分為兩大類：一類為重點用穴（如肩貞-肩前-肩髃）；一類是辨證配穴（如膈俞-血海-腎俞）。見圖2。

圖2 溫針灸治療肩周炎腧穴聚類分析樹狀圖

3 討論

本研究通過數(shù)據(jù)挖掘方法，對溫針灸治療肩周炎的腧穴運用進行總結(jié)分析。由表1 可知，溫針灸治療肩周炎腧穴使用頻次排在前10 位的分別為肩髃、肩貞、肩髎、肩前、曲池、臂臑、天宗、阿是穴、合谷、肩井，其中手陽明大腸經(jīng)占4 穴，手太陽小腸經(jīng)占2 穴，手少陽三焦經(jīng)占1 穴，經(jīng)外奇穴占1穴，足少陽膽經(jīng)的腧穴占1穴。說明溫針灸治療肩周炎的選穴尤為重視運用手三陽經(jīng)的腧穴。

由表2 可知，使用頻次最高的經(jīng)脈是手陽明大腸經(jīng)，其次為手太陽小腸經(jīng)、手少陽三焦經(jīng)。再次證明溫針灸治療此病，尤為重視應(yīng)用手三陽經(jīng)的腧穴。根據(jù)《靈樞·經(jīng)脈》篇記載：“大腸手陽明之脈……循臂上廉，入肘外廉，上臑外前廉，上肩，出髃骨之前廉……”；手太陽小腸經(jīng)“出肩解，繞肩胛，交肩上。”［7］《陰陽十一脈灸經(jīng)》篇稱之為“肩脈”［8］；手少陽三焦經(jīng)“循臑外上肩”。手三陽經(jīng)循行經(jīng)過肩部，這是溫針灸治療肩周炎選穴的重要理論依據(jù)。上述統(tǒng)計分析體現(xiàn)了臨床選穴與理論的統(tǒng)一。

由表3 可知，近部取穴與遠部取穴頻率分別為79.6% 和21.0%，再根據(jù)表1頻次排在前10 位的腧穴，有8 個腧穴均分布在肩部周圍，說明溫針灸治療肩周炎以近部取穴為主，符合“穴位所在，主治所及”的理論；配合遠端循經(jīng)取穴為輔，符合“經(jīng)脈所過，主治所及”的理論。

由表4 可知，腧穴相關(guān)性最高的配伍為肩髃-肩貞，支持度高達95.37%，其次為肩髎-肩髃、肩髎-肩貞、肩髎-肩髃-肩貞。支持度排前10 位腧穴配伍所涉及的腧穴有肩髃、肩貞、肩髎、肩前4個，分別屬于大腸經(jīng)、小腸經(jīng)、三焦經(jīng)，再一次肯定了手三陽經(jīng)在治療肩周炎上的價值。而肩前為經(jīng)外奇穴，為本病常用經(jīng)外奇穴之一。

在配伍方面，肩髎、肩髃、肩貞臨床上廣泛聯(lián)合使用。關(guān)聯(lián)規(guī)則分析顯示肩髎-肩髃-肩貞組合支持度為62.037%，置信度為89.552%，這三個穴位的使用頻率和緊密程度說明其用于治療肩周炎時具有肯定的參考價值。根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)，肩部有多塊大小不一的肌肉，維持肩關(guān)節(jié)的正常活動，不同肌肉的局部炎癥或損傷引起肩關(guān)節(jié)的疼痛和活動受限［9］，而此3穴分別位于肩部不同肌肉處。研究表明疼痛局部可能存在高濃度的炎癥致痛物質(zhì)［10］，而溫針灸有利于改善局部循環(huán)和病理物質(zhì)的疏散，減輕疼痛，松解粘連，緩解對神經(jīng)的壓迫，減少病灶部位腫瘤壞死因子和白細胞介素的水平，加快組織修復促進炎癥吸收，促使癥狀改善［11-13］，此三穴為肩周炎最常見受累點，故選用此三穴行溫針灸治療可溫通氣血，直達病所，起到溫經(jīng)止痛的作用。

聚類分析中，肩貞-肩前-肩髃成為一個有效的聚類群，同為肩部腧穴，可起到協(xié)同治療作用。根據(jù)關(guān)聯(lián)規(guī)則結(jié)果可知，此三穴腧穴相關(guān)性較高，其支持度為51.852%，置信度為100%，同時下肢其他腧穴可用于配伍，如中平穴-陽陵泉為一個有效聚類群，此二穴為臨床治療肩周炎最常用遠部腧穴。肩周炎屬于局部病變，以近部取穴為主。

綜上所述，用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)對溫針灸治療肩周炎的腧穴選用及配伍規(guī)律進行分析，不僅總結(jié)出溫針灸治療肩周炎的取穴規(guī)律，還通過關(guān)聯(lián)規(guī)則分析和聚類分析得到腧穴配伍規(guī)律。通過本研究發(fā)現(xiàn)，溫針灸治療肩周炎以手陽明大腸經(jīng)、手太陽小腸經(jīng)、手少陽三焦經(jīng)為主，并以肩關(guān)節(jié)周圍的腧穴為主穴，輔以遠端配穴，為臨床提供了參考。不可否認數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)可用于分析溫針灸治療肩周炎的價值，但由于現(xiàn)存文獻質(zhì)量普遍偏低，且數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)對中醫(yī)藥大數(shù)據(jù)的處理仍存有不足［14-15］。因此，應(yīng)結(jié)合中醫(yī)四診及臨床經(jīng)驗辨證使用。