督導式預警性護理模式在重癥肺炎患者機械通氣治療期間的應用?

黃美霞，余正芝，張 波，程玉生，李玲玲

皖南醫學院弋磯山醫院，安徽 蕪湖 241000

重癥肺炎是重癥監護室（intensive care unit，ICU）常見的急危重癥，以老年患者多見，該病進展迅速，易引發膿毒性休克和全身器官功能衰竭，導致患者預后不良［1-2］。重癥肺炎患者多有呼吸衰竭表現，臨床上除抗感染治療外，多需要給予機械通氣支持，但由此引發的呼吸機相關性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）成為臨床治療中棘手的問題［3］。VAP 是指行氣管插管或氣管切開接受機械通氣48 h后發生的肺實質感染，是最常見的醫院內獲得性感染［4］。VAP不僅延長患者住院時間，增加治療難度和經濟負擔，而且病死率高，因此預防接受機械通氣治療的患者發生VAP具有重要的臨床意義［5-6］。督導式預警性護理通過調查分析、采取合適的預警措施，并嚴格監督保證預警措施實施的護理方式。本研究將督導式預警性護理模式應用于ICU 重癥肺炎機械通氣治療患者，以期降低VAP 發生率，提高醫療護理質量，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2018 年6 月至2020 年6 月在皖南醫學院弋磯山醫院ICU 接受機械通氣治療的80 例重癥肺炎患者，采用隨機數字表法分為觀察組和對照組各40 例。觀察組中男31 例，女9例；年齡40～88 歲，平均（66.63±7.34）歲；急性生理與慢性健康狀況Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）評分（17.26±4.22）分。對照組中男28例，女12例；年齡40～85歲，平均（66.27±8.80）歲；APACHE Ⅱ評分（17.78±3.76）分。兩組患者臨床資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準納入：1）符合《中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南》中重癥肺炎診斷標準［7］者；2）年齡大于18歲者；3）接受機械通氣治療時間不少于48 h者；4）患者知情并同意本研究。

1.3 排除標準排除：1）合并嚴重心腦血管疾病者；2）合并惡性腫瘤者；3）合并精神障礙類疾病者；4）不能配合完研究者。

1.4 護理方法兩組患者均接受呼吸機機械通氣支持等重癥肺炎治療。

1.4.1 對照組對照組給予重癥肺炎機械通氣治療常規護理管理，包括加強病房管理，規范標準操作規程及抗菌藥物使用等。

1.4.2 觀察組觀察組在對照組的基礎上實施督導式預警性護理。具體方法包括：1）制定VAP預警護理方案：根據臨床實踐經驗以及文獻總結重癥肺炎并發VAP 的相關危險因素，并制定有針對性的預防方案。2）體位管理：在患者病情允許的情況下，床頭適當調高，定時更換體位。3）口腔護理：每間隔6 h 使用氯已定對患者進行口腔護理；4）氣囊管理：定時測量氣囊壓力，使其保持在合適范圍內；5）衛生清潔：保持病房清潔，接觸患者前嚴格執行《醫務人員手衛生規范》和消毒滅菌工作；6）吸痰：定時抽吸氣道分泌物，并進行吸痰效果評估；7）成立督導小組：成立專門的跟班督導小組負責督導VAP 預警制度的實施，對相關護理人員的實際護理工作情況進行檢查和評估。

1.5 觀察指標

1.5.1 VAP 發生率及相關病死率根據中華醫學會2018 年制定的《中國成人醫院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎診斷和治療指南》中的診斷標準［8］評估VAP 發生情況，計算VAP 發生率及相關病死率。VAP相關病死患者即明確診斷VAP后，因肺部感染嚴重致呼吸衰竭死亡，并排除其他死因的患者。

VAP發生率=（VAP患者例數/總人數）×100%

VAP 相關病死率=（VAP 相關病死例數/VAP 人數）×100%

1.5.2 住院相關指標住院相關指標包托辭 機械通氣治療時間、ICU 治療時間、住院時間及住院費用。

1.5.3 護理滿意率采用護理滿意度問卷評價患者對護理干預的滿意度情況，分為不滿意、基本滿意、滿意和非常滿意。

滿意率（%）=（基本滿意+滿意+非常滿意）例數/總例數

1.6 統計學方法使用SPSS 20.0軟件進行數據統計和分析，計量資料以±s 表示，采用t 檢驗，計數資料采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 VAP發生率及相關死亡率觀察組VAP發生率［10.00%（4/40）］顯著低于對照組［32.50（13/40）］（P＜0.05），觀察組VAP相關死亡率［2.50%（1/40）］與對照組［7.50%（3/40）］比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 住院相關指標觀察組機械通氣時間、ICU治療時間、住院時間及住院費用均顯著低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組住院相關指標比較（±s）

表1 兩組住院相關指標比較（±s）

組別觀察組對照組tP例數40 40機械通氣時間（d）10.16±1.98 15.27±2.60 9.889＜0.001 ICU治療時間（d）15.16±2.34 21.27±3.16 9.828＜0.001住院時間（d）22.54±3.61 31.06±5.30 8.403＜0.001住院費用（萬元）7.54±1.37 10.21±1.98 7.013＜0.001

2.3 護理滿意率觀察組不滿意4 例，基本滿意10例，滿意15例，非常滿意11例，滿意率為90.00%（36/40）；對照組不滿意9例，基本滿意14例，滿意11 例，非常滿意6 例，滿意率為77.50%（31/40）。觀察組護理滿意度優于對照組（P＜0.05）。

3 討論

VAP 作為最常見的院內獲得性感染，被視作是ICU 患者治療過程中的重要安全問題之一，已成為衡量ICU 醫療護理質量的客觀指標［9-12］。VAP的發生不僅會延長重癥患者機械通氣時間、增加其經濟負擔，還會導致病死率的明顯升高。根據相關報道，我國VAP 發生率為4.7%～55.8%［11］。本研究中，通過對實施機械通氣治療的重癥肺炎患者開展督導式預警性護理模式，結果顯示與對照組相比顯著降低了VAP的發生率，達到了VAP的低發生水平，有效地提高了ICU 醫療護理質量水平，進一步為患者的生命安全保駕護航。

本研究中，根據重癥肺炎患者發生VAP 的相關因素制定了一系列預見性護理對策，例如通過嚴格執行口腔護理以減少口咽部細菌聚集，另外通過定期監測控制氣囊壓力，從而有效減少口咽部分泌物向下呼吸道滲入。由于胃、十二指腸細菌返流誤吸是臨床上VAP 發生的主要機制之一［13-16］，故本研究中通過嚴格控制患者半臥位的角度、時間，以此來有效控制并減少胃、十二指腸返流，以期降低VAP 的發生。醫護人員手衛生情況是目前導致院內感染的重要因素之一，通過嚴格執行手衛生流程對于降低VAP 的發生具有十分重要的價值。

已有研究［17］表明，ICU 重癥患者機械通氣時間每增加1 天，VAP 發生率則相應增加10%～30%，留治時間每增加4 天，VAP 相關病死率相應增加20%～30%。VAP 發生率、機械通氣時間以及ICU 留治時間三者具有緊密聯系，相互促進。本研究結果顯示，通過實施督導式預警性護理模式可以有效縮短患者的機械通氣時間、ICU 留治時間，最終患者的總的住院時間及住院費用明顯減少，而且VAP 相關病死率亦有下降，但在本研究中無統計學差異，這可能與本研究樣本數量較小有關，因此督導式預警性護理模式能否降低VAP 相關病死率仍有待擴大樣本量后進一步研究明確。

綜上所述，重癥肺炎機械通氣治療期間應用督導式預警性護理模式有助于降低VAP 發生率，縮短患者機械通氣時間、住ICU 時間，減少住院時間及住院費用。