改良NUTRIC評分預測重癥監護患者死亡率的應用研究

夏麗娟，王慶華

（1.濱州醫學院，山東 濱州 256603；2.壽光市人民醫院，山東 壽光 262700）

營養支持是重癥監護病房（ICU）患者健康管理不可缺少的元素。營養不良與ICU患者肌無力、急性呼吸窘迫綜合征、腎衰竭、高感染風險、傷口愈合減慢、恢復期延長、死亡率增加相關[1]，有效評估ICU患者營養狀況并給予針對性的營養支持治療有助于改善重癥患者預后[2-3]。重癥患者營養風險評分（NUTRIC）是專門針對重癥患者開發的營養狀況評分系統，由年齡、急性生理學與慢性健康狀況評分（APACHEⅡ）、序貫器官衰竭評分（SOFA）、合并癥數量、入ICU前住院時間及IL-6共6個部分組成，可通過量化評分發現可能通過積極的營養治療而改善結局的人群[4]。但因IL-6檢測普及性較差，有學者對NUTRIC評分進行修改，僅保留其余5項，形成改良NUTRIC（mNUTRIC）評分[5]。既往研究顯示，mNUTRIC評分較高的高營養風險患者更能從高熱量的營養支持中獲益[5]。但目前對基于mNUTRIC評分的低營養風險評分患者的營養支持策略及mNUTRIC評分在高營養風險患者白蛋白治療中的指導意義尚不明確。為進一步明確以上疑問，開展了此項大樣本的回顧性隊列研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究使用的患者數據來源于重癥醫學數據庫（Critical Care Database-Ⅲ，MimicⅢ）回顧性分析2001年6月至2012年10月間住院的重癥患者臨床信息。排除18歲以下患者后，共收集ICU住院患者38 509例，其中男性21 793例，女性16 716例，平均年齡（63.85±17.48）歲，住院期間死亡患者4 416人，其中4 191人接受白蛋白靜脈注射治療。MimicⅢ數據庫已對患者的身份信息進行脫敏化處理，以保證患者隱私安全。

1.2 方法

提取患者年齡、性別、診斷、死亡時間、血清白蛋白、血紅蛋白、SOFA評分等信息，計算出患者mNUTRIC評分值，見表1。mNUTRIC評分0～4分為低營養風險，mNUTRIC評分5～9分為高營養風險。以mNUTRIC評分為變量，比較不同營養風險情況下總體ICU住院患者住院死亡率差異。分析冠心病、糖尿病、凝血功能障礙、腎功能不全患者住院期間的死亡率與mNUTRIC評分的關系。根據是否接受白蛋白治療，進一步對不同疾病、不同營養評分患者進行分組，治療組接受白蛋白靜脈注射治療，劑量、療程不限，對照組未接受白蛋白治療，探索治療組與對照組之間患者住院死亡率的差異。

表1 患者mNUTRIC評分值

1.3 統計方法

2 結果

2.1 人群特征

與存活組比較，死亡組年齡更大、男性比例低、mNUTRIC評分較高、白蛋白治療比例較高（P＜0.01），見表2。與低營養風險組相比，高營養風險組患者死亡率更高、男性比例低、接受白蛋白治療比例更高（P＜0.01），見表3。

表2 不同結局人群基本特征

表3 不同營養風險人群基本特征

2.2 mNUTRIC評分與重癥患者死亡率的關系

根據mNUTRIC評分分值對所有患者進行分組，觀察不同營養風險患者死亡率的差異。結果發現，隨著mNUTRIC評分增加，重癥患者平均住院死亡率總體呈上升趨勢。進一步分析了冠心病、凝血功能障礙、腎功能不全、糖尿病4類疾病患者mNUTRIC評分與死亡率的關系，結果顯示，4種疾病患者死亡率均隨mNUTRIC評分增加而升高。冠心病患者中，高營養風險（mNUTRIC評分7～9分）患者接受白蛋白治療后死亡率顯著低于對照組（P＜0.05）。凝血功能障礙患者中，低營養風險（mNUTRIC評分1～4分）和高營養風險（mNUTRIC評分5分）患者接受白蛋白治療者死亡率顯著增加（P＜0.05）。腎功能不全患者中，低營養風險（mNUTRIC評分2～4分）和高營養風險（mNUTRIC評分5分）患者接受白蛋白治療死亡風險更高（P＜0.05）。糖尿病患者中，高營養風險（mNUTRIC評分7分）患者接受白蛋白治療后死亡率低于對照組（P＜0.05），而低營養風險（mNUTRIC評分1～3分）患者接受白蛋白治療死亡風險更高（P＜0.05）。見圖1。

圖1 mNUTRIC評分與重癥患者總體和不同疾病死亡率的關系及白蛋白治療對死亡率的影響

2.3 mNUTRIC評分對重癥監護患者死亡率的預測作用

繪制ROC曲線評價mNUTRIC評分對重癥監護患者死亡率的預測作用，見圖2。結果顯示，在全部重癥監護患者中，ROC曲線下面積（AUC）為0.724 8，具有一定的預測價值。mNUTRIC評分在冠心病（AUC=0.735 7）及糖尿病（AUC=0.733 6）中的診斷性能可能略優于凝血功能障礙（AUC=0.668 7）及腎功能不全（AUC=0.670 1）。

圖2 mNUTRIC評分對重癥患者總體及不同疾病患者死亡率的預測作用

2.4 mNUTRIC評分對死亡率影響的Logistic回歸分析

為進一步分析mNUTRIC評分對死亡率的影響，將mNUTRIC 評分分為 3組，分別為 0～3分、4～6分、7～9分，并以 0～3分為參照，行Logistic回歸，結果見表4。由模型1結果可見，營養風險、白蛋白治療與否、C反應蛋白（CRP）異常、入住ICU類別均是影響患者死亡率的危險因素（P＜0.05），而體質量指數（BMI）和性別對死亡率無影響（P＞0.05）。調整變量構建模型2，結果顯示，高營養風險（mNUTRIC評分7～9分）患者死亡風險顯著高于低營養風險（mNUTRIC評分0～3分）患者（OR=11.42，P＜0.001）。為分析影響高營養風險患者死亡率的危險因素，構建模型3，結果顯示，白蛋白治療對高營養風險患者的總體死亡率無顯著影響（P＞0.05），而入住ICU類別可能對患者預后有影響（P＜0.05），提示病種可能是影響患者預后的因素。由圖1可見，高mNUTRIC評分的冠心病患者接受白蛋白治療后死亡率顯著下降，為明確白蛋白治療對高營養風險的冠心病患者死亡率的影響，我們構建了模型4，由模型4結果可見，僅有白蛋白治療因素被納入最終模型，白蛋白治療可降低高營養風險冠心病患者的死亡率（OR=0.41，P＜0.001）。

表4 mNUTRIC評分及白蛋白治療對重癥患者平均住院死亡率影響的Logistic回歸分析

3 討論

3.1 mNUTRIC評分對于重癥患者死亡率有預測價值

營養不良在ICU患者中很常見，超過一半的ICU患者在開始ICU護理的前兩周存在嚴重營養不良[6]，早期識別對可能受益于營養治療的有營養風險的患者至關重要。到目前為止，關于營養支持的最佳用法仍存在爭議[7]。營養風險評估在很大程度上決定了營養支持治療的方案。NUTRIC評分是第一個專門評估危重患者營養風險的工具，NUTRIC評分的變量均是從患者的常規醫療記錄中獲得的客觀數據，它的優勢在于適用于患者不能口頭回應的情況。此外，NUTRIC評分不僅結合了重癥患者的疾病危重程度和臟器功能等因素，還綜合考慮了患者的年齡和住院時間，能更全面地反映重癥患者的病情特點。我們的研究檢驗了基于mNUTRIC評分的不同營養風險患者死亡率的差異，并觀察了白蛋白治療在不同營養風險患者中的獲益。結果顯示，隨mNUTRIC評分升高，患者住院死亡率上升；mNUTRIC評分對于重癥患者的預后具有一定的敏感性和特異性；在ICU患者中，mNUTRIC評分2～6分的患者接受白蛋白治療，死亡率反而上升，與這些患者相比，mNUTRIC評分較高的患者（7～9分）更有可能從白蛋白治療中受益，這與既往的研究結果一致[4]。提示mNUTRIC評分對于重癥患者的預后具有很好的預測作用，且對白蛋白治療在重癥患者中的使用有一定的指導價值。我們還進一步觀察了在不同疾病患者中mNUTRIC評分與死亡率的關系，結果顯示，mNUTRIC評分增加與患者死亡率上升均呈現了較好的一致性，但對白蛋白治療的反應卻不完全一致。冠心病、糖尿病患者中，高營養風險患者接受白蛋白治療后死亡率顯著低于對照組（P＜0.05），而在凝血功能障礙患者中則未觀察到該效果?；貧w分析結果顯示，對于高營養風險的冠心病患者，白蛋白治療可能降低死亡風險，而在總體患者中并未觀察到相似的結果。提示在臨床治療時不應單純根據評分結果選擇治療措施，而應綜合考慮患者的情況確定治療方案。

3.2 低mNUTRIC評分患者使用白蛋白治療可能增加死亡風險

本研究結果顯示，對于低營養風險的患者，給予白蛋白治療反而增加死亡率。既往一項Meta分析也得出了相似的結論，低mNUTRIC評分的患者采用高能量營養支持可顯著增加患者死亡風險（P=0.03），高蛋白營養支持有增加死亡風險趨勢。這提示在低營養風險的ICU患者中使用白蛋白治療需慎重。盡管以ICU患者為基礎的研究的主要終點是住院期間死亡率，然而死亡率并不是ICU患者唯一的結局指標。但由于本研究采用回顧性設計，方案中未能涉及多個其他臨床結局指標，可能存在通過對低營養評分患者提供營養支持而得到改善的情況。最近的一項研究表明，在ICU的第一周增加熱量供應，可以改善長期機械通氣患者ICU出院后3個月的身體生活質量評分（SF-36衡量），加速其恢復，并延長生存期。因此，后續研究中可采用前瞻性研究設計，進一步觀察營養支持治療對低營養風險患者多種結局指標的影響，以獲得針對不同患者的最佳獲益方案。此外，在冠心病患者中給予低營養風險患者白蛋白治療并未增加死亡率，可見病種差異也是臨床醫生確定營養支持方案需要考慮的因素。

3.3 不足與展望

本研究有一些不足之處。首先，患者來源于國外，與中國患者有一定的種族差異，研究結果還需在中國人群中做進一步的驗證。其次，本研究僅對白蛋白的使用與否對患者結局的影響做了探討，而未探索不同營養風險情況下白蛋白的用量差異對患者死亡率的干預作用，未來研究中可進一步探索，以期為白蛋白臨床使用提供參考。