超聲分娩導航系統在婦產科住院醫師臨床教學中的應用

黃鶯鶯，劉 芳，尚 敬，靳 瑾

（南方醫科大學南方醫院，廣東 廣州 510515）

分娩是產科教學最基本的內容，也是核心內容。在臨床教學中，分娩是一個抽象的、連續的、隱秘性的生理過程，具有獨特的教學特點:（1）持續性:分娩是一個動態、連續的過程。（2）階段性:產程可分為第一產程、第二產程和第三產程。第一產程又分為潛伏期和活躍期。每個階段的起止點對應不同的宮口擴張程度及先露下降程度。這些是可以量化的指標，需要較精準地教導學生進行評估。（3）操作性:為了解宮口擴張程度和先露下降程度，不可避免地要進行陰道檢查。隨著產程進展，宮口擴張及先露下降會發生變化。為了精確判斷這兩個指標，需要住院醫師與帶教教師在臨床實踐中反復多次的訓練與磨合。（4）抽象性:判斷宮口擴張程度及先露下降程度依賴手指的感觸，無刻度尺可測量，所以住院醫師會將自己的檢查判斷與帶教教師講述的結果進行對比。各個帶教教師使用的標準可能存在差異，這就導致住院醫師檢查后對宮口擴張及先露下降的判斷存在差異。量化標準是必需的，但缺乏量化的工具或方式。總體來說，數據的判讀是抽象性的。（5）累積效應:為達到良好的學習效果，必須多做陰道檢查，多觀察產程進展。當對宮口擴張及先露下降程度的評估達到了一定數量，則形成經驗的積累，才能對產程處理有較清晰、直觀的印象。考慮到產時分娩教學的特點，臨床帶教教師在實施教學過程中始終具有局限性，主要包括以下幾個方面:（1）主觀性:判斷宮口擴張及先露下降程度，以經驗判斷為主，無量化指標。帶教教師講解抽象，住院醫師理解模糊，檢查的準確性來自經驗積累。（2）隱私性:陰道檢查需要產婦暴露會陰部，如果遇到圍觀或異性在場，將更加不適。產婦如在檢查過程中不配合，將影響住院醫師主動性及信心。（3）感染風險:多次陰道檢查有增加感染的風險，孕產婦被多次檢查，除了感到不適，亦降低對醫生診療行為的滿意度。

鑒于以上的特殊性和局限性，如何讓婦產科住院醫師在學習過程中掌握陰道分娩的機制對于臨床帶教教師來說一直是個難題。為了提高婦產科住院醫師在分娩過程中檢查的準確性，提高婦產科住院醫師對規培醫師的產時帶教能力，我們將超聲分娩導航系統作為教學工具應用于產時教學，希望通過這種無創的、可量化的方法提升教學效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究對象為2015年9月—2019年12月在南方醫院產房接受分娩培訓的住院醫師（已完成住院醫師規范化培訓），共40人。隨機選取20人為實驗組，在接受傳統教學的基礎上，接受超聲分娩導航系統指導分娩觀察；對照組20人采用傳統教學，由帶教教師陪同做陰道檢查，觀察分娩。所有研究對象已完成首次接產并準確繪制產程圖，例數均達100例。

1.2 師資

帶教教師共15名，具有主治醫師以上職稱，醫學理論及基礎知識扎實。陰道檢查核查均由5年以上工作經驗的助產士共同完成。

1.3 教學方法

超聲診斷儀為美國GE公司Voluson i，內置 Sono VCAD Labor軟件，探頭型號RAB4-8RS。孕婦平臥于待產床上，屈髖屈膝，洗必泰棉球消毒會陰2遍，探頭外套無菌手套，于孕婦宮縮間期平靜呼吸時置于小陰唇間，取矢狀切面，清晰顯示恥骨聯合長軸及胎頭輪廓時，在4D模式下采集三維容積數據。根據內置Sono VCAD Labor軟件計算產程進展參數。行陰道檢查，記錄胎方位及胎頭下降程度。再與5年以上工作經驗的助產士所做陰道檢查相對比，評估是否匹配。

1.4 教學設計

1.4.1 理論知識復習 在接受培訓前，住院醫師先對正常分娩及分娩機轉理論知識進行復習，復習的內容要精練，重點突出，并梳理各分娩因素異常在產程不同時期的臨床表現、診斷要點和處理原則[1]。

1.4.2 實踐教學 對照組接受傳統教學，由高年資主治醫師及以上級別醫師進行指導。在產程各時期帶領住院醫師對產婦進行陰道檢查，并繪制產程圖。具體操作為:在產婦待產的過程中，每間隔一段時間（根據產程進展而定，每2～4個小時不等），由高年資主治醫師及以上級別醫師對產婦先行陰道檢查，再由住院醫師行陰道檢查。帶教教師告知陰道檢查結果，交代檢查要領，糾正檢查誤區。雙方檢查結果均由5年以上工作經驗的助產士再次行陰道檢查核實。實驗組在進行陰道檢查評估宮口擴張程度及先露下降程度之后，再用超聲分娩導航系統測量產婦骨盆各指示點，計算宮口擴張程度及先露下降程度。用陰道檢查及超聲檢查共同評估產程進展情況。具體操作為:帶教教師和住院醫師對產婦實施陰道檢查的過程同對照組。陰道檢查完畢后，帶教教師再用超聲分娩導航系統進行測量，詳細解釋胎先露、宮頸與骨盆指示點的關系，并對照與陰道檢查的符合情況。檢查結果均由5年以上工作經驗的助產士再次行陰道檢查核實。

1.5 教學效果評估

1.5.1 技能考核 對住院醫師進行技能考核，對照組和實驗組一對一陪產分娩，根據各自的檢查方法判斷宮口擴張程度及先露下降程度，再與5年以上工作經驗的助產士所做陰道檢查結果核對，評估其匹配程度。

1.5.2 滿意度調查 調查實驗組住院醫師對教學效果的滿意度以及帶教教師對兩組住院醫師帶教效果的滿意度。

1.6 統計學處理

采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據錄入和處理分析，計量資料采用（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗進行比較；計數資料用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床技能考核成績比較

結果顯示，實驗組操作結果判斷與對照組相比有顯著差異（P＜0.05），在操作時機把握、操作熟練程度、數據解釋和匹配程度及總分上無顯著差異（P＞0.05）。提示實驗組的操作結果更符合實際產程進展情況，并且在操作結果判斷上明顯優于對照組。見表1。

表1 兩組技能考核成績比較（±s，分）

表1 兩組技能考核成績比較（±s，分）

考核項目 實驗組 對照組P操作時機把握（20分）操作熟練程度（20分）操作結果判斷（20分）數據解釋（20分）匹配程度（20分）總分（100分）18.15±1.461 16.70±1.081 17.60±0.940 16.90±0.788 17.10±0.912 86.45±3.017 17.40±1.231 17.25±1.070 16.90±0.788 16.85±0.671 16.65±0.875 85.05±3.517 0.087 0.114 0.015 0.830 0.120 0.185

2.2 實驗組在接受超聲分娩導航系統教學后的滿意度

結果顯示，實驗組在培訓目標明確（90%）、操作可掌握性（100%）、臨床可行性（95%）、患者接受性（85%）、與陰道檢查匹配性（75%）、教學應用必要性（70%）、對教學總體評價（85%）上均占有較高的比例。結果見表2。

表2 實驗組對經會陰三維超聲教學的滿意度

2.3 帶教教師對住院醫師帶教效果的滿意度

對照組及實驗組住院醫師在接受分娩教學培訓后，對規培醫師進行正常分娩的臨床帶教，由帶教教師全程陪同并進行評價。帶教教師對兩組住院醫師教學效果的滿意度調查結果見表3。結果發現，實驗組住院醫師在知識啟發性及對學習的幫助方面的帶教效果明顯優于對照組（P＜0.05），其他評價沒有明顯差別（P＞0.05），帶教教師對兩組住院醫師的帶教效果滿意度均較高。

表3 帶教教師對實驗組和對照組住院醫師教學效果的滿意度（n）

3 討論

3.1 培養優秀產科臨床帶教教師的要求

婦產科學是一門實踐性很強的學科，對臨床醫生的崗位勝任力要求格外嚴格，婦產科住院醫師的臨床技能操作能力是衡量其有無崗位勝任力的核心要素之一[2]。崗位勝任力是指臨床醫生在日常醫療工作中所需要具備的能力和素質，包括扎實的醫學理論基礎、熟練的臨床操作技能、嫻熟的溝通技巧、創新的臨床思維等。勝任力是培養一名合格醫學人才的核心要求，能夠促進臨床醫生更好地服務于患者[3-5]。婦產科帶教師資的臨床水平、教學能力和職業素養決定了規培醫師的質量，建立高素質、專業化和標準化的臨床師資隊伍，是保證規培醫師質量的關鍵。

3.2 利用超聲分娩導航系統進行臨床帶教的優勢

由于產時分娩的特殊性，決定了產時分娩帶教工作的特殊性。為打破產時分娩教學的局限性，將超聲分娩導航系統應用于產時教學，可在一定程度上解決產時分娩教學的客觀依據不足、侵入性操作不適、多次陰道檢查導致感染風險增加的問題。超聲分娩導航系統測量產程進展參數為非侵入性的檢查方式，操作簡便，可于脫機狀態下進行數據分析，孕婦依從性高，數據測量可重復性高，可于產時定量評估胎頭方向、胎方位和胎頭位置。其帶教優勢總結如下:（1）教學真實性:產時分娩的教學為現場教學，注重實踐性、操作性，符合對住院醫師臨床帶教崗位勝任力的培養及對婦產科教學人才培養的需求。教師和學生在產婦待產的過程中，通過陰道檢查結合超聲分娩導航系統檢查，可更直觀地感受宮口擴大程度及先露下降程度，對分娩機轉有更生動的理解，因此能加深對理論知識的理解，更牢固地掌握理論知識并應用于臨床實踐。（2）時間及頻率可控性:根據超聲分娩導航系統檢查無創性、非侵入性的特點，檢查者可在床邊進行此項檢查，這大大縮短了為進行陰道檢查所需做的外陰消毒等準備工作時間。在產時分娩學習的初級階段，對產程進展的理解必然建立在多做檢查、多觀察的基礎上，反復多次陰道檢查不利于產婦的分娩安全，產婦也難以接受。用無創方法對產程進展進行觀察，適用于學習早期及教學工作。帶教教師和學生可根據產程進展的情況，相應增加超聲檢查的頻率。（3）培訓標準化:不同于傳統教學經陰道檢查評估宮口擴張程度和先露下降程度，超聲分娩導航系統可對產時相關徑線進行測量，將原本抽象的測量對象量化，達到同樣的評估產程進展的目的。由于能將測量徑線用數據表示，因此可建立評估標準，使學習更直觀。（4）產婦安全性:由于應用超聲分娩導航系統進行檢查是非侵入性的，產婦易于接受，減少了侵入性的陰道檢查，相應地降低了由此項檢查導致的逆行感染的發生，同時還可降低多次陰道檢查導致的外陰、陰道水腫的發生率。（5）學生接受性:相較于對產婦多次實施陰道檢查，學生更易接受對產婦進行超聲檢查的學習，當其跟隨帶教教師抽象地理解陰道檢查結果后，再通過超聲分娩導航系統檢查進一步明確，建立三維空間思維，能更準確、牢固地掌握分娩機轉。

3.3 帶教過程中的總結與反思

我們對于住院醫師的考核是以工作場所為基礎的評估（WPBA），具體通過客觀結構化臨床考核（OSCE）實施，可使用醫學模擬人和標準化病人模擬分娩場景，用照片代替超聲實時圖像，這種方式可縮短考核時間，并將考核項目標準化；亦可在臨產工作中隨機選擇孕產婦，監測總產程，進行產時判斷及處理，該方法的特點是真實、不可重復，考核時間貫穿整個待產分娩過程。具體選擇何種考核方式，還需要在臨床工作中進一步探討與總結。本次研究比較兩種教學方法后并未發現其在教學效果中有非常顯著的差異，但實驗組在技能考核的結果判斷中優于對照組（P＜0.05），考慮到樣本量有限，擬進一步擴大樣本量再行評估。