大數(shù)據(jù)平臺(tái)下智能監(jiān)控體系助推徐州市按病種收付費(fèi)的實(shí)踐

黃廣振 包 婷 高澤方 李 芬 覃朝暉

（1徐州市醫(yī)療保障局 徐州 221000；2徐州市醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心 徐州 221000；3徐州醫(yī)科大學(xué)管理學(xué)院 徐州 221000）

2020年2月印發(fā)的《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》指出，持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革，建立監(jiān)督檢查常態(tài)機(jī)制，實(shí)施大數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)智能監(jiān)控[1]。然而，各地醫(yī)保基金使用效率較低，未形成完善的激勵(lì)約束機(jī)制，致使欺詐騙保現(xiàn)象仍然存在，亟須完善智能監(jiān)控體系，助推醫(yī)保支付方式改革。2020年7月，《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》要求，推進(jìn)大數(shù)據(jù)平臺(tái)下全方位的醫(yī)保基金智能監(jiān)管制度體系改革[2]。

徐州市自2013年開(kāi)始推行按病種收付費(fèi)的醫(yī)保支付方式改革，根據(jù)國(guó)家醫(yī)保貫標(biāo)及信息系統(tǒng)上線適配情況，現(xiàn)開(kāi)展病種542個(gè)，結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)1517種。其中，住院病種477個(gè)，門(mén)診病種7個(gè)，按療程收付費(fèi)住院病種2個(gè)，按床日收付費(fèi)病種3個(gè)，日間手術(shù)（含日間治療）病種53個(gè)。結(jié)算統(tǒng)籌基金占比超過(guò)36%，處于省內(nèi)領(lǐng)先水平。徐州市在深入推行按病種收付費(fèi)改革的同時(shí)，對(duì)智能監(jiān)控實(shí)施路徑進(jìn)行有益探索。以大數(shù)據(jù)平臺(tái)為依托，將智能監(jiān)控技術(shù)應(yīng)用于按病種收付費(fèi)監(jiān)管領(lǐng)域，取得了良好成效，規(guī)范了醫(yī)療服務(wù)行為，控制了醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，促使醫(yī)、患、保三方共贏。

本文通過(guò)闡述大數(shù)據(jù)平臺(tái)下徐州市按病種收付費(fèi)智能監(jiān)控體系建設(shè)實(shí)踐、實(shí)施成效，分析其他典型地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)智能監(jiān)控體系建設(shè)的有效經(jīng)驗(yàn)，針對(duì)現(xiàn)有問(wèn)題提出發(fā)展規(guī)劃與展望，為基于大數(shù)據(jù)平臺(tái)的醫(yī)保智能監(jiān)控體系下完善按病種收付費(fèi)提供理論依據(jù)及實(shí)踐參考。

1 目的及意義

按病種收付費(fèi)是指以疾病診斷為依據(jù)，以臨床路徑為規(guī)范，通過(guò)談判方式確定每一種疾病的協(xié)議定額償付標(biāo)準(zhǔn)。按病種收付費(fèi)包括收費(fèi)與付費(fèi)兩部分，其中收費(fèi)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)以病種為結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)向患者收取費(fèi)用，付費(fèi)是醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以病種為結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付結(jié)算。然而，在按病種收付費(fèi)監(jiān)管過(guò)程中，由于尚未形成完善的監(jiān)控體系，仍然存在監(jiān)管手段單一、信息系統(tǒng)不發(fā)達(dá)、監(jiān)管審核方式不科學(xué)、審核成效不理想等問(wèn)題[3,4]。徐州市醫(yī)保部門(mén)依托大數(shù)據(jù)云平臺(tái)，以滿足參保人員基本醫(yī)療需求、醫(yī)療機(jī)構(gòu)承受能力、醫(yī)保基金安全運(yùn)行和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不斷提升為目標(biāo)，從醫(yī)保、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者三方著手，通過(guò)政策鼓勵(lì)患者參與醫(yī)保支付方式改革，以臨床路徑規(guī)范院方診療服務(wù)流程化，以智能監(jiān)管助推按病種收付費(fèi)有序健康開(kāi)展（見(jiàn)圖1）。

圖1 徐州按病種收付費(fèi)智能監(jiān)管圖

2 典型地區(qū)有益經(jīng)驗(yàn)及徐州市創(chuàng)新舉措

2．1 典型地區(qū)有益經(jīng)驗(yàn)

2.1.1 浙江寧波

2013年，寧波市開(kāi)始進(jìn)行醫(yī)保監(jiān)管體系改革，將互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)與醫(yī)保傳統(tǒng)監(jiān)管手段深度融合，依托數(shù)據(jù)挖掘手段實(shí)時(shí)分析醫(yī)保交易結(jié)算數(shù)據(jù)，形成“互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)保”監(jiān)管模式[5]。寧波醫(yī)保智慧監(jiān)控系統(tǒng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行全方位、完整時(shí)間線的精準(zhǔn)監(jiān)控，貫穿醫(yī)療服務(wù)行為全過(guò)程，將違規(guī)行為扼殺在萌芽狀態(tài)。寧波醫(yī)保智慧監(jiān)控系統(tǒng)由智能審核系統(tǒng)、實(shí)時(shí)交易系統(tǒng)與智能提醒系統(tǒng)等多個(gè)子系統(tǒng)組成，對(duì)可能發(fā)生的不合理就醫(yī)信息和診療行為采取柔性提醒方式，對(duì)已經(jīng)發(fā)生的違規(guī)行為按線索追蹤，有效提升醫(yī)保部門(mén)對(duì)違規(guī)行為稽查效率。

2.1.2 山東濰坊

濰坊市從2014年開(kāi)始積極拓展醫(yī)保信息化系統(tǒng)建設(shè)，與第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)合作開(kāi)發(fā)構(gòu)建智能審核系統(tǒng)。使醫(yī)保控費(fèi)從事后監(jiān)管轉(zhuǎn)為向醫(yī)療行為過(guò)程前置延伸，基本實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的實(shí)時(shí)監(jiān)控，并積累了大量實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和信息數(shù)據(jù)。濰坊市醫(yī)保部門(mén)圍繞新成果新技術(shù)的應(yīng)用，以智能化、全面化為目標(biāo)，推進(jìn)醫(yī)保監(jiān)控系統(tǒng)智慧化發(fā)展，形成了縱橫交錯(cuò)的監(jiān)管建設(shè)格局。通過(guò)智能實(shí)時(shí)監(jiān)控、無(wú)感人臉識(shí)別、進(jìn)銷(xiāo)存監(jiān)管、線上線下稽核、審核拒付閉環(huán)五種手段，在所有“兩定機(jī)構(gòu)”和監(jiān)管機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)全面布控。通過(guò)經(jīng)辦績(jī)效考評(píng)、“兩定”誠(chéng)信監(jiān)管、智能監(jiān)控知識(shí)庫(kù)、數(shù)據(jù)風(fēng)控模型、知識(shí)圖譜智能化五項(xiàng)功能，為醫(yī)保管理提供支撐，進(jìn)一步拓展監(jiān)管觸角，提高監(jiān)管效能[6]。

2.1.3 山西太原

太原醫(yī)保智慧監(jiān)控體系具體包括醫(yī)保智能監(jiān)控平臺(tái)、數(shù)據(jù)中心和服務(wù)中心。內(nèi)容涵蓋醫(yī)保規(guī)則庫(kù)、知識(shí)庫(kù)、模型庫(kù)，能夠提供基礎(chǔ)設(shè)施支撐、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范支撐、安全保障支撐和運(yùn)行維護(hù)支撐，可以應(yīng)用于智能監(jiān)控類(lèi)應(yīng)用、投訴舉報(bào)類(lèi)應(yīng)用、經(jīng)辦稽核類(lèi)應(yīng)用、誠(chéng)信管理類(lèi)應(yīng)用、大數(shù)據(jù)分析類(lèi)應(yīng)用等場(chǎng)景。以統(tǒng)一平臺(tái)打通數(shù)據(jù)隔絕，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)互通，支持與其他政務(wù)部門(mén)信息共享。同時(shí)，平臺(tái)作為規(guī)則庫(kù)、知識(shí)庫(kù)、模型庫(kù)這“三個(gè)智庫(kù)”接入點(diǎn)，為監(jiān)管工作提供豐富的理論、經(jīng)驗(yàn)、統(tǒng)計(jì)、算法支撐。而且，醫(yī)保監(jiān)管平臺(tái)以規(guī)范的管理體系在安全、標(biāo)準(zhǔn)、設(shè)備、運(yùn)行四個(gè)方面提供全方位的運(yùn)行保障[7]。

2．2 徐州市創(chuàng)新舉措

徐州市充分學(xué)習(xí)、借鑒和總結(jié)了上述開(kāi)展時(shí)間較早、智能監(jiān)管成效明顯的典型城市的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合自身工作實(shí)際以及支付方式改革的個(gè)性化需要，形成了一套具有針對(duì)性、特色鮮明、管用高效的智能監(jiān)控體系。

目前，徐州市按病種收付費(fèi)的所有住院病種均已實(shí)現(xiàn)臨床路徑管理，臨床路徑已成為全市執(zhí)行按病種收付費(fèi)政策的統(tǒng)一規(guī)范性要求，因此發(fā)揮臨床路徑管理優(yōu)勢(shì)是實(shí)現(xiàn)按病種收付費(fèi)智能監(jiān)控系統(tǒng)開(kāi)發(fā)的基礎(chǔ)。

徐州市醫(yī)保部門(mén)基于自2014年起構(gòu)建的日益完善的智能監(jiān)控體系，在結(jié)合其他地區(qū)成熟經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，將臨床路徑作為醫(yī)學(xué)規(guī)則引入醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控和數(shù)據(jù)挖掘系統(tǒng)。

智能監(jiān)控系統(tǒng)將臨床路徑中必查項(xiàng)目和必做治療作為標(biāo)準(zhǔn)路徑，將實(shí)際診療過(guò)程與標(biāo)準(zhǔn)路徑對(duì)照、篩查。針對(duì)住院病種可能發(fā)生的縮減必要醫(yī)療服務(wù)、院外購(gòu)藥、轉(zhuǎn)移費(fèi)用等違規(guī)行為，加大數(shù)據(jù)稽核。凡是必查項(xiàng)目、必做治療主要手術(shù)和藥品等出現(xiàn)漏項(xiàng)缺項(xiàng)，均將其列為疑點(diǎn)數(shù)據(jù)，作為事后稽核的重要線索。

3 針對(duì)存在問(wèn)題量體裁衣

3．1 三大系統(tǒng)為按病種收付費(fèi)智能監(jiān)控“保駕護(hù)航”

在智能監(jiān)控體系建設(shè)中，徐州市立足有效應(yīng)對(duì)和及時(shí)防范化解風(fēng)險(xiǎn)的角度，堅(jiān)持“監(jiān)管融入經(jīng)辦、用經(jīng)辦規(guī)范服務(wù)、靠監(jiān)管提升能力”的理念，深化信息技術(shù)應(yīng)用，夯實(shí)系統(tǒng)建設(shè)，著力提升監(jiān)管質(zhì)效，確保基金健康、安全和高效運(yùn)行。針對(duì)按病種收付費(fèi)的智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)，創(chuàng)造性地將醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控和數(shù)據(jù)挖掘系統(tǒng)、生物識(shí)別認(rèn)證系統(tǒng)和高值藥品管理系統(tǒng)應(yīng)用于醫(yī)保基金監(jiān)控領(lǐng)域（見(jiàn)圖2）。

圖2 徐州市按病種收付費(fèi)智能監(jiān)控示意圖

3.1.1 醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控和數(shù)據(jù)挖掘系統(tǒng)

利用大屏可視化分析系統(tǒng)和智能審核監(jiān)管系統(tǒng)對(duì)接醫(yī)保業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)，分析按病種收付費(fèi)患者參保登記、住院結(jié)算、費(fèi)用明細(xì)等信息與病種對(duì)應(yīng)的臨床路徑精準(zhǔn)匹配，依據(jù)平臺(tái)知識(shí)庫(kù)、規(guī)則庫(kù)將定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)上傳的結(jié)算數(shù)據(jù)對(duì)比后進(jìn)行智能審核。利用大數(shù)據(jù)可視化技術(shù)手段，實(shí)現(xiàn)宏觀分析和微觀展示的有機(jī)結(jié)合，能夠較為準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)監(jiān)控風(fēng)險(xiǎn)，為政策調(diào)整提供依據(jù)。將大數(shù)據(jù)技術(shù)手段與深度學(xué)習(xí)、知識(shí)圖譜和規(guī)則篩查等技術(shù)結(jié)合，對(duì)醫(yī)保基金監(jiān)管數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比分析，提高可疑人群識(shí)別的精確性，有助于職能部門(mén)將其列為重點(diǎn)監(jiān)控對(duì)象，提升稽查與反詐騙能力。

3.1.2 生物識(shí)別認(rèn)證系統(tǒng)

為保證參保人員在門(mén)診按病種收付費(fèi)終末期腎病透析行為真實(shí)性和可追溯性，保障醫(yī)保基金的結(jié)算安全性，將冒用套刷、虛假就醫(yī)等不合理就醫(yī)行為扼殺在萌芽狀態(tài)，徐州市創(chuàng)造性地引入指靜脈認(rèn)證與人臉識(shí)別技術(shù)，升級(jí)生物識(shí)別系統(tǒng)，有效核驗(yàn)參保人身份的真實(shí)性。 2016年9月“生物識(shí)別指靜脈認(rèn)證系統(tǒng)”在徐州市14家透析病種協(xié)議醫(yī)院的透析中心運(yùn)行，上機(jī)和結(jié)束治療時(shí)進(jìn)行指靜脈登記，形成透析過(guò)程的全流程管控。

3.1.3 高值藥品管理系統(tǒng)

建立統(tǒng)一的藥物管理平臺(tái)管理門(mén)診按病種收付費(fèi)藥品，通過(guò)手機(jī)綁定、電子處方、人臉識(shí)別等信息化手段實(shí)現(xiàn)待遇準(zhǔn)入復(fù)核、責(zé)任醫(yī)師管理、定點(diǎn)藥店管理、藥品流通（采購(gòu)、銷(xiāo)售、輸注）、處方管理等環(huán)節(jié)全流程的智能化管理。使用該系統(tǒng)可實(shí)現(xiàn)線上審批待遇、開(kāi)具處方、購(gòu)藥記錄（含藥品全流程溯源）等部分門(mén)診病種的待遇管理。明確系統(tǒng)角色和權(quán)限劃分，醫(yī)保中心對(duì)應(yīng)信息維護(hù)和報(bào)表統(tǒng)計(jì)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生、注射點(diǎn)護(hù)士、藥劑師對(duì)應(yīng)患者身份驗(yàn)證與人臉識(shí)別；患者對(duì)應(yīng)信息維護(hù)與記錄查詢。

3．2 探索完善智能監(jiān)控的配套保障措施

3.2.1 建立健全監(jiān)督檢查制度

徐州市醫(yī)保部門(mén)組建醫(yī)保基金監(jiān)督專(zhuān)家?guī)欤t(yī)學(xué)、法律、財(cái)務(wù)、審計(jì)、信息等各方面專(zhuān)業(yè)人士。截至2021年12月20日，共收錄專(zhuān)家1434位。同時(shí)，分別與公、檢、法、紀(jì)委等部門(mén)搭建聯(lián)動(dòng)協(xié)同機(jī)制，實(shí)現(xiàn)“信息互通、統(tǒng)一行動(dòng)、聯(lián)合懲戒”。發(fā)揮主流媒體引導(dǎo)作用，引導(dǎo)社會(huì)公眾進(jìn)行監(jiān)督，通過(guò)建立健全立案登記、線索溯源制度，定期總結(jié)匯報(bào)、限時(shí)辦結(jié)等方式完善監(jiān)督舉報(bào)機(jī)制。

徐州市按病種收付費(fèi)智能監(jiān)控將醫(yī)保失信行為規(guī)范化分為一般失信和嚴(yán)重失信，細(xì)化認(rèn)定條例與懲罰標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)定定點(diǎn)零售藥店、各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的失信認(rèn)定懲罰金額標(biāo)準(zhǔn)，并采取相應(yīng)的懲罰措施。

3.2.2 建設(shè)線上線下執(zhí)法檢查、調(diào)查機(jī)制

醫(yī)保智能監(jiān)控體系注重線上線下結(jié)合的方式，線上引導(dǎo)醫(yī)保智慧監(jiān)管的發(fā)展方向，線下配套措施保障實(shí)施。線上監(jiān)測(cè)管控可能發(fā)生的不合理就醫(yī)行為，線下懲戒打擊已發(fā)生的違規(guī)醫(yī)療服務(wù)行為。完善執(zhí)法調(diào)查檢查機(jī)制，落實(shí)專(zhuān)項(xiàng)與日常檢查，重視飛行檢查和案件查辦，有效提升集合檢查效率。全面推進(jìn)“雙隨機(jī)、一公開(kāi)”的智能監(jiān)控方式，建立“兩庫(kù)一清單”，自動(dòng)匹配檢查對(duì)象和檢查人員，及時(shí)公示行政處罰結(jié)果并實(shí)時(shí)跟進(jìn)后續(xù)調(diào)查結(jié)果。

4 改革成效

4．1 不規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為得到有效管控

2019年以來(lái)，截至2021年12月20日，徐州市按病種收付費(fèi)智能監(jiān)控通過(guò)“事前”“事中”審核，共累計(jì)提醒醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)數(shù)據(jù)51.36萬(wàn)條，有效遏制了各類(lèi)違規(guī)行為的發(fā)生、發(fā)展，也為事后檢查處理提供了詳實(shí)可靠的數(shù)據(jù)依據(jù)。

4．2 醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)得到有效控制

智能監(jiān)控體系巧妙運(yùn)用事后審核規(guī)則，規(guī)范醫(yī)療行為趨向標(biāo)準(zhǔn)化、合理化。2019年以來(lái)，截至2021年12月20日，智能監(jiān)控系統(tǒng)累計(jì)觸發(fā)全市違規(guī)信息196.18萬(wàn)條，核實(shí)后追回全市違規(guī)費(fèi)用6985.76萬(wàn)元，遏制并規(guī)范了醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)收費(fèi)、串換診療項(xiàng)目等違規(guī)行為。其中市本級(jí)累計(jì)觸發(fā)違規(guī)信息20余萬(wàn)條，涉及疑似不合理醫(yī)療費(fèi)用6000余萬(wàn)元，核實(shí)后追回違規(guī)費(fèi)用1934.13萬(wàn)元；同時(shí)智能監(jiān)控系統(tǒng)自2021年6月開(kāi)始通過(guò)剛性規(guī)則在基金撥付前扣款及時(shí)止損，扣除剛性規(guī)則涉及疑似不合理醫(yī)療費(fèi)用915.85萬(wàn)元，兩項(xiàng)合計(jì)2849.98萬(wàn)元。

4．3 規(guī)范患者就醫(yī)及醫(yī)師診療行為，有效遏制過(guò)度醫(yī)療

徐州市醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)運(yùn)行以來(lái)，在有效遏制掛床住院、虛假身份信息就醫(yī)、分解收費(fèi)等違規(guī)行為方面取得了巨大成效。同時(shí)，智能監(jiān)控的使用有效暢通了流程環(huán)節(jié)，遏制了過(guò)度住院，提升了稽核工作的效率與規(guī)范性。2020年，徐州市市區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院人次數(shù)下降了18.86%，定點(diǎn)藥店的刷卡人次和刷卡金額增幅分別為30.83%和22.82%。2021年，市區(qū)參保職工次均住院總費(fèi)用12804.84元/人次，較上年同期減少14.73元/人次。其中三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)下降259.81元/人次，縣區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均費(fèi)用下降629.04元/人次，降幅11.98%。2021年，市區(qū)居民次均住院費(fèi)用10888.16元/人次，增幅僅0.41%。

5 存在的問(wèn)題與思考

5．1 法律支持力度還需加強(qiáng)

依法治國(guó)最重要的是有法可依。2020年7月，國(guó)務(wù)院辦公廳提出推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革要在堅(jiān)持完善法治、依法監(jiān)管的基礎(chǔ)上進(jìn)行。2021年5月1日，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》正式實(shí)施，但相關(guān)條款內(nèi)違法違規(guī)行為的表述仍大量集中在按項(xiàng)目付費(fèi)時(shí)易出現(xiàn)的過(guò)度醫(yī)療的違規(guī)行為，針對(duì)目前各地都在推行的按病種付費(fèi)（包括DRG、DIP）方式中易出現(xiàn)的縮減必要檢查治療等特殊違規(guī)行為描述少、篇幅短。

目前徐州市按病種收付費(fèi)智能監(jiān)控主要依靠醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議來(lái)明確雙方權(quán)責(zé)，而實(shí)際操作中由于相適應(yīng)的法律依據(jù)缺位，導(dǎo)致醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)面臨高強(qiáng)度的管理與稽核雙重考驗(yàn)。此外，徐州市醫(yī)保按病種收付費(fèi)智能監(jiān)控實(shí)踐過(guò)程中由于法律授權(quán)的缺位，導(dǎo)致職能部門(mén)在界定、調(diào)查違規(guī)醫(yī)療行為時(shí)出現(xiàn)職能職責(zé)混亂、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范不明晰的問(wèn)題。因此，基于當(dāng)前社會(huì)居民醫(yī)療服務(wù)需求多元化發(fā)展的現(xiàn)實(shí)要求和按病種收付費(fèi)智能監(jiān)控實(shí)踐過(guò)程中面臨的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，亟須推進(jìn)基本醫(yī)保監(jiān)管體系步入法制軌道。

5．2 社會(huì)多主體的治理機(jī)制仍顯薄弱

大數(shù)據(jù)平臺(tái)下醫(yī)保按病種收付費(fèi)實(shí)行智能監(jiān)控是醫(yī)保監(jiān)管的創(chuàng)新之路，對(duì)各個(gè)部門(mén)在政策制定、違法違規(guī)行為查處、信息資源共享、大數(shù)據(jù)集成處理等方面的協(xié)同治理與資源共享有著更高的要求。推進(jìn)智能監(jiān)控體系朝規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)化邁進(jìn)，亟須建立由公安、財(cái)政、衛(wèi)健委等多部門(mén)通力合作的聯(lián)動(dòng)機(jī)制。

然而，目前徐州市醫(yī)保智能監(jiān)控體系中的社會(huì)合力治理機(jī)制建設(shè)仍不完善，各職能部門(mén)尚未統(tǒng)一工作目標(biāo)與著力點(diǎn)，因此在具體的監(jiān)管措施制定與實(shí)施進(jìn)程中出現(xiàn)職責(zé)不明，不能統(tǒng)籌安排，甚至出現(xiàn)推諉責(zé)任的現(xiàn)象。徐州市醫(yī)保部門(mén)應(yīng)持續(xù)統(tǒng)籌各種力量，健全工作機(jī)制，在理順內(nèi)部機(jī)構(gòu)職能的基礎(chǔ)上建立對(duì)外協(xié)調(diào)與聯(lián)動(dòng)機(jī)制。

6 規(guī)劃與展望

徐州市在實(shí)行按病種收付費(fèi)的同時(shí)，積極推進(jìn)DRG付費(fèi)方式改革。截至2021年底，全市二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部實(shí)行DRG付費(fèi)；2022年1月1日起，7家一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將試點(diǎn)開(kāi)展“35+1+X”（“35”指35個(gè)一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展較普遍、路徑明確、執(zhí)行過(guò)程中變異率較小的病組；“1”指綜合病組，即：一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展的、在35個(gè)病種之外的所有病例，合并設(shè)置為綜合病組；“X”指一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將來(lái)開(kāi)展的新技術(shù)和新病種）的DRG付費(fèi)方式，并在試點(diǎn)過(guò)程中不斷增加一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)試點(diǎn)范圍。按照《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》和《國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃的通知》的要求，徐州市將繼續(xù)擴(kuò)大支付方式改革的覆蓋面，持續(xù)推進(jìn)DRG支付方式改革，同時(shí)不斷完善、優(yōu)化總額預(yù)算下按病種收付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按床日付費(fèi)等多種支付方式，實(shí)現(xiàn)基金的高效、精準(zhǔn)利用。

在推進(jìn)DRG付費(fèi)改革的同時(shí)，徐州市相應(yīng)建設(shè)了DRG監(jiān)管平臺(tái)，并于2021年12月起試運(yùn)行，已實(shí)現(xiàn)了與醫(yī)保、醫(yī)院交互反饋疑點(diǎn)審核信息。徐州市醫(yī)保部門(mén)也已著手平臺(tái)試運(yùn)行期間的效果評(píng)價(jià)，通過(guò)科學(xué)優(yōu)化制定DRG監(jiān)管規(guī)則，引入DRGs細(xì)分組的主要手術(shù)和操作項(xiàng)目、資源消耗與入組匹配等實(shí)用監(jiān)控規(guī)則和病組盈虧、歷史數(shù)據(jù)對(duì)比等多維度統(tǒng)計(jì)分析模型，以解決目前的問(wèn)題，并為政策指導(dǎo)賦能。

針對(duì)現(xiàn)階段監(jiān)管中的問(wèn)題，未來(lái)，徐州市還需要從以下幾方面入手，提升醫(yī)保智能監(jiān)管能力。一是針對(duì)醫(yī)保按病種收付費(fèi)智能監(jiān)控實(shí)踐過(guò)程中由于法律授權(quán)的缺位，導(dǎo)致職能部門(mén)在界定、調(diào)查違規(guī)醫(yī)療行為時(shí)出現(xiàn)職能職責(zé)混亂、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范不明晰的問(wèn)題，亟須繼續(xù)完善相關(guān)規(guī)章制度，明確政府職能職責(zé)，建立健全相關(guān)配套保障措施。二是針對(duì)目前徐州市醫(yī)保智能監(jiān)控體系中的社會(huì)合力治理機(jī)制建設(shè)仍不完善問(wèn)題，應(yīng)持續(xù)提升多維度、強(qiáng)有力的智能監(jiān)控能力，加強(qiáng)智能監(jiān)控專(zhuān)家隊(duì)伍建設(shè)，提高醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化、信息化水平。三是針對(duì)醫(yī)保智能監(jiān)控推廣力度不夠，部門(mén)內(nèi)部合作模式有待改進(jìn)，第三方合作機(jī)制不明的問(wèn)題，需加大宣傳推廣力度，擴(kuò)大財(cái)政支持，探索建立多方合作的長(zhǎng)效運(yùn)行機(jī)制。