共建共治共享 建設協同醫保

文/ 仇雨臨 王昭茜

（作者單位：中國人民大學中國社會保障研究中心）

國務院辦公廳印發《“十四五”全民醫療保障規劃》（以下簡稱《規劃》），提出建設公平醫保、法治醫保、安全醫保、智慧醫保、協同醫保，到2025年，醫療保障制度更加成熟定型，醫療保障政策規范化、管理精細化、服務便捷化、改革協同化程度明顯提升。

面對新階段新形勢新要求，協同醫保成為《規劃》主基調，體現了“系統集成、協同高效”的發展理念和發展階段特點。“十四五”時期，要實現協同醫保的建設目標，需建立健全醫保內部各要素的關聯調整機制，持續以三醫聯動為抓手推動醫保的協同化改革，充分發揮政府、市場和社會等主體功能，探索醫療保障的央地分責和跨區域、多部門協同治理機制，從而構建共建共治共享的醫保治理格局，持續完善對全體參保人的健康守護，助力實現全體人民的共同富裕。

一、協同醫保是新時代的新要求

增進民生福祉是發展的根本目的。習近平總書記在中共中央政治局第二十八次集體學習時指出，社會保障關乎人民最關心最直接最現實的利益問題。黨的十九屆五中全會明確了“十四五”時期我國社會保障事業發展的藍圖，要堅持系統觀念，把握好新發展階段、新發展理念、新發展格局提出的新要求，在統籌推進“五位一體”總體布局、協調推進“四個全面”戰略布局中思考和謀劃社會保障事業發展。

習近平總書記強調，我國社會保障制度改革已進入系統集成、協同高效的階段。這既是對社會保障制度發展過程的準確定位，也明確了新發展階段社保制度發展的主要方向。

在實現第一個百年奮斗目標、全面建成小康社會后，全體人民的共同富裕成為新時代新征程奮斗的新目標和新任務。社會保障作為實現共同富裕的一項重要制度安排，需按照共同富裕的要求進行優化和創新。

歷經20多年的發展，特別是新一輪醫改以來，我國已建成全世界最大、覆蓋人數最多的基本醫療保障網，基本醫療保險覆蓋13.6億人、覆蓋率穩定在95%以上。醫療保障制度建設實現了“從無到有”，進入到“從有到優”的高質量階段。醫保高質量發展意味著制度從以數量擴張為主的建設階段向以質量提升為主的優化階段轉型，即醫保制度應按照“系統集成、協同高效”的思路進行改革和完善。

面對新階段新形勢新要求，《規劃》中提出的“建設協同醫保”正是體現了“系統集成、協同高效”的發展理念和發展階段特點。

二、協同治理是醫保“十四五”規劃主基調

根據國務院政策例行吹風會的介紹，國務院辦公廳在2021年9月發布的《規劃》是由國家醫療保障局和國家衛生健康委員會共同組織編制的，在編制過程中，組織邀請專家學者、定點醫療機構、定點零售藥店、參保群眾、地方醫保部門和醫藥企業等召開座談十余次之多。可見，從編制過程中涉及的主體到發布部門的規格，從題目中的“全民”二字到基本醫保全覆蓋的事實，都體現出《規劃》是一個既面向全民、服務全民，同時又需統籌協調各方利益的規劃。可以說這既是一部專門領域的規劃，又是一部協同各方的規劃。

《規劃》中多次提到“協同醫保”的發展目標與任務要求，包括“堅持醫療保障需求側管理和醫藥服務供給側改革并重”的指導思想，堅持“系統集成、協同高效”“共享共治、多方參與”的基本原則，以及“建設協同醫保，醫療保障和醫藥服務高質量協同發展”的發展目標。在具體的任務實施中，《規劃》用專章提出“優化醫療保障協同治理體系”的任務，包括持續優化醫療保障支付機制、改革完善醫藥價格形成機制、加快健全基金監管體制機制、協同建設高效的醫藥服務供給體系等內容，旨在“發揮醫保支付、價格管理、基金監管綜合功能，促進醫療保障與醫療服務體系良性互動，使人民群眾享有高質量、有效率、能負擔的醫藥服務和更加優質便捷的醫療保障”。此外，在“構筑堅實的醫療保障服務支撐體系”中也提到關于完善醫保協議管理、探索經辦治理機制創新等涉及醫保與各方主體協同治理的內容，目標是提升醫療衛生服務與醫療保障服務的關聯度和協調性，回應群眾的就醫和保障需求。

總之，無論是《規劃》的編制和發布過程，還是其指導思想、基本原則、發展目標、具體任務等文本表述，協同治理都成為《規劃》的主基調。協同醫保與公平醫保、法治醫保、安全醫保、智慧醫保一起，成為2025年醫療保障制度更加成熟定型的發展目標。

三、正確理解協同醫保的內涵、目標與要求

（一）多元主體協商合作是協同醫保的內涵

治理實踐具有協商性和協作性，經歷了從由政府實現到現在包括非政府行為體在內的協商過程。協同治理是治理的一種類型，指“公共政策決策和管理的過程與結構，能夠使人民建設性地跨越公共機構、政府等級以及公共、私人與市政領域的邊界，實現其他方式無法達到的公共目標”。可見，相比于管理的垂直性、內部性和指令性，治理更加強調參與主體的多元化，參與范圍的跨越邊界，參與方式的協商、合作和聯動。由此，協同醫保可以理解為圍繞醫保或是以醫保為主線的協同治理。由于具備覆蓋全民的屬性，加之運行過程中涉及醫療服務、藥品、商業保險等多元利益主體，醫保制度在發展中更加關注多主體的協商合作與共商共治，并成為了共建共治共享的社會治理格局中的重要組成部分。

（二）提高資源配置效率是協同醫保的目標

醫療保險以最大化地為參保人購買到優質高效的醫療和醫藥服務為目標，因此其具體的發展方向就需圍繞這一目標進行選擇。協同強調相關主體的共同參與、平等交往、互惠互利；醫保勾連供給方與需求方的特殊屬性，可以更好地提供協同聯動的平臺與契機，有效調動各方力量參與到供需雙方的資源配置上來。從協同治理的視角來看，三醫聯動的實質是通過協同性優化醫療資源配置，發揮醫保在醫療、醫藥資源科學配置中的杠桿作用，提高醫療資源的使用效能。但需要注意的是，協同醫保并不意味著醫保一家“包打天下”，而是以有效的機制設計充分調動各方積極性，進而提高醫、保、患的整體資源配置效率。

（三）內外部全領域協同是協同醫保的要求

《規劃》提出要“準確把握醫療保障各方面之間、醫療保障領域和相關領域之間改革的聯系”“形成政府、市場、社會協同保障的格局”“強化多主體協商共治，調動各方面積極性，凝聚改革發展共識，提高醫療保障治理水平”，由此啟發我們，協同醫保需要綜合考慮醫療保障內部各要素，醫療保障與外部相關領域（如醫療、醫藥、參保人），乃至與整個國家治理體系的關系。

醫保內部各要素包括參保覆蓋、待遇保障、籌資運行、支付方式、基金監管等內容，需要通過精準覆蓋參保人群、確定科學合理的待遇保障調整機制尤其是籌資與待遇之間的關聯機制、深化支付方式改革、健全高效的基金監管體制，實現醫保制度內部各要素協調、可持續發展；否則，若醫保內部各要素彼此分離，制度本身就失去了有效運行的基礎，更枉論與外部系統的協同。

三醫聯動指醫療、醫保與醫藥圍繞治病救人這一共同目標和各方不同利益訴求而進行合作與博弈，以實現整體目標最大化的過程。其中醫保是杠桿，提供供需雙方醫療費用的補償；醫療是中心，沒有醫療服務的提供也就不存在患者就醫行為的發生和醫保費用的補償；醫藥是手段，是用以輔助醫療服務的產品和工具。具體到醫保與三醫聯動的關系，醫保是整個三醫聯動的紐帶，為“三醫”提供了資金來源并作為橋梁連接起醫療、醫藥和參保人之間的關系。三醫聯動也因此成為我國醫藥衛生體制改革的重要抓手，是協同醫保的實現方式。

從整個宏觀的國家治理體系來看，協同醫保既包括政府與外部環境（如市場、社會組織）的關系，也包括政府內部各系統之間的治理關系（如縱向的中央和地方的關系，橫向的部門府際關系、區域間關系等）。具體到醫保協同治理，就是要把握好政府內部醫保部門與其他各相關部門的協同治理機制，醫保在央地之間和區域之間的統籌管理和轉移接續，以及醫保與商業保險、醫藥企業等市場主體和社會組織的合作共贏。通過搭建醫療保障協同治理平臺，提高跨層級、跨部門、跨區域和跨行業的政府部門之間的協同性，使醫保制度與其他相關部門和相關制度在政策的制定與執行上得以協同發展。

四、“十四五”協同醫保的實現路徑

前文基于新時代背景和《規劃》對醫保發展提出的協同性要求，結合協同治理自身含義，從內外部全領域協同的角度界定了協同醫保的發展內容和要求。鑒于此，在“十四五”期間，協同醫保的實現路徑也應該從內外部各方面加以考慮。

（一）建立健全醫保內部各要素的關聯調整機制

公平適度的待遇保障是增進人民健康福祉的內在要求，它又是以穩定的參保人群和基金來源為基礎的，沒有穩健可持續的籌資參保機制，公平適度的待遇保障就是無源之水。再看基金監管，其作用正是保護醫保基金安全，守住參保人的“救命錢”。目前，醫保制度中待遇與籌資的關聯機制還有待完善，雖然制度實現了全民覆蓋，但覆蓋精準性還需加強，同時基金監管過程也存在不少漏洞。“十四五”期間需要更加關注醫保內部各要素的協同聯動，包括在參保環節破除一些特定的參保壁壘，提高弱勢群體參保能力，優化城鄉居民參保繳費服務；在待遇環節，應基于經濟發展水平和基金承受能力設置待遇水平，既不能超越經濟水平和基金承受能力導致基金支付風險，又不能低于應有水平造成保障不足；在籌資環節，必須以待遇為基礎建立籌資的動態調整機制；在監管環節，要注重全流程的監管而非單一的事后檢查懲處。

（二）持續以三醫聯動為抓手推動醫保協同化改革

在醫療保障與外部相關領域的關系中，三醫聯動既可以被理解為一種狹義的協同，同時也是推動醫保協同改革的重要抓手。支付機制、目錄調整、醫療服務項目管理、醫用耗材管理、藥品和醫用耗材集中帶量采購制度、藥品和醫用耗材價格治理機制等都是三醫聯動實踐過程中的重要政策工具。在“十三五”期間，尤其是國家醫療保障局成立后，三醫聯動的政策工具得到了充分的實踐應用，但還缺乏穩定性和持久性。“十四五”期間，我們應在總結既往實踐經驗的基礎上，形成常規性、穩定性、可持續的運行機制。

（三）構建共建共治共享的醫保治理格局

與三醫聯動狹義協同相對應，廣義的協同醫保更著眼于整個國家治理體系的協同，包括政府、市場和社會在醫保協同治理中的作用，央地之間、區域之間的關系，多部門參與醫保系統改革，等等；其目標是構建共建共治共享的醫保治理格局。

具體來說，一是要充分發揮政府、市場和社會等主體在醫保協同治理中的功能。按照“以市場為主導的醫藥價格和采購機制更加完善”的要求，在價格談判中更多依靠市場機制建立有序的醫療服務并形成藥品價格，在多層次醫療保障體系建設中注重基本醫療保險與商業健康保險的有效銜接，在醫保公共服務中探索向市場購買服務，等等。

二是探索醫療保障的央地分責和跨區域協同治理機制。包括：參保規定更靈活，從戶籍地參保到常住地參保，減少不同地區的參保壁壘；健全跨統籌區流動人口的關系轉接和異地結算；落實中央統一的醫療保障待遇清單制度，國家藥品目錄尤其是談判藥品在地方的落地，應做好各地差異化的待遇與中央統一的待遇清單間的銜接。

三是建立多部門參與的協同治理機制。例如：在參保覆蓋中實現多部門數據共享，發揮數據集成的精準識別功能，減少“漏保”和“重復參保”；在基金監管中，應按照《醫療保障基金使用監督管理條例》要求，“建立醫保、衛健、中醫藥、市場監管、財政、審計、公安等部門的溝通協調、案件移送等監管合作機制”等。

總之，建設協同醫保是助推醫療保障制度高質量發展的重要保障，包括協同推進三醫聯動改革，建立基本醫療體系與基本醫保制度相互適應的機制，實現醫療保障和醫藥服務高質量協同發展。同時，還需要著眼于整個宏觀發展環境，以《規劃》為行動指南，從內部各要素的關聯調整、外部的三醫聯動、醫保整體治理等方面推進，實現醫保改革的系統集成、協同高效，以共建共治共享的醫保治理格局持續完善對全體參保人的健康守護。