公立醫院醫療服務價格和醫務人員薪酬的決定機制研究

王 丹 張 鑫

（1中國人民大學醫院管理研究中心 北京 100872；2中日友好醫院 北京 100029）

我國醫療服務價格管理始于新中國成立后高度集中的計劃經濟時代，其后經歷了改革開放、“新醫改”等重要發展階段。從片面強調免費低價，到按照經濟規律辦事；從政府直接定價，到引入市場調節機制；從以項目為主的醫保支付方式，到DRG等多種支付方式并存，我國醫療服務價格改革已走到從“定價格”到“建機制”的關鍵節點。隨著宏觀形勢變化和醫改持續深入，醫療服務價格管理迫切需要新的頂層設計。2021年8月31日，國家醫療保障局等八部委聯合印發了《深化醫療服務價格改革試點方案》（以下簡稱《試點方案》），這標志著我國新一輪醫療服務價格改革拉開序幕。

《試點方案》要求“堅持以人民健康為中心、以臨床價值為導向、以醫療事業發展規律為遵循，建立健全適應經濟社會發展、更好發揮政府作用、醫療機構充分參與、體現技術勞務價值的醫療服務價格形成機制”，引起全社會的普遍關注和行業內的激烈討論，更延伸出許多熱點問題：醫療服務價格是否會上漲？人民群眾就醫負擔是否會增加？醫務人員待遇水平是否會提高？本文借助衛生經濟學的基本模型，探討醫療服務價格和醫務人員薪酬各自的決定機制，并參考美國和英國的實踐做法，為我國醫療服務價格管理和醫務人員薪酬改革澄清概念、理清思路。

1 醫療服務價格及其決定機制

雖然我們早已習慣使用“醫療服務”這個詞匯，卻很少看到它的規范定義。參考人民衛生出版社《醫院管理詞典》中關于“醫療”的定義，同時結合此次《試點方案》強調的“技耗分離”原則，本文認為“醫療服務”應有廣義和狹義之分：廣義的醫療服務指醫療機構或者醫務人員對患者（或健康人群）提供的維持和改進健康的各種治療和幫助，比如醫院的手術室、CT核磁，比如創面敷料、抗生素，比如醫生的診斷、護士的照護、技師的操作等等。狹義的醫療服務就是醫務人員付出的“純”勞動，既包括體力勞動，也包括腦力勞動。

對于廣義醫療服務價格的研究，是衛生經濟學的一項主要任務。經濟學的一般結論是，價格水平決定于供求關系。因此依靠市場的力量會形成一個均衡的市場價格，而此時衛生資源會達到最優配置（福利經濟學第一定律）。在一個傳統的服務市場上（比如理發），質優價廉的服務商才可以生存。但是衛生行業比較特殊。患者（購買方）通常缺少貨比三家的必要信息，不但不了解質量（治療是否安全有效），甚至連價格都無法提前預知。醫院（提供方）競爭的是最尖端的技術、最先進的設備和最知名的專家，而不是以最低的成本提供優質的醫療服務。另外，醫療衛生行業還“天然地”抵制業外人士對服務質量進行評價。這些特殊性被衛生經濟學家描述為信息不對稱和壟斷，其結果就是市場條件下醫療成本的持續上升。

在這種狀況下，政府管制應運而生。管制的一般定義是運用非市場的方法對投入市場的產品或服務的數量、價格和質量進行調節。管制的首要目標通常都是價格，主要是限制價格與成本的差額，因此成本核算和調查變得十分重要，當然也十分困難。

即使在盛行自由主義的美國，早在上世紀六七十年代，也將醫療機構列為價格管制的主要對象，許多州采用了各種形式的強制性或者指導性的管制措施。各州允許價格變化的范圍一般是根據醫院的日均成本、住院病人的人均成本或者醫院的全部成本來規定。對醫療機構的補償通常是事后的（后付制），它取決于實際發生的正當成本。期間標志性事件是1965年建立的Medicare（國內譯為聯邦醫療保險制度或老年醫療保險計劃），它按照“基于成本的補償原則”（Costbased Reimbursement）給醫院支付費用，由于醫療機構沒有任何動力去減少或避免不必要的支出，結果導致整個國家醫療成本激增。

自上世紀70年代開始，美國有些州開始采用預付制的補償方式，特別是1983年Medicare采用DRG支付原則，標志著遏制醫療成本上升的管制計劃發生了重要轉折。在DRG原則下，醫院每接受一位患者，就得到一定金額的補償，補償金額的多少取決于患者的病情診斷，而與醫院的實際成本無關。預付制背后的道理很簡單，就是通過限制醫院收入，有力地防止醫院延長住院時間或者提供可有可無的醫療服務，本質上是限制了提供醫療服務的數量。現有關于Medicare采用預付制的影響研究顯示，預付制顯著提高了醫院效率（平均住院日）和病例組合指數（CMI），但是對于醫療質量的影響則是喜憂參半。

為了解決上述問題，作為預付制的補充，Medicare在2005年啟動了績效薪酬計劃（Pay for Performance，P4P），也被稱為“基于價值的購買”（Value-based Purchasing，VBP）。這是一種新的“醫?！敝Ц赌Ｊ?，預先設定若干績效指標（重點是醫療質量指標），為那些達標的醫生和醫療機構提供財務獎勵。這里的“價值”源自管理學的價值主張（Value Proposition），它用一個分數來定義，分子是質量，分母是成本。通俗地說，就是從患者的角度，追求性價比最高的醫療。醫療成本加上醫療質量，一套完整的醫院績效考核體系就成型了。雖然“價值醫療”已成為一個行業標準，而且很可能會持續到未來。但是由于實行時間太短，其效果還有待確定。

2 醫務人員薪酬及其決定機制

再看狹義的醫療服務價格，它會引出另外一個概念——醫務人員薪酬，也就是醫務人員的勞動力價格。這就進入到勞動經濟學的范疇。這里所說的“勞動力”是一般經濟學意義上的，由人提供的與資本相區別的一種生產投入（要素）。在競爭環境中，勞動力市場的工資水平取決于供給和需求的相互作用。具體到醫務人員，他們的薪酬會受到勞動力的邊際生產率、要素替代率（勞動力和資本之間或者各種勞動力之間）、勞動力供給（比如醫學院畢業生、其他地區或者其他行業技術人員的流入）等因素的綜合影響。因為勞動力需求是一種派生需求，所以還會受到前面提到的廣義醫療服務價格的影響。因此如果醫療服務價格上漲，對于醫務人員來說，可能是利好消息。

這里我們仍然參考醫師費制度（Physician Fee）比較發達的美國。在美國，醫院與醫生通常不是雇傭關系，而是合作伙伴。這樣，醫院和醫生經常分別給患者開賬單，也就分別被支付。因此，醫生費用支付就“享受”到了跟醫院費用支付同等的“待遇”——政府管制。

歷史上，美國對醫生支付的費用是以按服務項目付費（Fee-for-Service，FFS）為基礎的。每個醫生都有一個付費表，其提供的每單位服務都會得到補償。隨著1965年Medicare引入，一套新的補償機制流行起來，這就是通常-慣例-合理支付計劃（usual-customary-reasonable，UCR）。“通常收費”強調對于一項醫療服務的“平均”收費（中位數）；“慣例收費”強調參考同一地區的其他醫生收費；“合理收費”考慮各種特殊情況。這種支付方式雖然靈活公平，但計算太復雜，且沒有提供給醫生控制成本的動力。因此又出現了很多新的支付機制來控制成本，其中最著名的就是哈佛大學蕭慶倫教授開發的基于資源的相對價值表（Resource Based Relative Value Scale，RBRVS）。其計算方法為：RBRVS=（TW+RPC+PLI）×GAF。其中，TW（Total Work）為醫生工作，包括與每項服務相關的工作時間、努力程度、技能，以及對患者的風險，平均約占52%；RPC（Relative Specialty Practice Costs）為開業成本，包括非醫生職工、辦公場地、設備以及耗用品成本，約占44%；PLI（Professional Liability Insurance）為職業責任保險，約占4%；GAF（Geographic Adjustment Factor）為地區調整因素，根據不同地區的物價水平等因素進行區域調整。美國每年均會發布最新版本的RBRVS，診療項目的時效性和價格的合理性都在不斷修正。

我國醫務人員與醫院的關系同美國相比差異很大。隨著衛生事業單位人事制度改革和對“兩個允許”（即允許醫療衛生機構突破現行事業單位工資調控水平，允許醫療服務收入扣除成本并按規定提取各項基金后主要用于人員獎勵）的貫徹落實，我國公立醫院基本建立起“人員能進能出，職務能上能下，待遇能高能低”的運行機制，因此我國醫務人員的就業市場理論上已經符合勞動力市場的理論模型?，F實中我們也看到，越來越多的崗位，通過自由流動，已經形成了自己的市場工資。對于單個醫院來說，只能接受這樣的市場工資，否則就可能面臨勞動力不足，甚至人才流失。對于整個行業來說，如果薪酬水平長期低于市場工資，未來的勞動力將不會選擇進入該市場（如在填報大學專業時不會優先選擇醫學）。為了合理確定醫務人員的薪酬水平，我們需要進行有效的市場工資調查。

[13]尤爾根·哈貝馬斯：《合法性危機》，劉北成、曹衛東譯，上海：上海人民出版社，2000年，第128頁。

在以私立醫院為主的國家，已經形成了較為成熟的市場工資，公立醫院參照市場工資“照章行事”即可；在以公立醫院為主的國家，通常沒有現成的市場工資可循，這就需要在其他相似行業中模擬或測算醫務人員的市場工資。在各國實踐中，英國堪稱楷模：該國根據學歷層次、工作時間、職位層次等因素將企業類似職位的工作人員和醫務人員進行匹配，以確立醫務人員的薪酬水平。英國醫生和牙醫評估機構（Review Body on Doctors and Dentists Remuneration）選擇了律師、會計師、保險精算師和制藥師這四類專技人員的薪酬水平與公立醫院進行對比。具體來說，英國衛生部頒布的《NHS崗位評價手冊》制定了英國NHS系統的崗位薪酬標準和崗位級別，形成了公立醫療系統的崗位評價模型。NHS崗位評價體系主要由責任（Responsibility）、工作自主性（Freedom to act）、知識（Knowledge）、技能（Skill）、工作和環境（Effort and Environmental）五個維度16個評價要素構成，每項要素根據其重要性被賦予了不同的權重和等級。NHS崗位評價體系的五個維度即可作為要素計點法的關鍵薪酬要素，用以平衡比較企業相似職位的員工與公立醫院醫生的薪酬水平。

由于我國尚未形成健全的醫務人員薪酬水平決定機制，慣用的是與社會平均工資比較的方式，即以“醫生年平均工資是社平工資的幾倍”來衡量醫生薪酬水平高低。隨著我國醫療衛生行業發展，未來醫生薪酬水平的確定方法可以從與社平工資籠統比較的方法向與企業相似職位的精細比較過渡。長遠來看，隨著民營資本進入醫療衛生領域、社會辦醫逐漸成熟、醫療市場充分發展后，再將公立醫院醫務人員薪酬與私立醫院進行同一崗位的直接比較。

3 優先保障、有限激勵

在決定我國醫務人員薪酬時還必須關注一個結構性問題。從理論上來說，薪酬具有保障（基本工資）和激勵（績效工資）兩大基本功能。由于國情不同，我們不適合全面采用美國RBRVS式的“績效工資”，反而應該更多借鑒英國式的“崗位工資”。即在決定我國醫務人員薪酬時，要堅持“優先保障、有限激勵”的原則。

一直以來我國公立醫院實行的是“崗位績效工資制”，醫務人員薪酬由基本工資、津貼補貼和績效工資三部分構成。無論是基本工資還是津貼補貼，都要執行國家統一的政策和標準，醫院無能為力。于是，調節醫務人員薪酬的使命就落在績效工資上，績效工資也因此成為薪酬改革的“集中突圍方向”。這導致醫務人員的收入中，績效工資所占比例越來越高，個別地區甚至高達 80% 以上。這種現象非常危險，其中原因至少有四點。

首先，績效工資缺乏保障性。例如醫務人員一旦身體上出現意外情況，收入立馬銳減。

其次，績效工資自帶的激勵性在醫療行業很可能失靈。曾經在發達國家公共部門風靡一時的績效工資制，在本世紀初已遭到質疑。2005年，經濟合作與發展組織（OECD）表示，沒有確切證據表明貨幣激勵改善了員工的積極性和公共部門的績效。究其原因，主要是績效工資對于工作積極性的雙重作用。從事一項工作的動機分為內生和外生兩部分，內生動機指的是工作本身帶來的激勵，比如醫務人員對自己職業的驕傲感和神圣感；外生動機指的是通過外在手段（比如金錢）帶來的效果?？冃ЧべY一邊增強外生動機，一邊削弱內生動機。對于公立醫院來說，盡管績效工資帶來了一定的激勵作用（實際上由于公有機構的預算約束，能夠增加的獎金有限），但內生動機卻受到不小的損失（設計精良的“工分”制度和效益文化，無時無刻不在提醒醫務人員為獎金工作），綜合來看得不償失。

第三，不是所有行業都適合被激勵。醫務人員在診療過程中居于主導地位，能夠人為創造“績效”，因此公立醫院實行績效工資有可能出現激勵不當的風險，這也是以往出現“大藥方”“大檢查”等過度醫療的一個重要原因。

第四，現行事業單位收入分配方案中，“基本工資”照顧了不同事業單位之間的行業公平性；“津貼補貼”考慮“苦臟累險”，照顧的是行業的特殊性；“績效工資”解決的是“多勞多得”“優勞優得”，屬于勞動者的個體問題。因此，由于醫療行業特點導致的整體薪酬水平提高，不宜集中反映在“績效工資”部分。

4 三個層次開源節流

通過上述分析我們知道，醫療服務價格和醫務人員薪酬既有聯系又有區別。聯系主要體現在三個方面：第一，醫療服務價格是影響醫院收入的重要因素，也是醫務人員薪酬的重要來源；第二，醫療服務價格和醫務人員薪酬都應充分體現醫務人員的勞動價值和技術價值；第三，醫療服務價格和醫務人員薪酬水平不是一成不變的，應根據經濟發展水平、物價水平等多種因素動態調整。

醫療服務價格和醫務人員薪酬的區別也很明顯，兩者分屬不同的市場。前者發生在產品市場，買方是醫?；蛘呋颊?，賣方是醫院；后者發生在勞動力市場，買方是醫院，賣方是醫務人員。因為兩個市場的價格決定機制不同，所以雖然醫療服務收入可能成為醫院支付醫務人員薪酬的重要來源，但兩者并不是簡單的“水漲船高、船高水漲”的直接關系。

“夾在”醫療服務市場和醫務人員勞動市場中間的是醫院。一邊是受政府管制的醫療服務價格（整體不能漲），另一邊是受市場工資約束的醫務人員薪酬（整體不能降），這對公立醫院可持續發展帶來巨大的挑戰。因此，未來要從宏觀、中觀、微觀三個層次開源節流。

首先看宏觀層面，政府作為公立醫院的舉辦者，要加大對公立醫院的財政補助，履行出資人職責，保障公立醫院公益性。這其中，財政的投入不僅是對醫院大樓等硬件設施的投入，還應該更多地加大對醫院內部運營的投入，主要是對醫生固定工資部分的保障，對基層、邊遠地區醫院的轉移支付。

其次看中觀層面，醫院及其管理層要更加重視管理的專業化和精細化，要建立完善現代醫院管理制度，以數據（信息化）為基礎，依托對人（激勵、領導和教練）和流程（精益六西格瑪）的專業管理，為患者提供質量更好、時間更快和成本更省的醫療服務，實現醫院高質量發展。

最后看微觀層面，醫務人員個體也應該正確、全面看待薪酬。一方面，薪酬不僅包括基本工資、績效工資、津貼補貼等直接的貨幣性報酬，還包括保險、培訓等福利保障，甚至還可以包括成就感、個人成長等內生動機的滿足，因此醫務人員要對薪酬水平有合理的預期；另一方面，要從完整的職業生涯全過程來考慮薪酬水平，醫務人員由于經驗的積累，往往“越老越值錢”。同時，多點執業、特需門診、國際醫療等方式也是體現醫務人員勞動價值和技術價值的政策渠道。