MSCT聯合MSCTP技術在肝硬化門靜脈高壓癥術前診斷中的應用價值

莫彩建，翁建輝，陳金水，溫中炎

肇慶市第一人民醫院放射影像科，廣東 肇慶 526000

門靜脈高壓癥是由多種因素引起的、以門靜脈系統血流動力學異常為表現的臨床綜合征，其中肝硬化是導致門靜脈高壓癥的最常見原因[1-2]。多層螺旋CT門靜脈成像(MTCTP)作為目前診斷肝硬化門脈高壓的常見影像學手段，不僅能夠清晰顯示門靜脈及側支血管的直徑、走向和分布等，同時還能夠發現黏膜下、食管、胃周靜脈曲張，對于評價肝硬化程度以及門脈高壓具有重要的臨床應用價值[3]。此外，利用多層螺旋CT(MSCT)測量的肝臟體積，也能夠在一定程度上體現肝硬化以及門脈高壓的嚴重程度，從而為其臨床診斷提供參考[4]。本研究對不同程度肝硬化門靜脈高壓患者的MSCTP、MSCT檢查結果進行回顧性分析，旨在探討MSCT聯合MSCTP技術在肝硬化門靜脈高壓癥術前診斷中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年7月至2020年9月肇慶市第一人民醫院進行肝臟手術治療的87例肝硬化門靜脈高壓癥患者作為觀察組。納入標準：①所有患者經術后病理學檢查均明確診斷為肝硬化；②術前順利完成MSCTP、MSCT檢查，資料完整齊全。排除標準：①對碘劑過敏及有其他對比劑禁忌證；②入院前有內鏡下靜脈曲張套扎術或硬化劑、組織膠注射治療史者；③無脾切除術、部分食管、胃部切除、經頸靜脈肝內門體分流術(TIPS)等斷流、分流手術治療史者；④心、肺、腎功能不全者；⑤凝血機制障礙引發的消化道出血者。采用Child-Pugh分級對觀察組患者進行分組，其中A級41例，B級27例，C級19例。另選擇同期在我院行MSCT、MSCTP檢查的50例健康體檢者作為對照組。觀察組中男性51例，女性36例；年齡29～76歲，平均(51.76±10.75)歲；乙型肝炎肝硬化43例，丙型肝炎肝硬化19例，酒精性肝硬化11例，藥物性肝硬化6例，自身免疫性肝硬化5例，原發性膽汁性肝硬化3例。對照組中男性29例，女性21例；年齡28～74歲，平均(51.58±10.51)歲。兩組受檢者的性別和年齡比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 檢查方法 采用GE Light Speed 64層螺旋CT進行掃描。檢查前禁食6～8 h，檢查前30 min口服溫開水600～1 000 mL以保證胃腸道充盈。患者取仰臥位進行掃描，掃描范圍從膈頂至髂骨翼上緣水平。常規平掃后經肘靜脈采用高壓注射器注射碘海醇(300 mgI/mL)，注射速度為3.0～3.5 mL/s，注射劑量為1.5 mL/kg，注射總劑量控制在80～100 mL。肝動脈期啟動閾值設定為150 HU，在門靜脈期在動脈期結束后20 s開始掃描。掃描參數：管電壓120 kV，管電流250 mA，層厚5 mm，層間距5 mm，螺距0.984，X線管旋轉速度0.5 s/r，重組層厚1.25 mm，重建間隔0.62 mm。

1.3 圖像處理 將采集的所有圖像傳輸至GE ADW4.3工作站，采用多平面重組(MPR)、最大密度投影(MIP)、容積顯示(VR)等后處理技術對門靜脈系統和曲張的食管胃靜脈進行重建。由兩名經驗豐富的影像科醫師負責對后期圖像進行觀察和測量，依次測量兩組受檢者門靜脈主干(MPV)、脾靜脈(SPV)、肝內門靜脈左支(IHLPV)、肝內門靜脈右支(IHRPV)直徑。MPV直徑取門靜脈主干中點進行測量，SPV直徑取匯入門靜脈前2 cm處測量，IHLPV、IHRPV直徑均取距離門靜脈主干1.0 cm處測量[5]。測量觀察組患者的門靜脈高壓癥側支循環情況，包括胃左靜脈(LGV)直徑和食管下靜脈曲張斷面數量。采用ADW4.4圖像后處理工作站測量觀察組患者的肝臟容積，由膈頂至肝下緣逐層勾畫肝葉輪廓，避開下腔靜脈和膽囊，同時去除肝裂間脂肪、膽囊以及肝內較大血管，所選區域閾值30～300 HU，由軟件自動計算肝臟體積。

1.4 觀察指標 (1)比較兩組受檢者的門靜脈直徑；(2)比較不同肝功能分級患者的門靜脈直徑；(3)比較不同肝功能分級患者的門靜脈高壓癥側支循環指標；(4)比較不同肝功能分級患者的肝臟體積。

1.5 應用SPSS20.0統計學軟件進行數據分析。計量資料符合正態分布，以均數±標準差(±s)表示，多組間數據比較采用方差分析，兩組間數據比較采用兩獨立樣本t檢驗。均以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組受檢者的門靜脈直徑比較 觀察組患者的MPV、SPV、IHLPV和IHRPV直徑明顯長于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表1。圖1可見觀察組患者肝硬化后的門靜脈主干及各級分支明顯增粗，細小分支減少、閉塞，脾動脈有瘤狀擴張性改變；圖2可見對照組的肝內門靜脈分支清晰。

表1 兩組受檢者的門靜脈直徑比較(mm，±s)

表1 兩組受檢者的門靜脈直徑比較(mm，±s)

組別觀察組對照組t值P值例數87 50 MPV 18.24±4.13 11.35±2.62 10.622 9 0.001 SPV 14.29±3.55 9.03±1.84 9.741 6 0.001 IHLPV 13.71±3.03 9.22±1.76 9.581 3 0.001 IHRPV 13.84±3.16 9.16±1.69 9.695 7 0.001

圖1 肝硬化門靜脈高壓癥患者的門靜脈系圖像

圖2 健康體檢者的門靜脈系圖像

2.2 不同肝功能分級患者的門靜脈直徑比較 隨著肝功能分級的增加，觀察組患者的MPV、SPV、IHLPV和IHRPV直徑明顯增大，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 不同肝功能分級患者門靜脈直徑比較(mm，±s)

表2 不同肝功能分級患者門靜脈直徑比較(mm，±s)

注：與A級相比，a P＜0.05；與B級相比，b P＜0.05。

Child-Pugh分級A級B級C級F值P值例數41 27 19 MPV 16.76±2.46 18.59±3.03a 21.02±3.67ab 13.93 0.001 SPV 13.03±2.23 15.22±2.86a 16.84±3.09ab 14.86 0.001 IHLPV 13.12±2.64 14.03±2.88a 15.88±3.11ab 6.21 0.003 IHRPV 13.42±2.65 14.29±3.01a 16.04±3.46ab 6.21 0.008

2.3 不同肝功能分級患者的門靜脈高壓癥側支循環指標比較 隨著肝功能分級的增加，觀察組患者lGV直徑、食管下靜脈曲張斷面數量明顯增加，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 不同肝功能分級患者門靜脈高壓癥側支循環指標比較(±s)

表3 不同肝功能分級患者門靜脈高壓癥側支循環指標比較(±s)

注：與A級比較，a P＜0.05；與B級比較，b P＜0.05。

Child-Pugh分級A級B級C級F值P值例數41 27 19 LGV(mm)6.22±1.67 8.13±2.02a 10.06±2.31ab 26.83 0.001食管下靜脈曲張斷面數(個)4.41±1.21 6.25±1.66a 7.64±1.75ab 33.51 0.001

2.4 不同肝功能分級患者的肝臟體積比較 A級、B級、C級三組患者的肝臟體積分別為(1 351.56±311.78)cm3、(1 091.46±255.13)cm3和(866.23±178.29)cm3，C級患者的肝臟體積明顯小于B級、A級(t=3.315 4、6.306 0，P＜0.05)，B級患者明顯小于A級(t=3.609 0，P＜0.05)，三組間比較差異均具有統計學意義(F=22.31，P＜0.05)。

3 討論

肝硬化患者由于肝臟正常結構受損，致使肝內血管床縮小、閉塞合扭曲，血管受再生結節的擠壓而出現肝臟血液循環紊亂，血液回流受阻明顯，血流速度減慢，血管組織明顯擴張，脾和門靜脈血流量明顯增加[6]，血管直徑加寬，門靜脈血管壓力明顯增加。門靜脈壓力的持續升高會形成廣泛的門靜脈側支循環，門靜脈側支循環進一步增加了門靜脈血流量，門靜脈高壓癥并未緩解，反而促進了食管胃底靜脈曲張的形成[7]。曲張靜脈壓力超過血管管壁彈性限度時，即可造成食管胃底靜脈曲張破裂出血。

MSCTP因其掃描范圍廣、采集時間短、活動偽影少、空間分辨率高、圖像重建迅速等優勢，能夠在短時間內清晰顯示門靜脈血管及側支循環的解剖結構[8]。胃曲張靜脈離門靜脈主干較近，MSCTP在清晰顯示門靜脈主干的同時，還能夠對擴張的LGV和累及在不同胃壁層次的曲張靜脈走行、范圍和引流血管進行觀察[9-10]。本研究結果顯示，肝硬化門靜脈高壓患者的MPV、SPV、IHLPV和IHRPV直徑明顯高于健康體檢者。上述結果提示MSCTP能夠有效區分肝硬化患者和健康體檢者門靜脈系統及側支循環的變化。

相關研究表明，采用MSCTP測量門靜脈直徑及側支循環對于評價肝硬化門靜脈高壓患者的肝臟受損程度和門脈高壓情況具有一定臨床意義[11-12]。本研究結果顯示，肝功能分級越高的患者，其MPV、SPV、IHLPV、IHRPV直徑以及IGV直徑越大，食管下靜脈曲張斷面數量越多。分析原因，多種因素造成的肝細胞損傷、變性、壞死，肝細胞再生和纖維結締組織增加，肝組織纖維化愈加嚴重，血管床逐漸減少、閉塞、扭曲，肝靜脈、門靜脈和肝動脈循環紊亂進一步加重[13]，肝功能逐漸下降，而肝纖維化加重的同時也使門靜脈壓力進一步加重。因此，通過MSCTP測得的門靜脈直徑、IGV直徑和食管下靜脈曲張斷面數量等能夠為肝臟受損程度以及食管胃底靜脈曲張出血風險的預測提供依據，從而為其手術治療的順利實施提供參考[14]。

肝臟體積的大小直接體現了肝細胞數量的多少，因此能夠對肝臟的儲備功能進行定量分析和評價[15]。肝硬化門靜脈高壓患者的肝臟機體變化主要與肝內血流重新分布有關，發病初期肝功能相對較好，肝臟體積未見明顯變化，肝左外葉尚能維持代償功能，病情進展至中晚期，肝臟總體積明顯縮小，肝左外葉無法滿足肝功能代償需要，肝臟實際體積縮小明顯[16]。本研究采用MSCT對不同肝功能患者的肝臟體積進行測量，結果顯示，隨著肝功能分級的升高，肝硬化門靜脈高壓患者的肝臟體積明顯縮小，與相關報道結果一致。肝臟體積與肝硬化門靜脈高壓患者的肝臟受損程度有關，經MSCT測得的肝臟體積能夠為肝硬化門靜脈高壓患者的術前診斷提供參考。

綜上所述，MSCT測得的門靜脈系統相關指標聯合MSCT測得的肝臟體積，能夠較好地反映肝硬化門靜脈高壓癥患者的門靜脈高壓、肝臟受損程度，可為其術前診斷提供重要依據，具有一定的臨床應用價值。