犬慢性膽囊膽管炎引發(fā)膽總管梗阻病例報(bào)告

鄺 怡,李 慧,夏兆飛

(1.北京中農(nóng)大動(dòng)物醫(yī)院有限公司,北京 海淀 100193 ； 2.中國(guó)農(nóng)業(yè)大學(xué)動(dòng)物醫(yī)學(xué)院,北京 海淀 100193)

膽囊膽管炎是指膽囊膽管出現(xiàn)急性或慢性炎癥。其中慢性膽囊膽管炎由于臨床癥狀(如間歇性厭食、嘔吐、漸進(jìn)性體重減輕和腹部觸診疼痛等)及臨床病理學(xué)無(wú)特異性，常引起漏診或誤診，其具體病因尚不明確[1]。本文通過(guò)分析1只10歲牛頭梗的病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)和病理學(xué)等檢查，確診該犬患慢性膽囊膽管炎引發(fā)膽總管梗阻，診療報(bào)告如下。

1 病史

10歲雄性牛頭梗，體重21 kg，定期免疫驅(qū)蟲(chóng)，食物以犬糧為主。主訴：1個(gè)月前開(kāi)始出現(xiàn)食欲減退、嘔吐、體重下降；近1周不進(jìn)食，皮膚發(fā)黃。

2 臨床癥狀

患犬就診當(dāng)天體格檢查結(jié)果如下：精神沉郁，體格評(píng)分2/5。心率120次/min，呼吸18次/min，多普勒收縮壓100～110 mmHg，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間(CRT)≈2 s，皮膚和黏膜黃染，脫水8%。

3 檢查

3.1 血常規(guī)檢查 結(jié)果見(jiàn)表1。就診當(dāng)天(第1天)，患犬紅細(xì)胞(RBC)接近下限，紅細(xì)胞壓積(HCT)和血紅蛋白(HGB)降低。白細(xì)胞(WBC)升高。術(shù)后住院期間，RBC、HCT、HGB進(jìn)一步下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞(RETIC)未見(jiàn)明顯升高，WBC波動(dòng)上升，出院后復(fù)查(第17天)WBC下降明顯。

表1 血常規(guī)結(jié)果

3.2 生化檢查 結(jié)果見(jiàn)表2。就診當(dāng)天(第1天)總膽紅素(TBIL)、堿性磷酸酶(ALP)、谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(GGT)、天冬氨酸轉(zhuǎn)移酶(AST)和丙氨酸轉(zhuǎn)移酶(ALT)升高顯著。球蛋白(Glob)輕度升高。術(shù)后TBIL、ALT和AST下降明顯，而ALP進(jìn)一步升高，出院后復(fù)查總膽汁酸(TBA)恢復(fù)正常。術(shù)后白蛋白(ALB)下降，第12天恢復(fù)正常。

表2 生化檢查

3.3 影像學(xué)檢查

3.3.1 腹部超聲 肝臟實(shí)質(zhì)回聲不均，可見(jiàn)多個(gè)無(wú)回聲管道樣結(jié)構(gòu)(圖1B)，膽總管直徑約0.91 cm，膽總管腔內(nèi)可見(jiàn)不規(guī)則產(chǎn)回聲內(nèi)容物(圖1A)。膽囊充盈不良，壁不平滑，多處不規(guī)則凸起凸向腔內(nèi)(圖1C)。脾臟回聲輕度不均(圖1D)。

圖1 肝膽和脾臟超聲圖A：膽總管； B：肝內(nèi)膽管； C：膽囊； D：脾臟

3.3.2 電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT) 肝臟密度廣泛性不均，可見(jiàn)低密度管道樣結(jié)構(gòu)，其內(nèi)部平均CT值2～8 HU(圖2A)，膽總管直徑約1.3 cm(圖2C、2D)，膽總管距十二指腸大乳頭約1.62 cm處變細(xì)，直徑約0.50 cm(圖2C、2D)，平掃和靜脈相膽囊和膽總管內(nèi)都可見(jiàn)散在高密度泥沙樣影像(圖2)，CT值70～100 HU。

3.4 膽囊組織病理切片 結(jié)果提示中度慢性漿細(xì)胞性膽囊膽管炎。

3.5 膽汁培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn) 37 ℃需氧培養(yǎng)24 h，血瓊脂培養(yǎng)基和麥康凱瓊脂培養(yǎng)基上可見(jiàn)大量單一細(xì)菌菌落生長(zhǎng)，菌量約7×105CFU/mL。顯微鏡下形態(tài)為革蘭陰性桿菌。敏感藥物有頭孢曲松、阿莫西林克拉維酸、亞胺培南、美羅培南、阿奇霉素、氯霉素和阿米卡星。

圖2 腹部CT圖A：膽囊水平橫斷面平掃相(粗箭頭：膽囊內(nèi)泥沙樣影像；細(xì)箭頭：肝內(nèi)膽管)； B：圖A同一切面靜脈相； C：膽總管 水平橫斷面平掃相(五角星：十二指腸大乳頭；粗箭頭：膽總管)； D：圖C同一切面的靜脈相

4 診斷

綜合病史、臨床檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查和組織病理學(xué)檢查結(jié)果，診斷為慢性膽囊膽管炎引起膽總管梗阻。感染原為革蘭陰性桿菌。

5 治療及轉(zhuǎn)歸

本病的治療原則：手術(shù)解除梗阻及留置食道飼管，術(shù)后止疼、抗菌治療、促進(jìn)膽汁排泄、保肝、止吐和保證營(yíng)養(yǎng)攝入。

術(shù)中疏通梗阻膽總管后，膽囊和膽總管外觀無(wú)明顯變化且膽囊彈性差，囊壁增厚，形態(tài)不規(guī)則，表觀灰白，膽囊活力下降，最終決定進(jìn)行膽囊摘除術(shù)。術(shù)后住院期間治療如下：(1)止疼：靜脈輸注利多卡因每小時(shí)50 μg/(kg·bw),1周；靜脈輸注布托啡諾每小時(shí)0.1 mg/(kg·bw),3 d；第4～7天靜脈注射布托啡諾1 mg/(kg·bw)，每隔6小時(shí)1次；(2)抗菌：皮下注射阿莫西林克拉維酸(速諾)14 mg/(kg·bw),每日1次；(3)促進(jìn)膽汁排泄和保肝：口服熊去氧膽酸10 mg/(kg·bw),每日1次；S腺苷蛋氨和水飛薊素(保肝加強(qiáng)錠)450 mg/d；(4)止吐：皮下注射胃復(fù)安0.2 mg/(kg·bw),每日2次；(5)營(yíng)養(yǎng)支持：飼喂胃腸道處方罐頭流食，另外添加白蛋白片。出院后繼續(xù)口服熊去氧膽酸10 mg/(kg·bw),每日1次，保肝錠2片/d，飼喂胃腸道處方糧。術(shù)后5個(gè)月患犬復(fù)診精神狀態(tài)良好，各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)正常。

6 討論

6.1 診斷思路 本病例顯著的臨床癥狀為黃疸，并出現(xiàn)厭食、嘔吐、體重減輕、腹痛。黃疸的原因可能有溶血、肝臟疾病和肝外膽管梗阻。血常規(guī)表現(xiàn)為輕度正細(xì)胞性正色素貧血，提示非再生性貧血，鑒別再生性貧血早期、炎癥和慢性腎病等。白細(xì)胞升高提示炎癥。生化檢查主要為膽汁淤積酶(APL和GGT)、肝臟細(xì)胞漏出酶(ALT和AST)和TBIL升高顯著，提示肝臟疾病和肝外膽管梗阻。超聲膽囊形態(tài)提示膽囊息肉/膽囊炎/膽泥附壁；肝內(nèi)膽管廣泛性擴(kuò)張及膽總管擴(kuò)張梗阻(梗阻物可能為膽泥/息肉等)。CT提示肝內(nèi)膽管、肝管、膽總管擴(kuò)張，膽囊和膽總管內(nèi)膽鹽結(jié)晶。根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查，提示患犬的黃疸由膽總管梗阻引起。結(jié)合膽囊病理學(xué)切片和膽汁細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，確診為中度慢性漿細(xì)胞性膽囊膽管炎引起的膽總管梗阻。

6.2 病因及診斷方法 犬膽總管梗阻的常見(jiàn)原因有胰腺炎、膽道結(jié)石、膽囊黏液囊腫、鄰近器官或結(jié)構(gòu)的肉芽腫、膿腫、腫瘤擠壓等。其中胰腺炎是最常見(jiàn)的病因。另外，慢性十二指腸炎或膽囊膽管炎可刺激纖維組織增生，繼發(fā)膽總管狹窄梗阻[2]。該病例是慢性細(xì)菌性膽囊膽管炎引起的膽總管梗阻，在臨床上較為少見(jiàn)。研究表明，感染性膽囊膽管炎病例中最常見(jiàn)的病原為大腸桿菌、腸球菌、梭狀芽孢桿菌，其中大部分分離的細(xì)菌對(duì)3種或3種以上抗菌藥物耐藥[3]。本病例中膽汁培養(yǎng)為腸桿菌感染，可能來(lái)源胃腸道細(xì)菌逆行性感染。一項(xiàng)研究表明，慢性細(xì)菌性膽囊膽管炎的發(fā)病率遠(yuǎn)超過(guò)過(guò)去的認(rèn)識(shí)，臨床表現(xiàn)各異，其臨床病理學(xué)可能表現(xiàn)為肝酶活性增加、高膽紅素血癥和炎癥性白細(xì)胞相等，無(wú)特異性，且慢性膽囊膽管炎引起膽總管梗阻較為少見(jiàn)，常造成漏診或誤診[3]。此時(shí)應(yīng)結(jié)合影像學(xué)診斷，膽囊膽管炎的超聲征象有膽囊壁增厚、不平滑、膽囊或膽管內(nèi)中高回聲沉積物、膽結(jié)石、肝外膽道擴(kuò)張梗阻和膽囊氣腫等[2]。但由于膽泥淤積的超聲征象與膽囊炎相似、膽總管結(jié)構(gòu)細(xì)微和受周圍胃腸道氣體的影響等因素，膽囊膽管炎的超聲檢查受限，需要結(jié)合CT診斷。CT在一定程度上可鑒別急性和慢性膽囊膽管炎、分辨梗阻物性質(zhì)和發(fā)現(xiàn)可能的并發(fā)癥(氣腫性膽囊炎和膽囊破裂等)[4]。但組織病理學(xué)才是金標(biāo)準(zhǔn)。

6.3 監(jiān)測(cè)及轉(zhuǎn)歸 膽囊膽管炎引起膽總管梗阻，術(shù)后應(yīng)主要從以下幾方面監(jiān)測(cè)：膽汁排泄相關(guān)指標(biāo)(ALP、TBIL和TBA)、肝臟損傷相關(guān)指標(biāo)(AST和ALT)、炎癥相關(guān)指標(biāo)(WBC、ALB)以及肝內(nèi)膽管直徑。術(shù)后TBIL下降明顯，表明膽道梗阻解除后，膽紅素排泄得以改善。膽汁酸輕度升高可能與術(shù)前膽道梗阻相關(guān)，出院后復(fù)查TBA已恢復(fù)正常。術(shù)后ALT、AST顯著下降，表明肝細(xì)胞損傷減少。而ALP進(jìn)一步升高是因?yàn)锳LP在肝細(xì)胞和膽管細(xì)胞的微粒體和膽道管狀膜上，通常分泌成膽汁。當(dāng)膽汁淤積時(shí)，肝內(nèi)ALP被釋放到血液中。ALP在膽道阻塞后8 h開(kāi)始上升，并在24 d內(nèi)增加到15倍，在1～2周內(nèi)達(dá)到峰值，約為正常水平的100倍。損傷后ALP通常是最后一個(gè)恢復(fù)到參考范圍的酶[5]。患犬的ALP的變化符合疾病恢復(fù)的過(guò)程。術(shù)后WBC波動(dòng)上升、ALB和HCT下降，提示機(jī)體仍然存在炎癥，通過(guò)抗菌治療和補(bǔ)充白蛋白，復(fù)查時(shí)恢復(fù)正常。住院期間復(fù)查腹部超聲3次，肝內(nèi)膽管和膽總管(直徑約0.67 cm)仍有擴(kuò)張，但比術(shù)前縮小。研究發(fā)現(xiàn)，膽道在長(zhǎng)期或反復(fù)阻塞后可保持一定程度的擴(kuò)張，肝內(nèi)膽管梗阻解除后8～13 d仍保持?jǐn)U張，而肝外膽道擴(kuò)張至少持續(xù)13周[2]。患犬術(shù)后5個(gè)月復(fù)診，各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)正常，肝內(nèi)膽管和膽總管未見(jiàn)明顯擴(kuò)張。