12例貓限制型心肌病病例的超聲波診療分析

黃雅杰,漆 鑫

(1.成都農業科技職業學院,四川 成都 611130 ； 2.成都專心愛寵動物醫院,四川 成都 610000)

貓心肌病分為肥厚型心肌病(Hypertrophic cardiomyopathy，HCM)、限制型心肌病(Restrictive cardiomyopathy，RCM)、擴張型心肌病(Dilated cardiomyopathy，DCM)等，美國寵物醫院病例調查發現貓心肌病最多見的為肥厚型心肌病(58%)，其次是限制型心肌病(21%)、擴張型心肌病(10%)和混合型心肌病(10%)。

RCM的特征是由心室壁僵硬度上升引起的限制型舒張功能障礙，通常是心內膜、心內膜下層或心肌發生纖維化或浸潤性病變，使心臟變得僵硬和缺乏彈性，阻礙心臟的正常舒張功能，也可由心包纖維化，心外膜、心肌發炎或腫瘤浸潤引起，是貓常見心肌病之一。患貓主要表現為精神沉郁、怠惰、食欲不振。當心臟癥狀明顯時，幾乎都發生充血性心衰竭(Congestive heart failure,CHF)癥狀與肺水腫，出現呼吸窘迫、心律不齊、心動過速、低血壓、肺水腫、胸腔積液等癥狀，預后不良。透過心臟多普勒超聲診斷儀檢查，可以發現正常或輕度增厚的心室中膈(Intact ventricular septum,IVS)與左心室自由壁(Left ventricular free wall,LVFW)，明顯擴張的心房，正常或輕度降低的收縮效能以及限制型形態的舒張功能異常，貓RCM臨床表現以心內膜為主的纖維化與心肌為主的纖維化的兩種形態表現。文中報告并分析了12例典型病例的發病情況及多普勒超聲診斷儀診療過程。

1材料與方法

1.1 材料 病例來自2017年6月—2018年12月在成都專心寵物醫院接診的12例RCM患貓。其中雄性7例，雌性5例。年齡最小為7月齡，最大為6歲， 平均年齡為2.4歲。

1.2 儀器 VINNO G50 VET型心臟彩色多普勒超聲診斷儀(探頭頻率4～12 MHz)，由飛依諾科技(蘇州)有限公司生產；由美國愛德士Catalyst Dx 生化分析儀，由美國愛德士生物科技公司生產；島津RADspeed Pro50 數字X線攝影系統，由島津企業管理(中國)有限公司生產。

1.3 檢查方法

表1 12例患貓心臟超聲波檢查相關參數

采用超聲波檢查左心房擴張或雙側心房擴張(M-mode下LA/AO≥1.25±0.18)情況，心肌纖維化病例可見心肌回聲局部或彌漫性反射增強及不均質，心內膜纖維化病例可見心內膜廣泛纖維化，偶見并發心肌纖維化，心室壁厚度正常或輕度增厚。患貓中10例形成明顯心內膜瘢痕，8例在彩色多普勒下可檢測到輕度的二尖瓣逆流，4例顯示心肌收縮效能的降低，射血前期與左室射血期比值PEP/LVET>0.46(正常區間為0.38±0.08)，3例主動脈收縮加速度時間AO-AT延長大于60 ms。

部分病例可見左心房明顯增大，心內膜具有廣泛性的纖維化(藍色箭頭標識)以及左心室中隔IVS彌漫性回聲增強(紅色箭頭標識)(圖1)。

圖1 去勢雄性英國短毛貓右側胸骨 旁長軸四腔切面B-mode影像

左心室中膈IVS內膜顯示纖維(藍色箭頭標識)及心肌局部回聲不均質(紅色箭頭標識)(圖2)。

經二尖瓣血流脈沖多普勒檢測發現，E波的流速增加(0.94 m/s)，A波的流速降低(0.17 m/s)；E/A Ratio=5.3>2，左心房壓力上升，心房功能障礙和左心室的順應性變差，表現為限制性舒張功能障礙(圖3)。

圖2 雄性緬因貓右側短軸乳頭肌切面B-mode影像

E′和A′的運動速度明顯下降，心肌弛緩功能受損，同時E/E′ Ratio嚴重增加，高心房壓力(圖4)。

1.3.2 血液生化分析 血液檢查中9例顯示氮質血癥，6例患貓的肌酸激酶(CK)和天冬氨酸氨基轉移酶(AST)均明顯高于正常范圍，提示存在心肌損傷。

圖3 雄性美國短毛貓經二尖瓣血流脈沖多普勒

圖4 雄性美國短毛貓經二尖瓣環基部組織多普勒

1.3.3 胸腔X線檢查 12例患貓均表現為心臟肥大以及肺水腫，3例可見胸腔積液，1例伴發心包積液。

2 治療

RCM的治療原則為減輕心律失常或充血性心力衰竭引發的臨床癥狀。

對有胸腔積液、呼吸窘迫的患貓進行胸腔穿刺，緩解肺水腫，呼吸頻率逐步降至30 次/min以下，進行胸腔X線的評估。每日監測呼吸頻率，定期復查血壓、胸腔X線，監測尿素氮(BUN)、肌酐(CREA)等腎臟指標，及時調整患貓治療方案。

對于肺水腫造成嚴重呼吸困難的病例，反復給予利尿劑呋塞米2～4 mg/(kg·bw)，監測血清鉀離子濃度，如呼吸頻率下降至50 次/min以下，降低利尿劑的給藥劑量與頻率以防止出現嚴重脫水，配合60%～70%濃度氧氣高壓氧療。

對于出現收縮功能障礙的患貓，使用匹莫苯丹 0.3 mg/(kg·bw)，每日2次，改善收縮功能。使用螺內酯以逆轉心肌纖維化，減少50%心肌細胞病變，改善舒張功能。

對左心耳血液流速低于0.24 m/s的患貓選擇氯吡格雷18.75 mg/(kg·bw),每日2次，或依諾肝素鈉1 mg/(kg·bw)，每日2次，抗血栓劑預防性治療。

心動過速且存在室上性心律不齊的患貓，使用地高辛0.005～0.010 mg(kg·bw)，每日2次，或地爾硫0.5～2.5 mg(kg·bw)，每日2次，每隔8 h用藥1次，心率控制在140～160 次/min。適當使用卡托普利、依那普利等血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)類藥物緩解心力衰竭，但血壓正常甚至偏低的患貓不能使用。

12例患貓中，2只實施安樂死，3只因充血性心衰竭分別在就診當日和次日死亡。RCM患貓的長期預后較差，隨訪1例在就診1周后再次發生心衰竭死亡，1例3周后發生血栓栓塞而被施以安樂死。2例分別在2個月及3個月后猝死，截至發稿之日，尚有3例存活。

3 討論

心肌疾病引起的心肌病變為貓心臟病最主要的因素[1]，這些病變會造成貓心臟的病理生理及結構產生異常[2]。RCM的心內膜和心肌纖維化是貓CHF或血栓性疾病發生的重要原因[3]。貓的大部分心肌病變是屬于原發性的HCM，約占整體心肌病的68%[4]，雄性更易發生HCM，雌性發生RCM、DCM比例更高[5]。貓RCM的確切病因尚不完全清楚，可能與炎癥相關。有關學者經過10年臨床研究62例貓心臟相關疾病病例，推測慢性心內膜炎會導致心內膜纖維化的發生[3,6]。心電圖對于貓心肌病的幫助主要是偵測是否發生了心律失常，通常不易觀察到可能與腔室擴大有關的ECG波的形態變化[5，7]。

通過多普勒超聲檢查發現HCM特征為心室肥大，舒張終了中膈或左心室后壁厚度>6 mm(可能是均質或節段性肥大)出現二尖瓣收縮期前移運動(Systolic anterior motion，SAM)。DCM為短縮分率FS<30%，收縮終了左心室直徑大于12 mm。RCM特征為舒張期二尖瓣血流早期E波與晚期A波比值大于2，顯示中度至重度的左心房擴張或雙側心房擴張，心肌回聲局部、彌漫性反射增強及不均質或心內膜纖維化，正常或輕度增厚的IVS與LVFW，部分病例可見左心室收縮末期內徑LVSD增加和短縮分率FS%的降低，常觀察到輕度增厚的心室壁和輕度的房室瓣返流，對其舒張功能評定為限制級，偶爾觀察到胸腔積液的發生。因未對12例患貓進行心內膜活檢(尸檢)，故不能揭示多普勒超聲診斷結果與組織病理學的相關度，但心臟多普勒超聲波診斷是鑒別不同類型貓心肌病的確定性檢查手段，可幫助臨床區別診斷。

志謝：成都專心寵物醫院全體同仁幫助收集與整理本試驗數據，蔡志鴻先生給予指導和幫助。