不同順行腦灌注方法對急性Stanford A型主動脈夾層術后神經系統并發癥的影響

肖長波 喻紅霞 袁義強 張 力 張亞飛 武 剛 高 夏 崔 聰張向輝 孫科雄 陳玉新 王平凡

1）河南省胸科醫院，河南 鄭州 450001 2）鄭州大學第二附屬醫院，河南 鄭州 450003

急性Stanford A 型主動脈夾層（acute type A aortic dissection，AAAD）發病急，常合并外周臟器灌注不良，短期病死率高，一經明確診斷，手術治療是最為有效的處理方式。由于Stanford A型主動脈夾層解剖上累及升主動脈且多數累及弓部及以遠主動脈，對于絕大多數年輕患者，同期行弓部手術具有免于或便于再次手術、并不增加同期手術病死率等優點，國內多數大血管中心同期行弓部處理例數逐年增多。術中同期處理弓部，操作更復雜、體外循環更長，絕大多數需要需要深低溫停循環選擇性腦灌注技術，由于該技術涉及深低溫、不同方式腦灌注技術以及術中腦氧飽和度監測等多方面，術后發生腦損傷的概率也大大增加。隨著外科手術技巧、麻醉和體外循環技術的改進以及圍術期重癥監護室管理的不斷規范化，急性Stanford A 型主動脈夾層患者住院病死率及術后相關發癥的發生率均得到明顯改善。國外有報道認為神經系統并發癥仍然是急性Stanford A型主動脈夾層術后最嚴重并發癥之一，同時也是少數患者院內死亡的主要危險因素之一，其嚴重影響患者近期和遠期預后［1］。因此，術后神經系統并發癥逐漸成為臨床醫生日益關注的熱點問題之一。雖然目前已有很多研究確定了可能相關的危險因素，如術前頸動脈、椎動脈或脊動脈閉塞導致的腦灌注不良綜合征，或者術中深低溫停循環低血壓導致的腦灌注障礙或者手術時間延長或者不同的腦灌注方式對神經系統的影響等等，但各研究結果之間缺乏一致性。本研究回顧性分析河南省胸科醫院心血管外科八病區（大血管病區）同一手術組急性Stanford A 型主動脈夾層急診手術術中同期處理弓部病例資料，探討右腋動脈插管和中心動脈聯合頭臂動脈插管兩種不同插管方式順行灌注方法對腦部并發癥的的影響，以期為臨床預測和干預提供依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料納入河南省胸科醫院心血管外科八病區（大血管病區）同一手術組2016-01—2021-01收治的319例急性Stanford A型主動脈夾層同期弓部手術病例，對符合標準的病例進行分析。納入標準：（1）入院后明確診斷為A 型主動脈夾層；（2）家屬及患者要求手術；（3）同期進行全弓置換手術；（4）無其他手術禁忌證者。排除標準：（1）股動脈插管或上腔靜脈插管逆行灌注者；（2）明確術前嗜睡、急性昏迷或腦梗死患者；（3）不能完成資料收集者；（4）既往有腦出血或腦梗死史者；（5）既往有心臟手術史者；（6）弓部分支畸形，如迷走右鎖骨下動脈、椎動脈異常起源；（7）發病＞2周者。

所有病例經全程主動脈CTA 及心臟彩超確診，對于45 歲以上患者外院未行全程主動脈CTA 檢查，同期行冠脈CTA。其中男232例，女87例；年齡29～74（50.12±7.72）歲；術前合并高血壓207例，慢性腎功能不全2例，急性腎損傷23例，2型糖尿病9例，心包積液80例，動脈粥樣硬化31例，術前譫妄、煩躁25例。根據術中插管方式的不同分為右腋動脈組和中心動脈+無名動脈組，2組臨床資料比較見表1。

表1 2組術前相關資料比較Table 1 Comparison of preoperative complications in two groups

1.2 術前準備河南省胸科醫院大血管病區對所有收治AAAD患者術前行血液、超聲以及CTA檢查，特殊病例超聲至手術室床旁檢查。

1.3 研究方法所有病例均在全身麻醉氣管插管深低溫停循環狀態下進行。對所有手術經匹配性分析分為右腋動脈組和中心動脈+無名動脈組。對術后腦部并發癥發生情況進行分析，包括短暫性神經系統功能不全（temporary neurological dysfunction，TND）和永久性神經系統功能不全（permanent neurological dysfunction，PND），TND為術后表現為單純認知障礙、煩躁、淡漠、譫妄，而影像學檢查呈陰性表現（圖1），經治療可完全恢復正常；PND的神經系統功能不全為永久性，患者出現腦栓塞、腦出血等卒中表現，影像學檢查呈陽性表現（圖2）。

圖1 TND夾層術后顱腦CT未見異常Figure 1 No abnormalities in brain CT after TND dissection

圖2 PND夾層術后右枕葉大面積腦梗死Figure 2 Large-area cerebral infarction in the right occipital lobe after PND dissection

1.4 手術方法手術采用右腋動脈或中心動脈+頭臂動脈插管聯合腔房二級引流管建立體外循環，同期處理二尖瓣時行上下腔靜脈插管。右腋動脈組于鼻咽溫30～32 ℃時阻斷升主動脈遠端后繼續降溫。切開升主動脈行左/右冠狀動脈灌注Del Nido或4∶1含血高鉀冷氧合血心肌保護液。鼻咽溫降至22～24 ℃下半身停循環，持續經頭臂干或腋動脈插管選擇性腦灌注5～10 mL/（kg·min）。象鼻支架植入應用上海微創術中支架，應用Maquet（法國）或Vascutek（英國）四分支人工血管重建弓部，術中監測雙側腦氧飽和度，左側頸總動脈回血不好或腦氧飽和度下降＞10%，加用無菌尿管插入左頸總動脈行雙側腦灌注。夾層累及冠脈同期行冠脈修復術或搭橋術，復跳后無名動脈重建，術中均采用血液回收技術。

1.5 術后神經系統評估術后返回ICU，出現神經系統并發癥由神經內科醫師會診后，如病情相對平穩行顱腦CT 檢查，必要時根據臨床表現復查顱腦CT 或CTA，并由神經內科制定相應處理方案。

1.6 統計學方法采用SPSS 19.0 統計學軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示；非正態分布定量資料以M（QR）表示，分類以頻數和百分比（%）表示。計量資料比較采用t 檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

術后發生永久性神經系統功能不全16例，其中急性腦梗死8 例，腦出血6 例，缺血缺氧性腦病2 例。右腋動脈組急性腦梗死5 例，腦出血4例，缺血缺氧性腦病1例；中心動脈+頭臂動脈組急性腦梗死3例，腦出血2例，缺血缺氧性腦病1 例。短暫性神經系統功能不全57 例，術后出現煩躁、譫妄、短暫性意識模糊等，經治療后恢復，其中右腋動脈組31 例，中心動脈+頭臂動脈組26例。見表2。

表2 術中情況及術后神經系統并發癥比較Table 2 Comparison of intraoperative and postoperative neurological complications

3 討論

急性Stanford A型主動脈夾層同期行弓部手術多需要深低溫停循環選擇性腦灌注下進行，國外報道術后發生神經系統并發癥高達15%～25%［2］。由于近些年深低溫停循環、腦保護技術以及外科手術技巧等不斷進步，術后病死率明顯下降，但術后腦神經系統損傷仍是常見的并發癥之一［3-6］。

主動脈夾層圍手術期新發腦神經系統并發癥分為PND和TND兩種。本組病例術后總ND發生率22.26%，PND發生率5.02%，低于國外文獻報道的10%［7］；而TND 發生率17.87%，略低于繼往研究報道的20%［8］。本組病例神經系統并發癥發生率低于國外文獻報道，可能與本組病例年齡低于國外報道且合并動脈硬化病例數較少有關。

PND 和TND 兩種神經系統并發癥病因及機制不同，PND 可能為栓子脫落或腦出血，為影像學陽性的腦栓塞、出血或缺血缺氧性腦病，住院期間難以恢復，影響患者的預后。TND無陽性腦影像學表現，其病因可能是一種微小和短暫的腦損傷功能表現，可能與腦血流中斷或低流量灌注及其他因素所致腦缺血性損傷有關，住院期間可以恢復。

目前腋動脈插管是急性A 型主動脈夾層同期弓部手術最常用的插管路徑［9］。由于腋動脈插管可降低灌注不良、動脈粥樣硬化或鈣化斑塊破壞以及血栓栓塞性卒中的可能性等優點［10］，所以是主動脈夾層手術中最常用的插管方式之一。由于其較多的優點，術后卒中等永久性神經系統損害的風險低于股動脈插管［11-12］。但亦有Meta 分析認為外周動脈插管與中心動脈在術后神經系統并發癥方面差異并無統計學意義，所以，對于急性主動脈夾層不同插管方式對術后神經系統并發癥的影響目前有很大爭議［13］。隨著外科技術的不斷進步和對AAAD認識的不斷深入，升主動脈或弓部直接插管等中心動脈插管被應用于AAAD術中，且中心動脈插管正在成為半弓重建過程中的首選插管部位。中心動脈插管提供了與右腋動脈插管相似的優勢，如較低的手術并發癥發生率，包括神經損傷或手術病死率［14］，且具有無需額外皮膚切口、完全順行灌注等優點，在AAAD手術中應用逐漸增多［15］。由于其不具有選擇性腦灌注的特點，通常聯合無名動脈插管應用于AAAD 手術中［16］。對于何種插管灌注方式能減少神經系統并發癥目前并無大數據支持。本組病例選取同一手術組醫師收治病例，減少統計偏倚。術前一般資料中，2組除BMI差異有統計學意義外，其余差異均無統計學意義，主要考慮肥胖患者腋動脈游離插管相對困難，不便于操作等因素，對于肥胖患者盡可能采取中心動脈插管。

本組病例中腋動脈插管組PND 發生率雖略高于主動脈+頭臂動脈動脈插管組，但差異無統計學意義。有報道認為中心動脈插管聯合頭臂動脈插管腦部并發癥發生率少于腋動脈插管［17］，但無顯著性差異，其原因可能是在需要深低溫停循環時可提供最佳的腦保護［18-19］。亦有報道認為右腋動脈插管可以最大限度地減少主動脈手術中的腦部并發癥［20］，聯合左頸總動脈術中進行雙側腦灌注具有更高的安全性，減少并發癥［21］。Meta 分析認為主動脈聯合無名動脈插管在主動脈手術中不劣于腋動脈插管，具有相似的神經系統保護水平，且與病死率增加無關［22］。本研究結果也證實了此觀點。

本組病例中右腋動脈插管組TND 發生率稍低于主動脈+頭臂動脈動脈插管組，但無顯著性差異。目前對于TND 的病因并不明確，其可能原因與術中微栓、缺血缺氧及炎癥反應有關［23］。目前尚未發現右腋動脈和中心動脈插管之間的永久性和暫時性神經功能缺損有顯著差異［24］。

由于腋動脈游離費時，即使大的心臟中心也需要15 min左右，肥胖病人所需時間可能更長，同時術后亦需縫合右腋動脈切口，所以手術時間明顯長于主動脈聯合頭臂動脈組，且差異有統計學意義。另外，有報道認為中心動脈插管與較短的體外循環持續時間相關。鑒于此，右腋動脈插管作為一項技術要求更高且耗時的程序，選擇中心動脈插管是合理的［25］。體外循環時間已被證明與病死率和并發癥發生率獨立相關［26］，雖然右腋動脈插管組體外循環時間長于中心動脈聯合無名動脈組，但本研究并未發現其病死率有顯著差異，可能與樣本量偏小有關。中心動脈插管的體外循環時間和技術要求較右腋動脈插管更低，反過來可能會減少平均手術時間，從而提高手術效率［27-28］。雖然有報道擔心中心動脈插管可能導致主動脈夾層假腔內血栓脫落至顱內血管栓塞或導致降溫過程中腦部供血不確切，可能導致術后神經系統并發癥，但目前并無證據證實此觀點［29］。因此，對于中心動脈插管，務必保證動脈插管位于夾層真腔，多數情況可在食道超聲引導下采取Seldinger技術經導絲插入升主動脈真腔3～4 cm（圖3～5）［30-31］。對于急性Stanford A 型主動脈夾層，術中需要采取何種插管方式選擇性腦灌注方法進行腦保護，需根據患者特征和夾層累及主動脈的解剖特點為每個患者量身定制，而不是哪種方法一定優于其他方法［32］。

圖3 A型主動脈夾層三維成像真腔標記圖Figure 3 Three-dimensional imaging of type A aortic dissection true lumen labeling map

圖4 A型主動脈夾層平掃真腔圖Figure 4 Unenhanced true lumen of type A aortic dissection

圖5 A型主動脈夾層術中真腔插管Figure 5 True lumen cannulation during type A aortic dissection

中心動脈聯合頭臂動脈插管應用于AAAD手術中，神經系統并發癥與右腋動脈相似，且能減少手術時間和體外循環時間，術中便于操作，具有一定的優勢。由于本組病例中總體PND 較少，神經系統并發癥陽性病例較少，可能存在一定的偏倚。