腦疝患者去骨瓣減壓術后顱內壓監測的價值研究

謝 民 李映霞 武 志 鄭茂華

蘭州大學第一醫院，甘肅 蘭州 730000

不同類型的顱腦病變均可導致顱內壓（intracranial pressure，ICP）升高，如顱腦腫瘤、腦出血、顱腦創傷、腦脊液循環障礙及彌漫性腦水腫等。顱腔內容物包括腦組織、血液和腦脊液。腦組織的可壓縮性很小，當ICP 升高時，血液和腦脊液被擠壓出顱腔，作為代償機制。腦血流量降低造成腦缺血性損害，是發生繼發腦損傷的主要原因。一旦機體失代償則可能導致腦疝發生，腦疝是中樞神經系統最嚴重的疾病，起病急、發展快，致死、致殘率高。急診開顱清除病灶并去骨瓣減壓手術能徹底降低顱內壓、減壓充分，改善腦部血液灌注，減少神經組織損傷，從而提高救治率［1-2］。然而，影響患者遠期預后的不僅是手術，術后顱內壓水平波動是出現繼發性腦功能損害的重要原因，但尚不清楚術后動態顱內壓監測是否對腦疝病人的預后有積極作用［3］。早在1960 年，LUNDBERG 就建議對腦損傷患者進行持續ICP 監測，以作為早期發現繼發損傷的手段，近年來的研究也提示ICP 監測可能改善腦創傷、腦出血和蛛網膜下腔出血患者的轉歸［4］。腦疝是嚴重的神經外科急癥，常出現在重型顱腦損傷、高血壓腦出血、大面積腦梗死、顱內占位病變及嚴重腦膿腫的病程發展中。一旦出現腦疝癥狀，通常很難單獨使用臨床藥物進行保守治療。常規及時行開顱去骨瓣減壓術對降低顱內壓效果明顯，在保守脫水治療效果微弱、無效或患者癥狀持續加重時需果斷實施。但對于此類患者術后置入ICP 監測儀的獲益性，臨床上仍未有大量的研究證據［5-6］。目前對于ICP監測的研究多集中手術前的預判，國內外多篇文獻報道術前ICP 在顱腦損傷中的監測可使患者獲益，能提高救治率。目前腦疝患者的ICP 管理指南是從創傷性腦損傷（traumatic brain injuries，TBI）的指南推斷出來的，對于其他疾病，如高血壓腦出血、大面積腦梗死、惡性腦腫瘤卒中等在圍手術期使用ICP監測是否獲益并無大量的循證依據［7-8］，故對于不同病因導致的腦疝患者去骨瓣減壓術后行ICP 監測的效果及其對預后的影響目前尚不清楚。因此，本次研究目的是對比腦疝患者接受去骨瓣減壓術后行ICP監測與未行ICP監測的預后差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取蘭州大學第一醫院2016-07—2020-06 行去骨瓣減壓術的腦疝患者230例。納入標準：（1）瞳孔大小異常、對光反射遲鈍或消失；（2）意識障礙持續加重；（3）影像學提示中線偏移超過1.0 cm；（4）生命體征嚴重失衡，如脈搏遲緩、呼吸不規律。排除標準：（1）慢性硬膜下血腫患者；（2）難以糾正的呼吸、循環及止凝血功能障礙；（3）家屬拒絕手術。共納入因顱腦損傷發生腦疝86 例，自發性腦出血發生腦疝102例，惡性腦梗死發生腦疝18 例，顱內腫瘤發生腦疝9 例，腦膿腫發生腦疝2 例。另外，小腦病變致腦疝患者13例，開顱術后均未行ICP 監測，故也未納入研究。ICP 監測組和無ICP 監測組分別為90 例和127 例，ICP 監測組男72 例，女18 例，年齡3～74（50.87±14.76）歲；無ICP 監測組男89 例，女38 例，年齡1～75（50.32±16.65）歲。本研究經院倫理評審委員會批準。

1.2 方法2 組患者開顱清除病灶后均行去骨瓣減壓術，大多數患者切口采用額顳頂標準大骨瓣切口，雙額血腫腦疝則采用雙額部冠狀切口，部分腫瘤患者則采用病灶側馬蹄形切口。部分或術后同時置入ICP監測儀，均在開顱手術同一切口（圖1），避開腦皮質重要功能區，置于腦皮質下1～2 cm。觀察組術后進行連續動態顱內壓監控3～7 d。根據顱內壓監測數值將顱內壓增高分為4個階段，顱內壓增高5～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）為正常，顱內壓增高15～20 mmHg 為輕度，顱內壓增高20～25 mmHg 為中度，顱內壓增高＞25 mmHg 為重度，將顱內壓增高報警值的上限設置為20 mmHg，無干擾時持續5 min（排除翻身拍背、康復治療等操作）則立即使用藥物降低顱內壓。術后給予常規血壓監控，若收縮壓＞160 mmHg或舒張壓＞100 mmHg時進行降壓治療。

圖1 A、B 為雙額挫裂傷腦疝患者術前、術后CT，箭頭為ICP 監測探頭；C、D 為腦出血腦疝患者術前、術后CT；E、F為心臟瓣膜置換術后患者大面積腦梗死致腦疝后術前、術后對比Figure 1 A-B are the preoperative and postoperative CT of a patient with double frontal contusion and brain herniation，the arrow is the ICP monitoring probe; C-D are the preoperative and postoperative CT of the patient with cerebral hemorrhage and herniation; E-F are the heart Comparison of pre- and post-operative patients after valve replacement，large-area cerebral infarction and brain herniation

1.3 觀察指標比較2 組術后主要結局指標90 d 病死率，次要結局指標住院病死率、顱內感染率、高滲治療使用次數、住院時間及90 d改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）評分：優秀結果（mRS 評分0～1）、良好結果（mRS評分0～2）。

1.4 統計學分析分類變量用百分率（%）表示，連續變量以中位數和四分位數范圍或均數±標準差表示。配對前分類變量比較采用χ2檢驗或Fisher 精確檢驗，連續變量比較采用MannWhitney U 檢驗。匹配后用Fisher 精確檢驗或McNemar 檢驗比較分類變量，用Wilcoxon 秩和檢驗比較連續變量，采用二元Logistic、有序Logistic、線性回歸分析評估ICP監測的主要和次要結局指標之間的關系。PSM和統計分析使用SPSS 26.0完成，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

納入217 例行去骨瓣減壓術患者，ICP 監測組和無ICP監測組分別為90和127例。表1比較了不匹配ICP監測組和無ICP監測組的基線人口學和臨床特征，ICP監測組患者年齡與無ICP監測組患者年齡差異無統計學意義（平均年齡50.87 歲vs 50.32 歲，P＞0.05），入院時格拉斯哥昏迷評分較低（中位數7 vs 10，P＜0.001），發病到入院的時間無顯著差異（中位數9 vs 10，P＞0.05）。基線顱腦損傷率、腦出血率、腦梗死發生率、顱內占位病變及腦膿腫病因在2個不匹配隊列中的分布相同，差異無統計學意義（P＞0.05）。

表1 2基線人口統計學和臨床特征比較Table 1 Comparison of baseline demographics and clinical characteristics

ICP 監測組患者90 d 病死率較高（45.6%vs 32.3%，P＜0.05），并有更高的住院病死率（23.3% vs 11.0%，P＜0.05）和中樞神經系統感染率（32.2% vs 14.2%，P＜0.05）。ICP 監測組患者在90 d時優mRS（8.9%vs 26.8%，P＜0.05）和良mRS（22.2%vs 42.7%，P＜0.05），以及90 d時較高的mRS（中位數4 vs 3，P＜0.05）較無ICP監測組低。ICP 監測組還有較高的甘露醇使用次數（19.32 vs 15.18，P＜0.05）、甘油果糖使用次數（16.32 vs 11.89，P＜0.05）以及較長的住院時間（中位數29 d vs 20 d，P＜0.05）。見表2。

表2 ICP監測組與無ICP監測組結果比較Table 2 Comparison of results between the cohort with and without ICP monitoring

根據年齡、性別、發病因素、入院GCS評分情況，將ICP監測和無ICP監測隊列1∶1進行匹配。匹配后的隊列各有50例患者，表3比較了匹配ICP監測組和無ICP監測組的基線人口學和臨床特征，2 組間差異無統計學意義（P＞0.05）。匹配后ICP 監測組與無ICP 監測組90 d 病死率（40.0% vs 40.0%，P=1.000）、住院病死率（18.0% vs 16.0%，P=0.790）、中樞神經系統感染率（26.0% vs 20.0%，P=0.477）、90 d的優mRS（16.0%vs 16.0%，P=1.000）、90 d的良mRS（28.0% vs 36.0%，P=0.392）、90 d 時mRS 評分（中位數4 vs 5，P=0.872）差異無統計學意義。匹配后ICP監測組與無ICP監測組甘露醇使用次數（15.69 vs 15.30，P=0.777）、甘油果糖使用次數（13.76 vs 15.13，P=0.934）、住院時間（中位數18.5 d vs 24.0 d，P=0.500）差異無統計學意義。見表4。

表3 匹配ICP監測和無ICP監測隊列的基線人口統計學和臨床特征比較Table 3 Comparison of baseline demographics and clinical characteristics of matched ICP surveillance and non-ICP surveillance cohorts

表4 匹配ICP監測和無ICP監測隊列結果比較Table 4 Comparison of results between matched ICP monitoring and non-ICP monitoring cohorts

3 討論

顱腦損傷、部分高血壓腦出血患者、顱內動脈瘤等研究表明，早期實施顱內監測能及時干預治療，對患者預后有積極意義［3，9］。但患者去骨瓣減壓術后是否行ICP監測，之前的研究更多集中在術前，現ICP監測作為成人創傷性腦損傷管理中一個既定的治療步驟。一項在玻利維亞及厄瓜多爾的多中心對照試驗提示，使用監測顱內壓的管理方案與基于影像學和臨床檢查進行治療重度顱腦損傷，2組預后無顯著性差異［10］。另一項隨機對照試驗表明，與基于臨床體征和神經影像學的管理相比，在重度顱腦損傷患者中使用顱內監測儀并不能改善長期結果［11］。HAN等［12］一項薈萃分析發現，ICP 監測能有效改善良好的預后，但與降低住院病死率無關。

目前對非顱腦損傷應用ICP研究很少，其中多是自發性腦出血及大面積腦梗死，但其臨床價值仍不確定［13］。一項多中心包含3 000多名數據的回顧性研究指出，在自發性腦出血手術后行ICP監測意義不大［14］；另一項涉及惡性大腦中動脈閉塞研究發現，在入院的14 例患者接受去骨瓣減壓術后進行ICP 監測和無ICP 監測的研究證明，ICP 監測組有更高的腦室感染率及住院病死率［15］。最早1996年在48例急性腦卒中患者使用ICP 監測發現，ICP 監測可預測大面積腦梗死的臨床療效，但對指導顱內高壓的長期治療無幫助。在急性缺血性腦卒中進行ICP 監測是否對臨床結果有積極影響仍然值得懷疑［16］。而另一研究提示，行去骨瓣減壓術的重度高血壓腦出血患者實施動態顱內壓監測，能及時發現病情變化，有效應用藥物降壓，降低了患者術后并發癥發生率，改善了遠期預后［17］。因此，重癥患者術后顱內壓監測的臨床應用仍需進一步研究。目前對腦疝患者顱內壓監測的管理策略源自顱腦損傷指南［11，18］，故在缺乏支持ICP 監測在腦疝患者救治中獲益的公開數據情況下，這種干預作用仍不清楚。

顱內壓監測的預判作用不應被忽視，但腦疝患者去骨瓣減壓術后未能顯示ICP 監測的益處［19-21］。正如一項隨機對照試驗描述，無法確定ICP 監測隊列中出現較差的功能結果與較多的脫水藥物使用相關，也不能確定接受ICP 監測的患者和未接受ICP 監測的患者在臨床表現的差異和較少脫水藥物使用有關聯［22-24］。雖然較差的GCS 評分可能與ICP 監測隊列中較差結局指標有關，但其他因素也可能導致ICP 監測隊列中出現較差的結果。有可能與ICP 數據無相關的治療因素影響中期隨訪結果，如接受ICP監測的患者可能會增加鎮靜劑的使用、延長插管時間等。

本研究也存在一定局限性，如使用的ICP監視器的類型、置入的位置和深度、監測的持續時間、ICP 值和波形、腦灌注壓測量未捕獲。另外，研究中所有幕下腦疝患者開顱術后均未采用ICP 監測，是否受益也未知［25-26］。腦實質監測儀捕獲的ICP 值與腦室導管測量的值不同，在腦疝患者中缺乏標準化的ICP監測方案可能導致腦疝患者的特異性治療不足或過度［27-29］。實施ICP監測的決定是由主管醫生自行決定的，因此，結果可能受選擇、治療和轉診偏見的影響。盡管完成傾向得分評分匹配，但還有其他未測量的重要變量可能影響患者選擇進行ICP 監測，所以在匹配的ICP 監測隊列中使用了更多的高滲治療，住院時間更長，有可能與這些因素相關［30-32］。

開顱去骨瓣減壓術后置入ICP 監測似乎未給降低病死率或預后帶來好處。本研究還表明，ICP 監測與高滲治療的增加、顱內感染的增加和住院時間的延長有關。因此，沒有足夠的證據表明在腦疝患者行去骨瓣減壓術后顱內壓監測可起到積極作用，患者預后對比無明顯差異。對于腦疝患者去骨瓣減壓術后是否積極置入顱內壓監測，需進一步研究。