雙節育器腹腔內異位至膀胱、小腸、乙狀結腸1例報道及文獻復習*

盧深濤，代 艷，劉明博，劉祿斌，雷 麗

(重慶市婦幼保健院:1.婦科盆底與腫瘤科；2.婦女保健科，重慶 401120)

宮內節育器(intrauterine device，IUD)是一種具有長效性和良好效果的避孕工具，是目前性價比最高的可逆避孕方法。IUD異位是少見并發癥之一，發生率約為1/2 500[1]，因異位部位的不同，可引起不同程度的并發癥。本文報道1例罕見的雙IUD腹腔內異位至膀胱、小腸及乙狀結腸病例，并結合國內外文獻復習，探討IUD異位的發生原因及診治情況。

1 臨床資料

患者女，37歲，因“反復腰部隱痛不適1月余”于2019年11月5日入院。平素月經規律，量中，無痛經，末次月經：2019年10月27日。既往體健，2002年和2009年妊娠足月分別行剖宮產1次，手術均順利，此后進行過3次人工流產，2015年于當地醫院放置宮內節育器，術后未定期隨訪。

入院前1個多月前患者無明顯誘因出現腰部隱痛不適，以左側為主，無畏寒、發熱，無腹痛、腹瀉，無尿頻、尿急、尿痛等不適，大小便正常，到四川大學華西醫院就診行彩超檢查提示：宮腔內未見確切節育器回聲，宮底肌層內查見條狀強回聲，疑似宮內節育器位置異常，建議進一步治療。患者之后到本院就診，門診以“宮內節育器異位”收治入院。婦科檢查：外陰為已婚未產型；陰道有少量白色分泌物；宮頸光滑，無接觸性出血，舉擺痛陰性；宮體為前位，大小正常，無壓痛；雙側附件區未捫及包塊，左側附件區輕微壓痛，右側附件區無壓痛。入院診斷：宮內節育器異位。

入院后完善相關檢查，血常規、凝血常規、肝功能、腎功能、電解質、空腹血糖、免疫全套及胸片、心電圖、泌尿系超聲均未見異常。盆腔平片顯示：盆腔見2個V型金屬節育器影，分別位于盆腔兩側，右側節育器中心距恥骨聯合上緣約2.4 cm，左側節育器中心距恥骨聯合上緣約4.5 cm(圖1)。婦科三維超聲顯示：子宮前位，宮體大小、形態正常，肌層回聲欠均質，子宮內膜隱約顯示，厚約0.25 cm，宮腔內見3個不連續的強回聲區，長度分別約0.18、0.34、0.25 cm，后方伴聲影，左側壁肌層內見長約1.1 cm異?；芈晠^，突破漿膜層，突破段長約0.4 cm。盆腔內未見明顯游離無回聲區(圖2)。彩色多普勒超聲(CDFI)顯示：子宮、雙附件未見明顯異常血流信號。三維超聲示：宮腔顯示不清，其內及肌層內見短條狀強回聲。

圖1 盆腔平片

圖2 婦科三維超聲檢查圖像

患者手術指征明確，術前1 d進行腸道準備后，于2019年11月7日在全身麻醉下行腹腔鏡IUD異位取出術+膀胱修補術+小腸修補術+盆腔粘連及腸粘連松解術+宮腔鏡宮頸粘連及宮腔粘連分離術+膀胱鏡檢查+盆腔引流術。腹腔鏡見：大網膜與腹壁及子宮廣泛粘連，子宮前位，大小正常，子宮右前壁與膀胱致密粘連，粘連處見1枚V型節育器移位于此，分離部分粘連后，發現V型節育器一臂穿入膀胱肌壁內，子宮底部與小腸、乙狀結腸、大網膜致密粘連，分離部分粘連后見1枚V型節育器包裹于粘連組織內，一臂穿入小腸腸壁肌層內，一臂穿過子宮肌層位于乙狀結腸腸壁肌層內(圖3)。宮腔鏡見:宮頸管粘連，進入宮腔困難，遂在超聲引導下進入宮腔，宮腔形態正常,宮底部輕度粘連，分離粘連，未見節育器(圖4)。手術方式：常規消毒鋪巾，置保留尿管，超聲刀分離大網膜與腹壁及子宮處粘連，分離子宮右前壁處移位節育器周圍粘連，分離中節育器斷裂，部分位于膀胱肌層內，完整游離出殘留斷臂，膀胱見大小約3 cm×2 cm×2 cm破口，予3-0薇喬線連續分兩層縫合膀胱破口，術后膀胱鏡檢查雙輸尿管開口正常，膀胱美蘭灌注未見明顯液體流入腹腔，腹腔內未見另一節育器；遂行宮腔鏡檢查，宮腔內未見節育器，但超聲定位提示節育器位于宮底部肌層內，再次轉腹腔鏡，分離乙狀結腸、小腸與子宮部分粘連，小腸處粘連分離后可見節育器一臂，致小腸約1 cm破口，予3-0薇喬線分兩層行小腸修補，活動此臂后見另一臂穿過子宮底部肌層位于乙狀結腸腸壁肌層內，適當緩緩用力牽拉取出完整V型節育器1枚，乙狀結腸與子宮表面粘連緊密，未繼續分離，予“8”字縫合子宮肌層損傷處；沖洗盆腹腔，檢查無出血后，盆腔放置橡皮引流管1根，放氣去鏡，關閉各穿刺點。術中出血100 mL，術后節育器交家屬保存。術后予留置胃管，胃腸減壓3 d，予頭孢哌酮加強預防感染治療，禁食5 d，尿管保留2周，于術后9 d順利康復出院，術后2周拔除尿管，無膀胱瘺出現。

A：異位V型節育器一臂穿入膀胱肌層內；B：異位V型節育器一臂穿入小腸腸壁肌層內(分離小腸與子宮底部粘連后，顯露節育器一臂)，一臂穿過子宮肌層位于乙狀結腸腸壁肌層內。圖3 腹腔鏡術中2枚異位節育器位置

圖4 宮腔鏡檢查圖像

2 討 論

IUD在我國是一種被育齡期婦女廣泛接受的避孕方式，子宮穿孔和IUD腹腔異位是主要嚴重并發癥，可發生在術中或術后的任何時間，與IUD類型無關[2]。大多數IUD異位患者可無癥狀，部分患者表現為不同程度的盆腔疼痛、感染、下腹包塊、陰道不規則流血或異位至腹部器官所致的腸梗阻、壞死、血尿、排尿困難等相關癥狀[3-6]，甚至影響器官功能。根據既往IUD安放史、癥狀、體征和影像學檢查，不難證實IUD異位的存在。IUD異位發生的原因很多，目前主要有以下幾種：(1)醫源性子宮穿孔。一項大規模的研究[7]發現，醫生的熟練程度與子宮穿孔發生率相關。放置IUD一般不需要超聲引導，但當子宮位置異常(極度前傾或后屈)、子宮畸形或放置過程中阻力較大時，建議行超聲引導，有助于降低醫源性子宮穿孔的發生。(2)放置IUD的過程是有創性的，可能會對子宮造成損傷，導致IUD埋入子宮肌層，進而向肌層外侵蝕。(3)產后早期(分娩后12周內)、人工流產后放置IUD是公認的穿孔危險因素。由于雌激素水平下降而引起的子宮復舊和子宮壁變薄可能增加穿孔的風險[8]。(4)IUD的放置時間。絕經后子宮萎縮變小，若IUD未及時取出，容易導致嵌頓、穿孔及異位；另外，IUD誘發子宮內膜炎及相關酶的表達，可加快子宮穿孔的發生[9]。(5)自發子宮收縮、不自主膀胱收縮、腸蠕動等其他原因引起[10]。

IUD異位根據發生部位不同，主要分為3種[11]：(1)宮腔內異位，IUD位置發生變化，但仍在宮腔內，主要包埋于子宮內膜下或淺肌層；(2)部分異位，IUD部分嵌頓于子宮深肌層，但未穿透漿膜層；(3)完全異位，IUD完全穿透子宮肌層或異位至腹腔內。MARKOVITCH 等[12]研究發現，52.7%的IUD異位在宮腔內，5.5%在子宮肌層內，41.8%在宮腔外。IUD完全異位進入盆腔，首先容易被大網膜包裹，形成粘連，而在胃腸道的異位主要發生在乙狀結腸(40.4%)，其次是小腸(21.3%)和直腸(21.3%)。此外，還可異位至其他部位或器官，如：子宮直腸凹、膀胱、闌尾、附件，甚至胃、輸尿管等[13]。導致胃腸道穿孔、腸梗阻、瘺管、腹腔膿腫、腹膜炎、腎衰竭等嚴重并發癥[10,14-16]。本例中IUD異位部位為子宮外異位較常見部位，但2枚IUD同時異位至膀胱、乙狀結腸及小腸3個部位，實屬罕見，查閱國內外文獻，均無相似報道。

通過本例報道，再次明確影像學檢查在診斷IUD異位中的重要性，患者自主癥狀不明顯，主要依靠超聲和X線檢查進行初步診斷。超聲檢查可以明確IUD是否在宮腔內，是一種快速、無創、安全有效的評估子宮狀況和診斷IUD易位的方法，適合進行初步評估及IUD放置后隨訪，三維超聲優于二維超聲，尤其在判斷IUD嵌頓深淺、是否穿孔及定位橫臂方面，更有優勢[17]。若超聲檢查未發現宮腔內IUD，則需行盆腔及腹部X線檢查，進一步明確體內有無IUD及確定初步位置。超聲、X線聯合診斷在特異度、診斷指數及成本-效果比等方面更具優勢[18]。CT檢查是鑒別腹腔內節育器并發癥最有效的方法。雖然不能明確是否發生粘連，但可以發現粘連所致的腸梗阻、IUD穿孔的鄰近結構及嚴重程度、腹腔內膿腫等，有助于進一步判斷病情，指導治療[11]。本例患者術前行三維超聲及盆腹腔X線檢查，基本明確IUD腹腔內異位，因本院當時無CT檢查，考慮CT并非絕對需要，故未進一步完善及留下影像學資料，最終手術明確診斷并進行治療。

世界衛生組織(WHO)建議，無論異位IUD的類型和位置如何，確診后應盡快取出，尤其對于完全異位穿出子宮的IUD，早期診斷和治療可以降低腹腔粘連對手術的影響。根據本例經驗，筆者認為腹腔鏡手術是首選探查方式，建議必要時聯合宮腔鏡檢查，明確異位位置，具體總結如下：(1)對于宮腔內異位IUD，因嵌頓位置不深，可于靜脈麻醉狀態下經陰道用取環鉤取出，有條件的建議在超聲引導下取出；對于經陰道取出失敗或阻力大者，應及時改行宮腔鏡取出。(2)對于部分異位IUD，因已嵌頓于肌層內，建議直接行宮腔鏡檢查及直視下取出，本科室發明了一種專門用于宮腔鏡直視下的取環鉤，取得了良好的效果(專利號ZL201220196637.9)。(3)對于完全異位IUD，因IUD已部分或完全穿出子宮外，位置不明確，建議在腹腔鏡+宮腔鏡聯合診治下取出，首先行腹腔鏡檢查，若IUD穿出子宮部分少，或僅有一臂，可于腹腔鏡監視下經宮腔鏡取出，若IUD大部分位于子宮外，則直接腹腔鏡下取出；若IUD完全異位于子宮外，因腹腔鏡具有放大效果，視野清晰，探查方便，尋找異位IUD更具有優勢。本例患者起初只見到1枚異位IUD，經宮腔鏡輔助及術中超聲確認后，分離子宮底部致密粘連，才暴露出另外1枚異位至腸管的IUD。如IUD異位進入膀胱、直腸或胃等部位，可輔助應用膀胱鏡、直腸鏡或胃鏡等多種內窺鏡聯合診治，達到微創治療的目標[10,19-20]。

另外，筆者認為腹腔鏡手術能否順利實施，還與術者的操作技巧及手術經驗有關，MOSLEY等[21]針對腹腔內異位IUD的取出途徑進行了對照研究，93.0%的病例首選腹腔鏡手術，其中22.5%的病例因為IUD粘連嚴重或累及周圍臟器而中轉開腹，總開腹手術率為27.9%，而開腹病例中腹盆腔臟器穿孔占57%。

總之，IUD腹腔異位一經發現，應及時手術處理，首選腹腔鏡或宮腔鏡等內窺鏡聯合診治，根據探查情況適時中轉開腹；若術前即存在腸穿孔、壞死、腹盆腔膿腫等嚴重并發癥時，則建議直接選擇開腹手術。計劃生育科醫師應加強放置IUD手術規范培訓，善于利用超聲引導操作，盡量減少醫源性子宮穿孔的發生。對放置IUD患者要加強隨訪宣傳教育，以便及時發現異常情況，及時處理。