肝細(xì)胞癌并發(fā)感染誤診為肝膿腫1例報(bào)道及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)*

趙隴成，吳 帆△，冷 雷

(暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬廣州紅十字會醫(yī)院：1.肝膽外科；2.病理科，廣州 510220)

肝細(xì)胞癌簡稱為肝癌，是肝臟最常見的惡性腫瘤，因早期無明顯的臨床癥狀，發(fā)現(xiàn)時(shí)多以中、晚期為主。肝癌可有肝區(qū)疼痛、肝大、黃疸等癥狀，若并發(fā)感染，則有高熱寒戰(zhàn)、惡心嘔吐等類似于肝膿腫的表現(xiàn)，因而肝癌并發(fā)感染極易誤診為肝膿腫?，F(xiàn)報(bào)道本院收治的肝細(xì)胞癌并發(fā)感染誤診為肝膿腫的1例病例，結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)如下。

1 臨床資料

患者，男，29歲，以“右上腹疼痛伴發(fā)熱2 d”入院。患者2 d前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹隱痛，疼痛呈持續(xù)性，自覺乏力，伴有發(fā)熱、畏寒，最高體溫達(dá)39.6 ℃，皮膚鞏膜無黃染。患者否認(rèn)乙型病毒性肝炎(簡稱乙肝)、肝硬化病史。查體：腹部平坦，右上腹有壓痛，無反跳痛、肌肉緊張，肋下未觸及肝臟，肝區(qū)叩痛明顯。實(shí)驗(yàn)室檢查顯示：白細(xì)胞13.16×109/L，中性粒細(xì)胞10.89×109/L，淋巴細(xì)胞0.94×109/L，肝功能正常。腹部CT顯示：肝右前葉下段見一類圓形低密度影，邊緣模糊，大小約58 mm×64 mm，增強(qiáng)掃描環(huán)壁強(qiáng)化，腫物中央無明顯強(qiáng)化，周圍片狀強(qiáng)化，邊緣見環(huán)狀水腫帶(圖1A～C)，初步考慮肝膿腫的可能性較大。因患者高熱、畏寒癥狀明顯，遂急診行局部麻醉下肝膿腫穿刺置管引流術(shù)，穿刺抽出暗紅色膿血樣液體，經(jīng)培養(yǎng)無細(xì)菌生長，術(shù)后予抗感染等治療。術(shù)后繼續(xù)完善相關(guān)檢查顯示：腫瘤標(biāo)志物甲胎蛋白(AFP)高達(dá)7 673 U/mL，乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg)、乙型肝炎病毒e抗原(HBeAg)和乙型肝炎病毒核心抗體(HBcAb)均呈陽性，乙型肝炎病毒DNA檢測結(jié)果為9.71×105U/mL，患者AFP明顯升高且合并乙型肝炎，不排除肝癌的可能。遂進(jìn)一步完善腹部彩色多普勒超聲(CDFI)檢查，結(jié)果顯示肝回聲不均勻，肝右前葉見一混合回聲腫物，大小約62 mm×62 mm，以稍高回聲為主，內(nèi)部回聲不均勻，內(nèi)見片狀低回聲及點(diǎn)狀強(qiáng)回聲；腫物內(nèi)部見數(shù)個(gè)點(diǎn)狀血流信號(圖1D)，考慮肝癌的可能。再次復(fù)查AFP為4 377 U/mL，結(jié)合患者癥狀、AFP水平及影像學(xué)檢查診斷為肝癌并發(fā)感染，遂開腹行右肝部分切除術(shù)+膽囊切除術(shù)。術(shù)中見右肝一大小約60 mm×60 mm的腫物，完整切除腫物，剖開腫物見內(nèi)含少量黃色膿液。術(shù)后病理檢查顯示(圖2)：巨塊型低分化肝細(xì)胞癌并廣泛性壞死，癌組織浸潤肝臟被膜；癌旁慢性病毒性肝炎合并結(jié)節(jié)性肝硬化，血管、神經(jīng)和膽囊壁未見腫瘤侵犯。免疫組織化學(xué)(IHC)結(jié)果顯示：Hepatocyte、磷脂酰肌醇蛋白聚糖-3(GPC3)、AFP陽性；細(xì)胞角蛋白-7(CK7)、HBsAg、乙型肝炎病毒核心抗原(HBcAg)、血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)陰性,P53(10%)及細(xì)胞增殖指數(shù)Ki67(15%)陽性?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好出院，隨訪至今未見腫瘤復(fù)發(fā)。

A:平掃CT；B:增強(qiáng)CT動脈期；C.增強(qiáng)CT門脈期；D：CDFI。圖1 患者影像學(xué)檢查

圖2 手術(shù)標(biāo)本病理檢查(HE染色，×100)

2 討 論

2.1 誤診原因分析

2.1.1發(fā)病年齡與臨床表現(xiàn)

肝癌好發(fā)年齡為40～50歲，男性發(fā)病率高于女性[1]。肝癌患者常有肝炎、肝硬化病史，典型臨床表現(xiàn)為肝區(qū)疼痛、肝大、黃疸等全身及消化道癥狀。當(dāng)肝癌并發(fā)感染時(shí)，可有高熱寒戰(zhàn)、惡心嘔吐等細(xì)菌感染的常見癥狀，這與肝膿腫的典型癥狀相似。本例患者發(fā)病時(shí)29歲，入院時(shí)否認(rèn)肝炎、肝硬化病史，且以高熱、腹痛為主要癥狀，與典型的肝癌臨床表現(xiàn)區(qū)別較大。對于年齡較小、臨床體征比較符合肝膿腫的肝臟占位病變，臨床診斷傾向于考慮為良性病變，容易誤診。

2.1.2影像學(xué)表現(xiàn)

超聲檢查是目前肝癌篩查的首選方法，能檢查出肝內(nèi)直徑大于1 cm的占位性病變，利用多普勒效應(yīng)或超聲造影劑，還可了解病灶血供狀態(tài)以判斷其良惡性。動態(tài)增強(qiáng)CT和多模態(tài)磁共振成像(MRI)掃描，是肝臟超聲和血清AFP篩查異常者明確診斷的首選影像學(xué)檢查方法。肝癌在 CT 和 MRI 增強(qiáng)掃描中的典型表現(xiàn)為：癌灶動脈期明顯強(qiáng)化，呈現(xiàn)出高密度與高信號，門脈期則降為等密度或低密度與低信號，延遲期癌灶密度與信號強(qiáng)度進(jìn)一步下降，呈現(xiàn)出“快進(jìn)快出”的特征[2]。

而典型肝膿腫的CT表現(xiàn)為中央有均勻液化壞死區(qū)，邊緣有“雙靶征”，部分有積氣等；超聲則顯示邊界欠清晰的局部低回聲；MRI對鑒別不典型肝膿腫有一定的優(yōu)勢，可作為首選的檢查方法[3]。肝癌與肝膿腫在具有典型影像學(xué)特征時(shí)較易區(qū)分，但早期肝膿腫處于蜂窩組織炎階段，病灶尚未液化或僅有小部分壞死液化時(shí)二者不易區(qū)分；或當(dāng)肝癌中央?yún)^(qū)液化壞死并發(fā)感染時(shí)，癌灶外周因炎癥浸潤可形成環(huán)狀水腫帶，MRI增強(qiáng)掃描時(shí)環(huán)形強(qiáng)化的癌灶邊界和周圍無強(qiáng)化的水腫帶可形成偽“雙靶征”，易與肝膿腫混淆。

2019版原發(fā)性肝癌診療規(guī)范指出：有肝炎病史；當(dāng)肝內(nèi)結(jié)節(jié)直徑大于2 cm，動態(tài)增強(qiáng)MRI、動態(tài)增強(qiáng)CT、超聲造影或肝細(xì)胞特異性對比劑增強(qiáng)MRI 4項(xiàng)檢查中，只要有1項(xiàng)典型的肝癌特征，即可診斷為肝癌[4]。 本例患者病灶大于2 cm，但增強(qiáng)CT表現(xiàn)與典型肝癌影像學(xué)表現(xiàn)不符，且癥狀與肝膿腫相似，因而誤診為肝膿腫?；颊吆罄m(xù)進(jìn)一步完善超聲檢查，才綜合判斷考慮為肝癌。

臨床上，超聲造影診斷的靈敏度明顯高于CDFI,且超聲造影還可以反映病理分化的程度[5]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，與超聲檢查相比，CT增強(qiáng)掃描能提高肝癌病灶檢出率，減少疾病的誤診[6]。但本病例中，超聲檢查卻優(yōu)于CT增強(qiáng)掃描，故二者孰優(yōu)孰劣，仍需進(jìn)一步研究。

2.1.3實(shí)驗(yàn)室檢查

目前臨床上常用的肝癌診斷標(biāo)志物為AFP，但其靈敏度和特異度并不十分理想。AFP≥400 μg/L作為診斷肝癌的閾值，其靈敏度較低、漏診率高，因而有研究推薦以AFP>20 μg/L聯(lián)合B超檢查作為肝癌篩查的閾值[7]。鹿存芝等[8]研究表明，AFP、糖類抗原199(CA199)、α-L-巖藻糖苷酶(AFU)及癌胚抗原(CEA)聯(lián)合檢測可提高肝癌診斷率，AFP水平結(jié)合肝功能改變進(jìn)行對比分析，可減小臨床誤診率。近年來也陸續(xù)發(fā)現(xiàn)GPC3、Dickkopf-1等有成為肝癌早期診斷標(biāo)志物的潛力[9]。AFP升高也可見于妊娠、慢性或活動性肝病、生殖腺胚胎源性腫瘤及消化道腫瘤。曹衛(wèi)剛[10]報(bào)道部分肝癌患者AFP呈陰性，對于血清AFP陰性人群，可借助血清甲胎蛋白異質(zhì)體L3(AFP-L3)、異常凝血酶原Ⅱ(PIVKA-Ⅱ)和血漿游離微小核糖核酸進(jìn)行肝癌的早期診斷。

2.2 治療

肝癌并發(fā)感染誤診為肝膿腫，主要是由影像學(xué)診斷錯(cuò)誤和醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)不足所導(dǎo)致的。一般情況下，對于直徑大于5 cm明確診斷的單個(gè)肝膿腫，在使用抗生素同時(shí)應(yīng)首選超聲或CT引導(dǎo)下的肝膿腫穿刺置管引流術(shù)。但如果僅憑患者高熱畏寒的體征和不完善的影像學(xué)檢查，在獲取腫瘤標(biāo)志物和乙肝5項(xiàng)檢查結(jié)果的情況下，急診行該術(shù)式，則會增加誤診的風(fēng)險(xiǎn)。肝膿腫在使用抗生素治療同時(shí)行穿刺置管引流術(shù)，患者體溫下降更快、病灶消失時(shí)間更短、療效更優(yōu)[11]。若肝膿腫穿刺置管引流通暢且膿腫無分隔，理論上引流量與肝膿腫體積成正比，當(dāng)出現(xiàn)引流量較少與其膿腔體積不相稱的情況，應(yīng)注意排查診斷是否正確。

筆者建議對于以高熱、腹痛為主要癥狀，而未明確診斷的肝臟占位性病變患者，第一時(shí)間應(yīng)以退熱、抗感染及對癥治療為主；如完善相關(guān)檢查后，明確診斷為肝癌且中國肝癌分期(CNLC)為 Ⅰa期、Ⅰb期和Ⅱa期者，應(yīng)積極手術(shù)切除，其術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率明顯低于非手術(shù)治療。對于不典型肝癌的診斷，臨床上需要聯(lián)合利用多種影像學(xué)檢查和血清腫瘤標(biāo)志物檢測，并對這些檢查指標(biāo)的動態(tài)變化進(jìn)行全面分析，避免過于依賴某一項(xiàng)檢查結(jié)果，從而忽視了其他診斷的可能性。