探討3種評定方法在常規生化檢驗測量不確定度中的應用價值*

張 娟，姚亞男，胡雪姣，張金華，顧 兵△

(1.廣東省人民醫院/廣東省醫學科學院檢驗科，廣州 510080;2.廣州南方學院 510970)

測量不確定度是表征合理地賦予被測量值的分散性，與測量結果相聯系，是能定量說明檢測質量的一個參數[1]。目前，全自動生化分析儀的應用已普及到了國內的各大醫療機構，并隨著生化分析儀的上線，實驗室檢測的精密度和準確性得到了很大程度的提升，同時還減少了人力損耗，提高了實驗效率。全自動生化分析儀是由儀器、配套檢測試劑和校準品組成的一個完整測量系統[2]，此時也因為測量系統的改變，導致影響測量結果的不確定度來源更廣泛，測量不確定度來源包括儀器設備、試劑、基質效應、校準品、生物變異和人員操作等因素[3]。關于生化測量不確定度的評定，國內外實驗室分別使用不同的方法。本文旨在探討依據Nordtest準則的自上而下法、澳大利亞臨床生物化學家協會(AACB)建議法(AACB法)和國內文獻參考法3種評定方法在常規生化測量不確定度中的應用價值，為臨床生化實驗室評定測量不確定度和質量管理改進的方向提供參考。

1 材料與方法

1.1 數據來源

收集廣東省人民醫院檢驗科生化室2019年質控批號穩定3個月的室內質控(IQC)數據；本實驗室參加國家衛生健康委員會臨床檢驗中心2017-2019年的常規生化室間質量評價(EQA)回報結果；Beckman-Coulter生產商提供生化項目的校準溯源性文件；26項生化指標性能驗證的批內重復性實驗數據。

1.2 儀器與試劑

Beckman Coulter AU5800系列全自動生化分析儀及其配套的實驗試劑、校準品和質控品，EQA檢測樣本由國家衛生健康委員會臨床檢驗中心提供。

1.3 檢測程序

參照實驗室管理體系作業指導書文件要求對儀器進行校準、質控和定期維護保養。室內質控和能力驗證質控品嚴格按照實驗室SOP文件執行，其測量過程與患者樣本一致以同等條件檢測。

1.4 合成相對標準不確定度(ucrel)計算

1.5 統計學處理

采用SPSS23.0軟件對數據進行正態性、差異性和相關性分析。非正態分布的計量資料以中位數(四間距)[M(P25,P76)]表示，組間差異性比較采用非參數檢驗(Kruskal-Wallis test)，計數資料以率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義；分量與ucrel之間的相關性采用Spearman相關系數分析。

2 結 果

2.1 26項常規生化指標ucrel的評定結果

分別應用3種評定方法對26項常規生化指標接近質控靶值的兩個水平進行合成計算，其各測量不確定度分量及ucrel結果見表1。

表1 26項常規生化指標的ucrel評定結果

續表1 26項常規生化指標的ucrel評定結果

2.2 3種評定方法ucrel結果的差異性分析

3種方法組間的評定結果差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。對3種方法的評定結果進行相關性分析發現有顯著相關性，自上而下法與國內文獻參考法顯著相關(r=0.988，P<0.001)；自上而下法與AACB法顯著相關(r=0.895，P<0.001)；國內文獻參考法與AACB法顯著相關(r=0.885，P<0.001)，其中自上而下法與國內文獻參考法的相關性趨勢最緊密，見圖1。

圖1 3種方法評定結果的相關性分析

表2 3種方法評定結果

2.3 3種方法ucrel結果與質量目標Tea、1/2 Tea、1/3 Tea達標率比較

在允許總誤差Tea達標率的比較上，達標率均為100%；在1/2 Tea達標率比較上，3種方法間的達標率差異有統計學意義(χ2=8.054，P<0.05)，其中AACB法達標率最高(98%)，其次為自上而下法(88%)，國內文獻參考法最低(81%)。國內文獻參考法與AACB法的達標率比較差異有統計學意義(Bonferroni校正，P<0.016 7)；在1/3 Tea達標率比較，差異無統計學意義(χ2=2.711，P>0.05)，見表3。

表3 3種方法間評定結果與1/2 Tea、1/3 Tea達標率的比較[n(%),n=52]

2.4 各測量不確定度分量與ucrel的相關性分析

批間不精密度分量在3種方法中均呈極強相關(r>0.8，P<0.001)；偏移分量和批內不精密度分量分別在自上而下法和國內文獻參考法中呈顯著相關(r>0.6，P<0.001)；校準品分量在AACB法中呈一般相關(r=0.420，P=0.002)，見表4。

表4 各測量不確定度分量與ucrel的相關性分析

2.5 26項生化指標各測量不確定度分量結果分布分析

對26項生化指標各測量不確定度分量進行統計得到各分量分布圖，總體上可以直觀地看到絕大部分指標的CVB占比總面積相對更大，是影響合成不確定度的最主要分量 。Na和CREA則是以CVBias為主，分別為1.27%，1.36%；6.34%，2.96%。CK和ALT的CVCal分別達到 5.17%和3.55%。其中Cl、Fe、AMY則出現兩個濃度水平不一致的結果，結果見圖2。

圖2 各測量不確定度分量結果分布圖

3 討 論

測量不確定度表示為測量結果的不確定性，是計量規范中的基本概念。其表征可以合理地歸因于測量值的分散性，指示測量值的“真實”值范圍。它的意義在于當測量不確定度越小，則越接近于真值，結果波動性就越小。測量不確定度的計算在常規臨床實驗室中被普遍應用，它的目的是協助解釋數值結果[7]。臨床醫師可以根據實驗室給出的測量不確定度，在面對檢測臨界值時，能在疾病的診斷上給予更多的考慮。關于測量不確定度的評定方法，基于內部質量控制數據易獲取的特性，國外有學者認為在臨床實驗室中，計算測量不確定度的最方便和實用的方法是自上而下法[8]。而研究至今，評定測量不確定度的各類分量仍層出不窮，而且各方參與的評價也不盡相同，故對國內外實驗室常見的評定方法進行差異性和相關性分析能為評估方法選用提供參考意見。

本文研究以Beckman Coulter AU5800全自動生化分析儀為測量系統，分別選用依據Nordtest準則的自上而下法、AACB法和國內文獻參考法對26項常規生化指標進行測量不確定度的評定。在3種方法結果差異性分析上，本研究結果顯示3種方法組間的評定結果差異無統計學意義(P>0.05)，且顯著相關(P<0.05)。其中，國內文獻參考法和自上而下法的相關性最強(r=0.988，P<0.001)，究其原因可能為國內文獻參考法計算合成上多引入了一個CVW，所以評定結果是相較偏大的。這也表明這兩種評定方法緊密相關，引入CVW是可行的。在評定結果與質量目標Tea、1/2 Tea和1/3 Tea達標率的比較上，AACB法的達標率最高，同時AACB法和國內文獻參考法的達標率比較差異有統計學意義(P<0.016 7)，故實驗室在參與質量評定時，可以選擇達標率更高的AACB法。而合成計算的不確定度分量代表了檢驗程序的不同特性，分量大小、比例變化則反映了檢驗程序的質量控制及改善情況[9]。在分量和ucrel的相關性分析上，研究結果顯示長期室內質控引入的CVB在3種方法中均占比最大，與ucrel呈極強相關性(r>0.8，P<0.001)，是最主要分量。而在單獨比較26項生化指標的各不確定度分量上，分布圖結果顯示CVBias是Na和CREA測量不確定度的主要分量，CVCal則是CK和ALT測量不確定度的主要分量。

本文研究的不足之處在于，因為涉及使用參與國家衛生健康委臨床檢驗中心的PT數據，對于沒有參加PT計劃的實驗室或者是PT計劃未涵蓋的項目來說，自上而下法和國內文獻參考法并不適用。在影響分量來看，有學者認為不應該將EQA的結果作為不確定度分量來評定，因為EQA的靶值也是由所有實驗室參與質量評價結果計算的平均值，而非“真值”[10]，在選用評估濃度來說，測量不確定度評估濃度的選擇有3種，分別為正常參考區間上下界值，室內質控品濃度水平和臨床建議值或醫學決定水平。本研究采用的是室內質控品濃度水平，對于質控品濃度涵蓋不寬的項目則無法監測其高值或低值但對臨床有意義的濃度。同時計算CVW的批內重復性試驗重復測定數據不多，這些都可能導致評定結果有一定的偏差。