ACR TI-RADS和ATA兩種超聲風(fēng)險(xiǎn)分類系統(tǒng)在評(píng)估甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)中的對(duì)比研究*

謝德勝,陳 萍,何 蕓,尚永寧,方可敬,郭燕麗

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲診斷科，重慶 400038)

超聲因方便快捷、圖像實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)、圖像分辨率高等優(yōu)點(diǎn)已經(jīng)成為甲狀腺檢查的首選方法，超聲從結(jié)節(jié)成分、回聲強(qiáng)度、縱橫比、邊緣是否規(guī)則及微鈣化等判別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性，但甲狀腺結(jié)節(jié)超聲圖像特征復(fù)雜，良惡性結(jié)節(jié)圖像特征有重合，從而在一定程度上影響了甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷準(zhǔn)確率[1-2]。與單一超聲圖像特征診斷相比，聯(lián)合上述多個(gè)圖像特征可顯著提高甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的診斷準(zhǔn)確率[3]。基于此，美國甲狀腺協(xié)會(huì)(American Thyroid Association,ATA)、美國放射學(xué)會(huì)(American College of Radiology,ACR)和中國抗癌協(xié)會(huì)甲狀腺癌專業(yè)委員會(huì)(Chinese Association of Thyroid Oncology,CATO)等通過結(jié)合多項(xiàng)超聲圖像特征對(duì)甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，規(guī)范了甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷和臨床管理流程[4]。其中2015版ATA甲狀腺結(jié)節(jié)超聲風(fēng)險(xiǎn)分類系統(tǒng)[5]和2017版ACR甲狀腺影像報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)[6](American College of Radiology Thyroid Imaging Reporting and Data System，ACR TI-RADS)的臨床應(yīng)用較為廣泛，兩種方法各有利弊，且二者的一致性和各自的準(zhǔn)確度還需要大樣本的臨床實(shí)踐證實(shí)，特別是對(duì)一些不能應(yīng)用兩種分類系統(tǒng)進(jìn)行分類的結(jié)節(jié)種類和原因還需要進(jìn)一步深入研究和分析。因此，本研究擬對(duì)兩種分類系統(tǒng)在評(píng)估甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)中的應(yīng)用價(jià)值和一致性進(jìn)行對(duì)比分析，目的在于為甲狀腺結(jié)節(jié)的規(guī)范化分類和診斷提供可靠的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年8月至2019年10月在本院超聲科行甲狀腺超聲檢查，并經(jīng)手術(shù)或超聲引導(dǎo)下細(xì)針細(xì)胞學(xué)穿刺(ultrasound-guided fine needle aspiration biopsy,US-FNAB)的成年甲狀腺結(jié)節(jié)患者497例，共計(jì)518個(gè)結(jié)節(jié)資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)高分辨率超聲圖像資料完整；(2)手術(shù)獲得病理結(jié)果或US-FNAB病理診斷為Bethesda Ⅱ類(良性結(jié)節(jié))和Bethesda Ⅵ類(惡性結(jié)節(jié))。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)US-FNAB病理診斷不明確(Bethesda Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ和Ⅴ類結(jié)節(jié))且沒有經(jīng)手術(shù)獲得病理結(jié)果的病例；(2)甲狀腺癌術(shù)后復(fù)查的病例。本研究獲得陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批號(hào)：KY2020126)。

1.2 儀器

采用Siemens S2000 型彩色多普勒超聲診斷儀(線陣探頭9L4，頻率4～9 MHz)及Philips IU22 型彩色多普勒超聲診斷儀(線陣探頭L12-5，頻率 5～12 MHz)。

1.3 方法

患者取仰臥位，充分暴露頸部，探頭置于頸前正中掃描甲狀腺各切面，實(shí)時(shí)采集圖像并存儲(chǔ)于影像工作站中。本研究中，由3名超聲醫(yī)師在不知道病理結(jié)果的情況下對(duì)結(jié)節(jié)進(jìn)行評(píng)估，其中2名從事甲狀腺超聲診斷工作10年以上，并且由已經(jīng)熟練掌握兩種甲狀腺結(jié)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)分類系統(tǒng)的超聲醫(yī)師對(duì)結(jié)節(jié)進(jìn)行初評(píng)，另外1名高年資超聲醫(yī)師對(duì)爭議性結(jié)果進(jìn)行最后評(píng)定。

1.4 ACR TI-RADS和ATA兩種超聲風(fēng)險(xiǎn)分類系統(tǒng)的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1ACR TI-RADS

將結(jié)節(jié)囊性或?qū)嵭浴⒒芈晱?qiáng)度、形狀、邊緣、強(qiáng)回聲5種超聲圖像特征分別賦值(0～3分)，以分值總和確定ACR TI-RADS(簡稱TR)分類。總分0分為TR1類，2分為TR2類，3分為TR3類，4～6分為TR4類，≥7分為TR5類。囊實(shí)性成分、回聲強(qiáng)度、邊緣不能確定的分別評(píng)估為2、1、0分[6]。

1.4.2ATA超聲風(fēng)險(xiǎn)分類系統(tǒng)

包括高度可疑惡性、中度可疑惡性、低度可疑惡性、極低度可疑惡性和良性共計(jì)5類結(jié)節(jié)。其中高度可疑惡性結(jié)節(jié)的圖像特征為實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)或囊實(shí)性混合回聲、實(shí)性部分為低回聲，至少包含以下1個(gè)超聲特征：(1)邊緣不規(guī)則(小分葉、毛刺、浸潤性)；(2)微鈣化；(3)縱橫比大于1；(4)邊緣鈣化中斷伴低回聲軟組織成分突出；(5)甲狀腺腺體外侵犯[5]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 一般資料和病理診斷結(jié)果

497例患者，共518個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)，其中男99例，女398例，年齡18～81歲，平均(45.14±12.02)歲，結(jié)節(jié)直徑3.00～81.00 mm，中位數(shù)15.85 mm。包括：148個(gè)經(jīng)細(xì)針細(xì)胞學(xué)穿刺(FNA)獲得病理診斷結(jié)果(全部為Bethesda Ⅱ類或Ⅵ類結(jié)節(jié))，241個(gè)經(jīng)手術(shù)獲得病理診斷結(jié)果，129個(gè)經(jīng)FNA和手術(shù)獲得病理診斷結(jié)果(包含15個(gè)FNA結(jié)果為Bethesda Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ類，后經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為良性、惡性的結(jié)節(jié)及114個(gè)FNA結(jié)果均為Bethesda Ⅱ類或 Ⅵ類且經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為良性、惡性的結(jié)節(jié))，惡性結(jié)節(jié)占43.1%(223/518)，良性結(jié)節(jié)占56.9%(295/518)。結(jié)節(jié)分類、對(duì)應(yīng)結(jié)節(jié)個(gè)數(shù)及在總結(jié)節(jié)個(gè)數(shù)中所占比例見表1。

表1 518個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)的病理診斷結(jié)果[n(%)]

2.2 甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的超聲圖像特征比較

對(duì)甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的囊實(shí)性、回聲、邊緣、縱橫比、點(diǎn)狀強(qiáng)回聲在內(nèi)的超聲圖像特征進(jìn)行比較分析，結(jié)果顯示良惡性結(jié)節(jié)上述圖像特征差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001)，其中實(shí)性、低回聲、縱橫比大于1、邊緣不規(guī)則或分葉、點(diǎn)狀強(qiáng)回聲為甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的典型聲像圖特征，見表2。

表2 能進(jìn)行ACR TI-RADS分類的甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的超聲圖像特征比較

續(xù)表2 能進(jìn)行ACR TI-RADS分類的甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的超聲圖像特征比較

2.3 兩種超聲風(fēng)險(xiǎn)分類系統(tǒng)對(duì)甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的診斷效能比較

兩名初評(píng)醫(yī)師觀察者一致性檢驗(yàn)：應(yīng)用ACR TI-RADS和ATA超聲風(fēng)險(xiǎn)分類系統(tǒng)分別對(duì)結(jié)節(jié)進(jìn)行評(píng)估時(shí)，Kappa值為0.962、0.961，均具有非常好的一致性。兩種分類系統(tǒng)對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)惡性率的診斷結(jié)果與病理診斷結(jié)果對(duì)比分析，見表3。通過對(duì)各診斷參數(shù)的進(jìn)一步比較(表4)及ROC曲線(圖1)可見，ACR TI-RADS及ATA超聲風(fēng)險(xiǎn)分類系統(tǒng)AUC分別為0.926、0.918，二者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=0.707,P=0.480)。在TR 5類和ATA分類系統(tǒng)高度可疑惡性診斷界點(diǎn)上，二者的準(zhǔn)確度和約登指數(shù)分別為90.0%、79.4%和90.9%、82.1%，Kappa一致性檢驗(yàn)顯示兩種分類系統(tǒng)具有非常好的一致性(Kappa=0.926)，敏感度、特異度及準(zhǔn)確度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

表3 兩種超聲風(fēng)險(xiǎn)分類系統(tǒng)病理結(jié)果比較

表4 兩種超聲風(fēng)險(xiǎn)分類系統(tǒng)不同診斷界點(diǎn)診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷效能比較(%)

圖1 ACR TI-RADS和ATA超聲風(fēng)險(xiǎn)分類系統(tǒng)ROC曲線

2.4 兩種超聲風(fēng)險(xiǎn)分類系統(tǒng)不能分類的甲狀腺結(jié)節(jié)種類及其惡性率分析

518個(gè)結(jié)節(jié)中，20個(gè)結(jié)節(jié)(3.9%)無法應(yīng)用ATA超聲風(fēng)險(xiǎn)分類系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估，而ACR TI-RADS僅對(duì)2個(gè)結(jié)節(jié)(0.4%)無法進(jìn)行分類，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。ATA超聲風(fēng)險(xiǎn)分類系統(tǒng)不能分類的結(jié)節(jié)主要包括：17個(gè)實(shí)性等回聲或高回聲及囊實(shí)混合性等回聲分別伴高危圖像特征(邊緣不規(guī)則或分葉、點(diǎn)狀強(qiáng)回聲)的結(jié)節(jié)；1個(gè)因結(jié)節(jié)前包膜大量弧形鈣化導(dǎo)致結(jié)節(jié)內(nèi)部的成分、回聲、后邊緣無法確定的結(jié)節(jié)，見圖2；2個(gè)均不能被兩種分類系統(tǒng)評(píng)估的結(jié)節(jié)，超聲表現(xiàn)為“甲狀腺全部或單葉呈彌漫性的回聲不均質(zhì)，內(nèi)部散在多個(gè)點(diǎn)狀增強(qiáng)回聲”，經(jīng)病理證實(shí)為甲狀腺彌漫性硬化性乳頭狀癌，見表5、圖3。因此，ATA分類超聲風(fēng)險(xiǎn)系統(tǒng)不能分類的20個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)中有6個(gè)為惡性結(jié)節(jié)(病理結(jié)果均為甲狀腺乳頭狀癌)，惡性率為30%，而ACR TI-RADS不能分類的2個(gè)結(jié)節(jié)均為惡性，惡性率為100%。

表5 20例ATA超聲風(fēng)險(xiǎn)分類系統(tǒng)不能分類的結(jié)節(jié)超聲圖像特征和病理結(jié)果對(duì)照

A:患者為30歲女性，經(jīng)病理證實(shí)為右甲狀腺乳頭狀癌，TR5類(實(shí)性等回聲，箭頭示邊緣不規(guī)則或分葉、點(diǎn)狀強(qiáng)回聲)；B:患者為42歲女性，經(jīng)病理證實(shí)為左甲狀腺腺瘤囊性變伴鈣化，TR4類(實(shí)性等回聲，箭頭示邊緣不規(guī)則或分葉)；C：患者為51歲女性，經(jīng)病理證實(shí)為右甲狀腺濾泡性腺瘤，TR4類(囊實(shí)混合性等回聲，箭頭示邊緣不規(guī)則或分葉)；D：患者為51歲男性，經(jīng)病理證實(shí)為右甲狀腺濾泡性腺瘤，TR4類(箭頭示周圍型鈣化)。圖2 ATA超聲風(fēng)險(xiǎn)分類系統(tǒng)不能分類的結(jié)節(jié)超聲圖像特征

A:患者為22歲男性，經(jīng)病理證實(shí)為甲狀腺彌漫性硬化性乳頭狀癌。B:患者為49歲女性，經(jīng)病理證實(shí)右甲狀腺彌漫性硬化性乳頭狀癌(箭頭示甲狀腺全部或單葉呈彌漫性的回聲不均質(zhì)，內(nèi)部散在多個(gè)點(diǎn)狀增強(qiáng)回聲)。圖3 兩種超聲風(fēng)險(xiǎn)分類系統(tǒng)均不能分類的結(jié)節(jié)超聲圖像特征

3 討 論

甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率逐年升高，普通人群中，超聲檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率高達(dá)68%，甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性評(píng)估的準(zhǔn)確度對(duì)于患者的預(yù)后、生存質(zhì)量具有重要的臨床意義[7-8]。甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲圖像特征復(fù)雜多變，同時(shí)良惡性結(jié)節(jié)的圖像特征有一定的重合，導(dǎo)致甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的超聲診斷對(duì)操作者依賴性較強(qiáng)，一定程度上影響了甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的診斷準(zhǔn)確度，為臨床后續(xù)治療和管理帶來一定的困擾[9]。相關(guān)研究顯示，多個(gè)超聲圖像特征的綜合或聯(lián)合應(yīng)用有利于提高甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)診斷準(zhǔn)確度。因此，國內(nèi)外先后問世了基于多個(gè)超聲圖像特征的甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)分類系統(tǒng)，目前在臨床上應(yīng)用較為廣泛的是ACR TI-RADS和ATA超聲風(fēng)險(xiǎn)分類系統(tǒng)。二者均有效地結(jié)合甲狀腺結(jié)節(jié)的多個(gè)常見超聲圖像特征進(jìn)行綜合評(píng)估，一定程度上避免了不同操作醫(yī)師對(duì)超聲圖像識(shí)別的主觀性，提高了甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的診斷準(zhǔn)確度和可重復(fù)性。但由于兩種分類系統(tǒng)側(cè)重點(diǎn)、應(yīng)用范圍等不一樣，且對(duì)部分甲狀腺結(jié)節(jié)不能進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的評(píng)估，因此二者各自的臨床應(yīng)用價(jià)值還需要進(jìn)一步明確和深入研究[10]。

ACR TI-RADS和ATA超聲風(fēng)險(xiǎn)分類系統(tǒng)均是將結(jié)節(jié)的5個(gè)基本超聲圖像特征，包括結(jié)節(jié)實(shí)性和囊性、回聲強(qiáng)度、邊緣、縱橫比、微鈣化等進(jìn)行聯(lián)合評(píng)估分類，其中，ACR TI-RADS根據(jù)上述超聲圖像特征診斷惡性結(jié)節(jié)的價(jià)值而賦予不同的分值(0～3分)，通過5個(gè)基本圖像特征的累計(jì)加分將甲狀腺結(jié)節(jié)分成TR1～5類，并給予相應(yīng)的隨訪復(fù)查、FNA、手術(shù)等臨床管理和治療建議。而ATA超聲風(fēng)險(xiǎn)分類系統(tǒng)則是把上述超聲圖像特征進(jìn)行模式化的分組，將甲狀腺結(jié)節(jié)分成高度可疑惡性、中度可疑惡性、低度可疑惡性、極低度可疑惡性以及良性結(jié)節(jié)5類，并建議觀察、隨訪、FNA等管理和治療流程[5-6]。

本研究中，ACR TI-RADS及ATA超聲風(fēng)險(xiǎn)分類系統(tǒng)的AUC分別為0.926、0.918，表明二者在鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)方面具有較好的診斷價(jià)值，特別是在最高風(fēng)險(xiǎn)類別TR5類和ATA分類系統(tǒng)高度可疑類別上，二者診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的準(zhǔn)確度最高，與國內(nèi)外研究結(jié)果一致[11-12]。兩種分類系統(tǒng)的在TR5類和ATA分類系統(tǒng)高度可疑類別上Kappa一致性檢驗(yàn)顯示兩種方法具有非常好的一致性，表明在預(yù)測甲狀腺惡性結(jié)節(jié)方面總體表現(xiàn)一致。國內(nèi)外使用兩種分類系統(tǒng)評(píng)估甲狀腺惡性率方面的研究報(bào)道較多[13-15]，本研究中，TR4、5類惡性率較ATA超聲風(fēng)險(xiǎn)分類系統(tǒng)相對(duì)應(yīng)的中度可疑惡性、高度可疑惡性相近，說明兩種分類系統(tǒng)在較高分類級(jí)別上推薦能夠進(jìn)行FNA的結(jié)節(jié)數(shù)總體一致。兩種分類系統(tǒng)中各分類甲狀腺結(jié)節(jié)惡性率位于推薦的惡性率范圍內(nèi)，隨著等級(jí)的提高，惡性風(fēng)險(xiǎn)均顯著增大，為臨床提供了可靠的惡性風(fēng)險(xiǎn)參考。分析TR4、5類和ATA超聲風(fēng)險(xiǎn)分類系統(tǒng)中度、高度可疑惡性中惡性率均較高的原因，可能與本研究病例全部為FNA和(或)經(jīng)手術(shù)獲得病理結(jié)果患者，導(dǎo)致入選ATA超聲風(fēng)險(xiǎn)分類系統(tǒng)中度可疑惡性和TR4類以上結(jié)節(jié)比例較高有關(guān)。

兩種甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲風(fēng)險(xiǎn)分類系統(tǒng)在具體應(yīng)用時(shí)各有其優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)。本研究中，ATA超聲風(fēng)險(xiǎn)分類系統(tǒng)不能分類的結(jié)節(jié)有3類：(1)實(shí)性等回聲或高回聲、囊實(shí)混合性等回聲伴高危圖像特征為主的結(jié)節(jié)；(2)周圍大量鈣化導(dǎo)致成分、回聲、后邊緣無法確定的結(jié)節(jié)；(3)超聲圖像沒有明顯的結(jié)節(jié)樣回聲，表現(xiàn)為甲狀腺全部或單葉呈彌漫性的回聲不均質(zhì)，內(nèi)部散在多個(gè)點(diǎn)狀增強(qiáng)回聲，無結(jié)節(jié)可評(píng)估的病例。ACR TI-RADS可以對(duì)甲狀腺絕大多數(shù)結(jié)節(jié)進(jìn)行分類，其不能分類的結(jié)節(jié)與ATA超聲風(fēng)險(xiǎn)分類系統(tǒng)不能分類的第三類結(jié)節(jié)相同。分析原因，ATA超聲風(fēng)險(xiǎn)分類系統(tǒng)直接采用超聲圖像特征描述的方法對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行分類評(píng)估，在實(shí)際運(yùn)用過程中，具有更加直觀和簡便易操作的優(yōu)點(diǎn)，但對(duì)于部分不具備超聲特征性描述的甲狀腺結(jié)節(jié)，如實(shí)性等回聲或高回聲、囊實(shí)混合性等回聲伴高危圖像特征為主的結(jié)節(jié)，則不能應(yīng)用ATA超聲風(fēng)險(xiǎn)分類系統(tǒng)對(duì)其進(jìn)行分類。而ACR TI-RADS分類系統(tǒng)賦予了甲狀腺結(jié)節(jié)的5個(gè)基本超聲圖像特征不同的分值，通過5個(gè)基本圖像特征的累計(jì)加分形式進(jìn)行分類，從而能夠?qū)TA超聲風(fēng)險(xiǎn)分類系統(tǒng)不能分類的第一、二類結(jié)節(jié)進(jìn)行分類評(píng)估，有效彌補(bǔ)了ATA超聲風(fēng)險(xiǎn)分類系統(tǒng)的不足。兩種分類系統(tǒng)均不能分類的2例結(jié)節(jié)超聲圖像表現(xiàn)為甲狀腺全部或單葉呈彌漫性的不均質(zhì)回聲，內(nèi)部散在多個(gè)點(diǎn)狀增強(qiáng)回聲，無結(jié)節(jié)可評(píng)估，手術(shù)病理證實(shí)為彌漫性硬化性乳頭狀癌。當(dāng)甲狀腺出現(xiàn)彌漫性散在點(diǎn)狀增強(qiáng)回聲時(shí)，建議將整個(gè)甲狀腺看作一個(gè)“結(jié)節(jié)”，按照兩種分類系統(tǒng)先進(jìn)行評(píng)估類別，但其可行性還有待進(jìn)一步研究。

臨床實(shí)踐中還有其他研究機(jī)構(gòu)發(fā)布的甲狀腺結(jié)節(jié)超聲風(fēng)險(xiǎn)分類系統(tǒng)，如韓國甲狀腺放射學(xué)會(huì)于2016年發(fā)布的《共識(shí)建議修訂版：甲狀腺結(jié)節(jié)超聲診斷和成像管理》(簡稱KSTHR指南)[16]，應(yīng)用較廣泛，也能較好地對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行分類評(píng)估，如果能夠結(jié)合這類指南綜合分析各種超聲分類系統(tǒng)的優(yōu)缺點(diǎn)，將更有助于提高甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)評(píng)估的準(zhǔn)確度。

綜上所述，ACR TI-RADS和ATA超聲風(fēng)險(xiǎn)分類系統(tǒng)的臨床應(yīng)用價(jià)值相當(dāng)，ATA超聲風(fēng)險(xiǎn)分類系統(tǒng)通過標(biāo)準(zhǔn)描述性的圖像特征，更加方便快捷地對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行分類，而ACR TI-RADS的超聲描述術(shù)語更加詳盡，而且相較于ATA超聲風(fēng)險(xiǎn)分類系統(tǒng)，能夠分類的結(jié)節(jié)更多。兩種分類方法在臨床應(yīng)用中可以相互結(jié)合，取長補(bǔ)短。