綜合醫(yī)院多重耐藥菌醫(yī)院感染SHEL模式防控策略研究*

張 敏,萬 瓊,程艷萍,周 斌△,陳 玲

(南昌市第一醫(yī)院:1.醫(yī)院感染管理科;2.藥劑科 330008)

當(dāng)前，多重耐藥菌(MDROs)感染因診治困難、傳播廣泛、危害大引起醫(yī)務(wù)人員的重視，而提高感染控制措施的執(zhí)行力是預(yù)防MDROs感染最有效的手段[1-2]。SHEL模式已被廣泛應(yīng)用于評(píng)估醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、分析不良事件的發(fā)生、改善醫(yī)院管理質(zhì)量等領(lǐng)域，包含軟件部分(soft,S)、硬件部分(hard,H)、臨床環(huán)境(environment,E)及當(dāng)事人和他人(litigant,L)4個(gè)方面[3]。王焱[4]采用SHEL事故分析法對(duì)檢驗(yàn)科血源性感染發(fā)生的原因進(jìn)行分類分析，降低了檢驗(yàn)科血源性感染的發(fā)生率。周葉青等[5]通過SHEL事故分析模型及時(shí)發(fā)現(xiàn)引起醫(yī)院感染的原因和醫(yī)院感染管理中存在的問題，最大程度減少了手術(shù)患兒醫(yī)院感染的發(fā)生。醫(yī)院信息化建設(shè)是時(shí)代發(fā)展過程中社會(huì)選擇的必然產(chǎn)物，某三甲醫(yī)院南院區(qū)于2018年7月起，實(shí)施基于信息技術(shù)的MDROs醫(yī)院感染SHEL模式防控，促進(jìn)臨床建立主動(dòng)防控意識(shí)，規(guī)范醫(yī)院感染防控行為，提高防控執(zhí)行力，降低MDROs的分離率，持續(xù)改進(jìn)防控質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

結(jié)合某三甲醫(yī)院MDROs醫(yī)院感染實(shí)際情況，以耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐萬古霉素腸球菌(VRE)、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動(dòng)桿菌(CR-AB)、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌(CRE)和多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌(MRD-PA)作為目標(biāo)監(jiān)測(cè)菌進(jìn)行督查。南院區(qū)為SHEL組，北院區(qū)為常規(guī)組。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)研究倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 方法

常規(guī)組依據(jù)《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)》與《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制中國(guó)專家共識(shí)》，實(shí)施常規(guī)的MDROs醫(yī)院感染防控管理；SHEL組在常規(guī)組的基礎(chǔ)上依托“醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)”(以下簡(jiǎn)稱“院感系統(tǒng)”)，就SHEL模式四要素對(duì)臨床科室MDROs醫(yī)院感染防控工作進(jìn)行督查、分析和改善。

1.2.1軟件部分(S)

(1)前瞻性防控：院感系統(tǒng)可對(duì)新入院患者的歷史病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行追蹤和提示，便于將入院即存在嚴(yán)重感染、既往有MDROs感染/定植或疑似MDROs感染的患者先期單獨(dú)安置于“疑似病房”，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防與接觸隔離，待明確診斷為MDROs感染后分室安置，非MDROs感染則解除隔離，預(yù)防性地控制MDROs醫(yī)院內(nèi)傳播[6]。(2)防控關(guān)口前移：把MDROs的檢出納入危急值管理。當(dāng)患者的病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果明確后，HIS等醫(yī)院信息系統(tǒng)隨即進(jìn)行閃爍警示和標(biāo)注，檢驗(yàn)科亦當(dāng)即向臨床致電報(bào)送危急值，臨床醫(yī)生隨即開具隔離醫(yī)囑、病歷記錄，第一時(shí)間把各項(xiàng)醫(yī)院感染防控措施落實(shí)到日常工作中，實(shí)施早期干預(yù)，切斷MDROs院內(nèi)傳播途徑[7]。醫(yī)院感染管理科在24 h內(nèi)介入臨床的感染防控工作。(3)MDROs信息推送：醫(yī)院各信息系統(tǒng)均對(duì)“MDROs感染”進(jìn)行醒目標(biāo)注，警示接診科室合理安置床位，醫(yī)技科室安排適宜的檢查時(shí)段，落實(shí)相應(yīng)的防控措施和清潔消毒處置。

1.3.2硬件部分(H)

(1)床位安置展示：EMR以卡片式一覽表形式實(shí)時(shí)直觀展示病區(qū)各病房的安排，便于管理者了解單間隔離或床旁隔離的床位安置，促進(jìn)病區(qū)實(shí)施合理的床位安置。(2)診療環(huán)境：環(huán)境清潔與消毒在阻斷MDROs傳播方面具有極重要的價(jià)值[8]。遵循《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境表面清潔與消毒管理規(guī)范》的要求，對(duì)高頻次接觸的物體表面進(jìn)行消毒，如床欄、床頭柜、床尾桌椅等每天擦拭清潔消毒3次；對(duì)診療儀器如監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、輸液泵、注射泵、床旁聽診器、病歷夾等每天擦拭清潔消毒3次。使用專用的抹布、地巾。每次執(zhí)行的清潔消毒處置均掃碼留痕。(3)手衛(wèi)生：提高手衛(wèi)生依從性是預(yù)防醫(yī)院感染及耐藥菌感染最經(jīng)濟(jì)、方便的措施[9]。醫(yī)院給予科室手衛(wèi)生設(shè)施及耗材50%的資金支持，遵循方便可及原則設(shè)置手衛(wèi)生設(shè)施[10]；同時(shí)舉辦形式多樣的手衛(wèi)生宣傳教育活動(dòng)，以強(qiáng)化手衛(wèi)生意識(shí)、提高依從性。院感系統(tǒng)采集各科室手衛(wèi)生相關(guān)用品的領(lǐng)用量數(shù)據(jù)；感控專職人員每月對(duì)臨床科室進(jìn)行手衛(wèi)生依從性的暗訪調(diào)查，將調(diào)查結(jié)果納入月度感控工作考核。(4)床旁配置：患者床旁配備常用的專用診療物品，如體溫計(jì)、血壓計(jì)、聽診器等。(5)酌情配備相應(yīng)的防護(hù)用品，如隔離衣、防護(hù)面罩等。

1.3.3臨床環(huán)境(E)

(1)MDROs標(biāo)識(shí)：除各類醫(yī)院信息系統(tǒng)的自動(dòng)標(biāo)注外，患者的病歷夾、腕部標(biāo)識(shí)帶等處均粘貼深藍(lán)色的圓形MDROs標(biāo)識(shí)，進(jìn)行便利標(biāo)注和警示。(2)臨床通過院感系統(tǒng)進(jìn)行MDROs感染上報(bào)后，系統(tǒng)結(jié)合患者實(shí)際感染情況，自動(dòng)生成感控流程圖，臨床依據(jù)流程步驟對(duì)照實(shí)施。(3)質(zhì)量評(píng)價(jià)體系：建立MDROs防控質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，納入月度感控考核類目。以《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》及《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制中國(guó)專家共識(shí)》為依據(jù)，將具體細(xì)化、可操作性強(qiáng)的感染防控措施設(shè)計(jì)成“菜單式督查表”嵌入院感系統(tǒng)，督查者只需在各條目的相應(yīng)選項(xiàng)方框內(nèi)打“√”，系統(tǒng)即可進(jìn)行匯總、評(píng)價(jià)、分析，作為便捷的動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)工具便于量化考核，醫(yī)院感染管理科每月就科室督查結(jié)果進(jìn)行針對(duì)性改進(jìn)的現(xiàn)場(chǎng)分析和反饋。

1.3.4當(dāng)事人和他人(L)

(1)防控教育培訓(xùn)：全院性的、部門針對(duì)性的及面對(duì)面的教育干預(yù)對(duì)MDROs防控非常重要[11]。醫(yī)院感染管理科借助院感系統(tǒng)及釘釘網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，以文字、視頻等形式，對(duì)接觸MDROs患者的所有人群(臨床醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)技部門、物業(yè)公司保潔員、陪檢員等)開展多形式、各層面的線上、線下的教育培訓(xùn)，有效地形成嚴(yán)密的接觸隔離系統(tǒng)[12]，真正改變培訓(xùn)對(duì)象的認(rèn)知，使其認(rèn)識(shí)到不執(zhí)行的危害，從內(nèi)心堅(jiān)信執(zhí)行可以獲得良好的效果，從而改變自己的行為，并促進(jìn)周圍人群的改變，得到全員支持[10]。(2)組織演練，自我反饋：臨床科室每年進(jìn)行1次MDROs醫(yī)院感染防控演練并攝像，通過回放視頻，直觀再現(xiàn)演練實(shí)情，利于理性分析、總結(jié)、改進(jìn)。(3)患方管理和宣教：印制發(fā)放《MDROs教育手冊(cè)》，介紹MDROs及其傳播方式、如何控制傳播、MDROs對(duì)于健康人群的無害性、手衛(wèi)生重要性等，指導(dǎo)陪護(hù)、探視者掌握標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基本知識(shí)和技能、患者日常用物的清潔消毒、適時(shí)正確實(shí)施手衛(wèi)生等[13]。

1.4 MDROs醫(yī)院感染防控質(zhì)量的評(píng)價(jià)指標(biāo)

分析比較2018年7月至2019年6月期間，兩組的MDROs醫(yī)院感染防控管理相關(guān)項(xiàng)目數(shù)據(jù)。

1.4.1直接指標(biāo)

微生物送檢率、MDROs分離率、MDROs感染類型中的醫(yī)院感染占比。

1.4.2間接指標(biāo)

MDROs醫(yī)院感染防控措施執(zhí)行率、MDROs醫(yī)院感染防控知識(shí)考核合格率、手衛(wèi)生依從性及正確率等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)錄入Excel進(jìn)行整理分析，應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組微生物送檢率

SHEL組微生物送檢率高于常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組微生物送檢率

2.2 兩組MDROs分離率

SHEL組MRSA、MRD-PA、CRE、VRE分離率低于常規(guī)組；SHEL組CR-AB分離率高于常規(guī)組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組目標(biāo)監(jiān)測(cè)菌分離率

2.3 兩組MDROs感染類型

SHEL組MDROs醫(yī)院感染占比均低于常規(guī)組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組MDROs感染類型

2.4 兩組MDROs醫(yī)院感染防控措施執(zhí)行情況

SHEL組各項(xiàng)防控措施的執(zhí)行率及總執(zhí)行率均高于常規(guī)組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表4。

表4 兩組MDROs醫(yī)院感染防控措施執(zhí)行情況

2.5 兩組MDROs醫(yī)院感染防控知識(shí)考核合格率、手衛(wèi)生依從率及正確率

SHEL組MDROs醫(yī)院感染防控知識(shí)考核合格率、手衛(wèi)生依從率及正確率均高于常規(guī)組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表5。

表5 兩組MDROs醫(yī)院感染防控知識(shí)考核及手衛(wèi)生執(zhí)行情況

3 討 論

掌握并運(yùn)用科學(xué)的監(jiān)管手段及信息技術(shù)能提高M(jìn)DROs感染病例監(jiān)測(cè)、防控的效率和精準(zhǔn)性。在MDROs醫(yī)院感染防控的實(shí)際工作中，常因監(jiān)管能力、人員配備、防護(hù)用品供給及教育培訓(xùn)覆蓋面等因素的影響，致使防控措施的執(zhí)行依從性不佳，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要制定并落實(shí)符合本機(jī)構(gòu)實(shí)際情況的預(yù)防與控制措施，以達(dá)到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的目的[11]。

本研究中，SHEL組以《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》及《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制中國(guó)專家共識(shí)》為依據(jù)，基于信息技術(shù)，就SHEL模式四要素對(duì)臨床科室MDROs醫(yī)院感染防控工作進(jìn)行督查、分析和改善，實(shí)施綜合舉措促進(jìn)臨床建立主動(dòng)防控意識(shí)，規(guī)范防控行為，提高防控執(zhí)行力。就軟件部分開展前瞻性防控、建立“疑似病房”安置制度、前移感染防控關(guān)口、HIS全面推送MDROs感染信息；硬件部分：床位安置EMR實(shí)時(shí)展示、強(qiáng)化診療環(huán)境及物表的清潔消毒、配備專用的診療器具及防護(hù)用品、提供手衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)支持；臨床環(huán)境：MDROs多處醒目標(biāo)注以提示、制作簡(jiǎn)明直觀的MDROs感控工作流程圖及構(gòu)建質(zhì)量評(píng)價(jià)考核機(jī)制；當(dāng)事人和他人：進(jìn)行感控教育培訓(xùn)、組織防控演練并反饋、實(shí)施患方的管理及宣教等綜合措施，使得改善指標(biāo)中的微生物送檢率、MDROs防控措施執(zhí)行率、MDROs防控知識(shí)考核合格率、手衛(wèi)生依從率及正確率均高于常規(guī)組；SHEL組的MRSA、MRD-PA、CRE、VRE分離率低于常規(guī)組；雖然SHEL組的CR-AB由于定植菌及社區(qū)感染的例數(shù)增加導(dǎo)致其分離率高于常規(guī)組，但全部目標(biāo)監(jiān)測(cè)菌感染類型中的醫(yī)院感染占比是低于常規(guī)組的，其差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。提示，實(shí)施基于信息技術(shù)的SHEL模式能改善臨床MDROs醫(yī)院感染防控措施的規(guī)范性和執(zhí)行力，降低MDROs分離率，切實(shí)提升MDROs醫(yī)院感染防控質(zhì)量。

從表4的MDROs醫(yī)院感染防控各項(xiàng)措施執(zhí)行率降序排列可以看出：“患方知情配合”執(zhí)行率最低，SHEL組也僅達(dá)75.89%，尚有較大的改進(jìn)空間，這與當(dāng)前的醫(yī)患關(guān)系、信任度、溝通協(xié)調(diào)及民眾對(duì)MDROs的認(rèn)知度存在較大關(guān)系，應(yīng)在日后工作中探索更為適宜、有效的改善措施；除去“患方知情配合”項(xiàng)目，SHEL組“診療物品專用”“加強(qiáng)清潔消毒”“嚴(yán)格手衛(wèi)生”等3項(xiàng)措施的執(zhí)行率也排在后幾位，究其原因，此3項(xiàng)措施需損耗器具、衛(wèi)生材料，與現(xiàn)代醫(yī)院的成本核算相關(guān)。故醫(yī)療機(jī)構(gòu)在考核醫(yī)院感染防控工作成本時(shí)，核算指標(biāo)須讓位于醫(yī)院感染防控的安全目標(biāo)，使管理層意識(shí)到，與發(fā)生了醫(yī)院感染的救治費(fèi)用和社會(huì)影響相比較，日常的醫(yī)院感染防控?fù)p耗更能節(jié)約經(jīng)費(fèi)，醫(yī)院應(yīng)加大醫(yī)院感染防控投入的成本以換取更大的安全效益，推動(dòng)醫(yī)院感染防控貫穿于臨床各項(xiàng)日常診療工作中，保障患者安全。