超聲引導下射頻熱凝聯合阿霉素毀損治療舌咽神經痛的臨床療效分析*

徐 澄,王文娟,姚 婷,黃 亮,覃 超,趙振興

(湖北省荊州市第一人民醫院疼痛科 434000)

舌咽神經痛是一種臨床上極少見的疼痛性疾病，特點是間歇性發生第Ⅸ對腦神經分布區域的劇烈疼痛，發病率僅為0.7/100 000[1]。治療舌咽神經痛的一線藥物是抗癲癇類藥物[2]，疼痛不能控制或出現明顯藥物不良反應的患者可以選擇微血管減壓術(microvascular decompression，MVD)[3]。大部分患者通過藥物、MVD治療后疼痛可以緩解，但藥物不能緩解疼痛、不宜手術及術后復發的患者只能選擇微創介入治療[4]，介入治療常采用的方法是CT引導下經皮射頻熱凝治療術[5]。然而，CT引導下電刺激尋找舌咽神經這種方法在治療過程中有一定的局限性，穿刺時容易損傷血管，莖突變異較多，舌咽神經不易找尋等問題都限制了該項技術的臨床運用。近年來，超聲技術以其可視化、微創、無輻射等特點，越來越多地應用于各種神經病理性疼痛的治療[6]。但是超聲引導下射頻治療舌咽神經痛的具體操作仍未見相關報道。本課題組運用超聲引導下射頻熱凝聯合阿霉素毀損治療舌咽神經痛7例，療效良好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

由于該疾病發病率較低，本研究期間僅收集到7例患者參與研究。病例均來源于荊州市第一人民醫院疼痛科住院部，男3例，女4例；年齡42～75歲；病程4～72個月；左側疼痛5例，右側2例，無雙側疼痛病例，見表1。本研究通過荊州市第一人民醫院倫理委員會審核批準(批號：L20160311)。舌咽神經痛診斷標準[7]：(1)疼痛突然發作，位于一側舌咽神經分布區域；(2)疼痛呈突發尖銳的針刺或灼燒樣；(3)疼痛劇烈，發作持續數秒至數分鐘，呈陣發性；(4)誘因可為扳機點受刺激或吞咽、咀嚼、說話、咳嗽等。研究納入標準：(1)符合診斷標準；(2)視覺模擬評分(VAS)≥5分；(3)意識清楚，能夠配合完成問卷調查，簽署知情同意書；(4)血常規、凝血分析、肝腎功能正常，能夠耐受全身麻醉。排除標準：(1)繼發性舌咽神經痛；(2)不愿接受微創介入治療；(3)有心臟起搏器、心律失常、心跳驟停等癥狀。

表1 患者一般資料

1.2 治療方法

患者取仰臥位，建立靜脈通道，心電監護后頭略偏向健側，從乳突至下頜角作一條假想的連線，連線的中點放置線陣式高頻超聲探頭(華聲指南針NaviX)，超聲平面接近于水平切面。看見腮腺后探頭向下方平移，腮腺消失的平面其深部可以看見頸外、頸內動靜脈，把該圖像置于屏幕中央，探頭中點標記為穿刺點，超聲引導圖像見圖1。常規消毒、鋪巾，無菌薄膜包裹探頭，采用平面外進針法。在超聲定位引導下，行局部浸潤麻醉，使用22G射頻穿刺針靠近頸內動脈，深度約為(2.17±0.59)cm。回抽注射器確定無回血后連接射頻探頭(北琪醫療科技有限公司R-2000BA1型)進行電極測試，感覺測試參數為50 Hz、0.2～0.3 V，刺激可以誘發患者舌咽神經支配區域的麻木或放射感；運動測試參數為2 Hz、0.3～0.5 V，刺激可以誘發患者咽部肌肉收縮。如果沒有誘發出舌咽部疼痛或肌肉收縮，則繼續調整針尖位置，直到患者出現上述癥狀與體征。固定針尖后面罩給氧，靜脈注射丙泊酚1.5～2.0 mg/kg，待患者意識模糊、角膜反射消失，實施射頻熱凝術，熱凝設定溫度70～75 ℃，持續180 s。射頻治療結束后喚醒患者，疼痛區域麻木則結束射頻治療，然后注射0.3 mL 0.66%阿霉素。5 min后經射頻針注射消炎鎮痛混合藥液2 mL(倍他米松3 mg、1 mL 2%羅哌卡因及1 mL 0.9%生理鹽水)。拔針后穿刺部位按壓止血，無菌敷料覆蓋。

A：骨性定位標志聲像圖；B：穿刺平面下彩色多普勒聲像圖；C：超聲引導下射頻熱凝治療術聲像圖；MP：乳突；PG：腮腺；Mand：下頜角；NPM：頸闊肌；SCM：胸鎖乳突肌；SM：莖突舌骨肌；DM：二腹肌；SP：莖突；ICA：頸內動脈；IJV：頸內靜脈；ECA：頸外動脈；EJV：頸外靜脈。圖1 超聲圖像

1.3 療效觀察

采用簡化McGill疼痛問卷(SF-MPQ)，該問卷包括VAS、疼痛分級指數評定(PRI)、現有疼痛強度評定(PPI)，總分為0～60分。VAS評分降低小于25%為無效；降低25%～49%為輕度緩解；降低50%～74%為中度緩解；降低大于或等于75%為明顯緩解；疼痛消失為完全緩解。觀察患者治療過程中、治療后相關并發癥的發生情況。

1.4 統計學處理

2 結 果

7例患者進行了超聲引導下射頻熱凝聯合阿霉素毀損治療并獲得隨訪，微創治療的操作時間(56.42±12.3)min，治療后患者疼痛均明顯減輕，治療后1周顯著緩解的人數為4例，中度及以上緩解的人數為6例；治療后1個月顯著緩解與中度及以上緩解的人數均為7例；治療后3個月與6個月顯著緩解的人數為5例，中度及以上緩解的人數為7例；治療后1年顯著緩解的人數為3例，中度及以上緩解的人數為6例，見表2。

表2 治療前后疼痛緩解情況

治療后VAS、PRI、PPI和SF-MPQ評分均明顯降低，各個隨訪時間段與治療前比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。治療后各個隨訪時間段VAS、PPI評分差異無統計學意義(P>0.05)。治療后1周的PRI評分與治療后1個月、治療后3個月、治療后6個月比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療后1個月、治療后3個月、治療后6個月的PRI評分與治療后1年比較差異有統計學意義(P<0.05)；治療后1個月和治療后3個月的SF-MPQ評分與治療后1周的SF-MPQ評分差異有統計學意義(P<0.05)，治療后6個月和治療后1年的SF-MPQ評分與治療后1個月比較，差異有統計學意義(P<0.05)，治療后1年的SF-MPQ評分與治療后3個月差異有統計學意義(P<0.05)，見圖2。

A：VAS;B:PRI;C:PPI;D:SF-MPQ;T0：治療前；T1：治療后1周；T2：治療后1個月；T3：治療后3個月；T4：治療后6個月；T5：治療后1年；#：P<0.05，與T0比較；*：P<0.05，與T1比較；△：P<0.05，與T2比較；□：P<0.05，與T3比較。圖2 治療前后VAS、PRI、PPI與SF-MPQ評分變化

治療后，7例患者均出現了不同程度舌咽部感覺減退與舌后1/3味覺減弱。4例患者出現咽部異物感，隨訪1個月后，異物感減弱，基本不影響進食。2例患者出現流涎、吞咽困難，1個月后隨訪時癥狀基本消失。1例患者術后2 d出現吸入性肺炎，采用鼻飼管進食，抗生素治療1周后好轉出院。未發現其他明顯并發癥。

3 討 論

舌咽神經從頸靜脈孔出顱，與迷走神經、副神經、頸內靜脈毗鄰。在莖突中段水平面，舌咽神經行走于頸內動脈、靜脈之間，深面有迷走神經伴行，繼續下行，舌咽神經走向前方，同其他神經分離開來，此處為頸側入路舌咽神經阻滯與微創介入治療的最佳部位，但該部位解剖結構復雜，變異較多，操作不易[8]。目前報道多采用CT、C-臂引導，定位標記物為莖突，針尖尋找到莖突后再進針0.5 cm左右，電刺激尋找舌咽神經，最后局部麻醉或全身麻醉下進行舌咽神經射頻熱凝或藥物毀損治療[9-10]。但臨床上大部分CT室并不具備進行全身麻醉的條件，C-臂引導下莖突也不易辨認，而且CT與C-臂均不能辨認血管，穿刺操作時容易誤傷頸內動靜脈造成局部血腫，所以整個操作過程具有一定風險。

本研究成功將超聲技術應用于舌咽神經穿刺的引導，在超聲引導下可以直視針尖的位置及藥液的分布，可以直視重要血管及周圍組織，避免盲目穿刺引起的相關并發癥，提高了治療的安全性。因為中國人莖突較為細小，長度差異較大，且雙側常不對稱[11]，所以有時超聲平面上不一定可以看見莖突，因此莖突不作為超聲引導的骨性定位標志。應先從超聲圖像中找到下頜角和乳突，以其為骨性標志，中間邊界模糊、內有細小光點的結構為腮腺。水平向下移動探頭，腮腺結構消失時仔細辨認出二腹肌后腹、莖突舌骨肌，肌肉的深部可以看見頸內、外動靜脈。二腹肌和莖突舌骨肌在此處的位置變異也較多[12]。莖突舌骨肌止于莖突，可位于二腹肌的上方或下方，舌咽神經位于二腹肌的深部，靠近頸內動脈。穿刺點解剖結構與位置基本沒有變異的結構有腮腺和頸內動靜脈。舌咽神經一般在頸內動脈的表面或前方，舌下神經與迷走神經在頸內動脈與頸內靜脈之間，副神經在頸內靜脈的表面或后方。舌咽神經由后上向前下行走，層面不同時周圍組織的位置關系就會有變化，平面越高越靠近頸內靜脈，平面越低越靠近頸外動脈[13]。因此，射頻針在超聲引導下盡可能靠近頸外動脈的后方，便于尋找到舌咽神經，同時也可避開舌咽神經周圍的其他神經。舌咽神經的確定以電生理測試可誘發其支配區域疼痛或麻木為標準，感覺測試采用50 Hz、0.2～0.3 V，這樣可提高穿刺精度，讓射頻針最大限度地靠近舌咽神經，控制損傷灶范圍，減少對周圍組織的破壞。平面外進針，可注入少量生理鹽水或將針尖輕微上下抖動來確定針尖位置。術中一邊操作，一邊觀察患者的生命體征，同患者交流可以進一步降低治療風險。

為進一步減輕舌咽神經毀損后出現的并發癥，射頻熱凝溫度最好控制在75 ℃以內，大量的文獻研究表明：70～75 ℃可以有效降低疼痛復發率，在保證療效的情況下，也避免了過度損傷神經[14]。治療結束后局部注射阿霉素藥液，阿霉素具有對外周神經高度親和性的特點，研究[15]表明神經干周圍注射阿霉素，阿霉素可以逆軸漿運輸，高度選擇性地聚集在感覺神經節中，最后導致神經節變性壞死而起到治療作用。阿霉素起效比較緩慢，需要1～2周達到穩定療效[16]。還有研究[17]證明，注射的阿霉素濃度在0.5%～1%時，神經元細胞才會出現變性壞死，隨著注射濃度的增高，出現變性壞死的神經元細胞也逐漸增多。考慮到舌咽神經周圍還有舌下神經、迷走神經、副神經等結構，本研究治療中采用了0.66%的注射濃度，注射容量控制在0.3 mL以內，針尖斜面偏向前方，使藥液向前方擴散，既可以減少對周圍其他神經的損傷，也保證了靶神經的毀損效果。

目前國內外文獻報道微創介入治療舌咽神經痛多采用射頻熱凝或藥物神經毀損治療，但均不可避免會出現相關并發癥[18-19]，例如：舌咽部感覺減退、舌后1/3味覺減弱、流涎、吞咽困難、飲水嗆咳等。頸動脈竇支失支配引起心跳、血壓、呼吸改變還未見有報道。本研究中患者術后出現了不同程度舌咽部感覺減退、舌后1/3味覺減弱、咽部異物感、吞咽困難及吸入性肺炎，均為舌咽神經毀損所致。流涎可能是由于鼓室神經受到激惹。術后患者最好采用鼻飼管進食，再輔以咽部肌肉康復訓練，1個月左右吞咽困難的癥狀可以明顯緩解。術前需要向患者及家屬做好解釋說明，避免患者及家屬出現焦慮與抑郁[20]。

統計學數據表明患者SF-MPQ評分在治療后的1個月內明顯降低，同時癥狀緩解也最為明顯，可能是射頻熱凝與阿霉素毀損的雙重作用產生療效疊加的結果，而且1個月后患者通過訓練與代償，相關并發癥明顯減輕，所以在這個時間段療效最佳。另外，先采用射頻熱凝治療可能破壞了舌咽神經的髓鞘組織，更有利于阿霉素被神經軸突吸收并通過逆軸漿運輸到神經節產生治療效果。隨著時間的延長，疼痛會有輕度的反彈，7例患者均未進行再次治療。本研究采用超聲引導治療舌咽神經痛，不僅價格低廉、定位準確，而且治療可在層流手術室全身麻醉下進行，避免了患者局部麻醉治療中的不良體驗感。總體來說，本研究方法療效確切，但仍存在較多不完善之處，例如臨床病例收集較少，隨訪時間不夠，遠期療效仍有待進一步隨訪總結。