溫腎健脾調樞法治療腹瀉型腸易激綜合征脾腎陽虛證患者療效分析*

牛 然，曹 增，孫曉紅，張旖晴，劉 濤，蘇曉蘭，劉 倩，蔣天媛，魏 瑋

(中國中醫科學院望京醫院脾胃病科，北京100102)

腸易激綜合征(irritable bowel syndrome，IBS)的發病機制與神經-內分泌-免疫調節系統異常應答、內臟高敏感性和腸道菌群失調等相關。患者主要臨床癥狀表現為腹痛、大便性狀的改變、排便次數異常等。確診IBS需排除器質性疾病，故在疾病的診療過程中，患者需經歷頻繁的輔助檢查、多次復診、缺乏特異性治療藥物等，嚴重影響其生活質量[1]。IBS患者在消化專科門診就診的比例達20%～50%且呈逐年上升趨勢[2]。在我國，腹瀉型腸易激綜合征(diarrhea-predominat irritable bowel syndrome，IBS-D)的患病率最高[3]。中醫藥治療IBS-D從天人合一的整體觀念、五臟六腑統一整體的概念出發，辨病與辨證結合，針對本病的病機病因整體治療，在緩解臨床癥狀、改善和提高生活質量、降低復發率等方面著手，發揮中醫藥治療IBS-D的優勢。IBS-D是中醫治療的優勢病種之一，顯示了良好的中西醫結合治療前景。本研究旨在觀察溫腎健脾調樞法聯合匹維溴銨治療脾腎陽虛型IBS-D患者的療效，且與單純口服匹維溴銨患者進行比較，探討溫腎健脾調樞法的臨床治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2018年1月至2020年3月就診于本院的脾腎陽虛型IBS-D患者68例作為觀察對象。納入標準：(1)符合功能性胃腸病羅馬Ⅳ中IBS-D診斷標準[4]并符合《中國腸易激綜合征專家共識意見(2015)》診斷標準[5]。根據就診順序采用隨機數字表法分為治療組和對照組，每組34例。治療組男17例，女17例，平均年齡(45.50±11.70)歲；對照組男12例，女22例，平均年齡(47.74±10.97)歲。兩組患者的一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

脾腎陽虛證型診斷參照《腸易激綜合征中醫診療專家共識意見(2017)》[6]中的證型標準，擬納入病例須符合，主癥：①腹痛即瀉，多晨起時發作；②反復發作腹痛，以腹部冷痛為主，得溫痛減；次癥：①腰膝酸軟；②食欲不振；③形寒肢冷；④疲倦乏力。舌脈：舌質淡體胖大，苔白；脈沉或細。其中主癥2項加次癥2項及以上須符合以上標準，結合舌脈。診斷前癥狀出現至少6個月，近3個月內平均每周至少發作1次；(2)年齡為18～70歲的患者，性別不限；(3)患者入組前4周內未服用同疾病相關藥物；(4)告知患者及其家屬，同意簽署知情同意書；(5)具有一定閱讀能力，能保證配合治療、隨訪。排除標準：(1)感染性、全身性中毒、惡性腫瘤等引起的特異性腹瀉患者；(2)對本研究所用藥物不耐受或過敏者；(3)正在或需要繼續使用可能影響本臨床觀察的藥物者；(4)同時合并嚴重肝、腎、心腦血管、造血系統等功能障礙者；(5)處于孕期、備孕期和哺乳期的女性。

1.2 方法

1.2.1對照組

服用匹維溴銨片，餐前30 min口服，每次1片，每日3次，療程4周。

1.2.2治療組

在對照組治療基礎上采取溫腎健脾調樞法，服用方藥組成：肉豆蔻30 g，補骨脂30 g，五味子9 g，吳茱萸9 g，黃芪30 g，白術15 g，郁金18 g，生姜10 g，大棗10 g；根據患者的具體表現適量調整臨癥藥量，處方藥物由中國中醫科學院望京醫院配方顆粒藥房提供。服用方法：熱水沖服，每次服用1格，早晚2次服用。療程4周。

1.2.3觀察指標

(1)中醫證候積分表：分別于治療前、后記錄評分1次，依據《中藥新藥治療泄瀉的臨床研究指導原則》和《腸易激綜合征中醫診療專家共識意見(2017)》，按癥狀評級分為無、輕度、中度、重度，評價患者的主要癥狀，包括腹痛、腹瀉、畏寒肢冷，分別計為0、2、4、6分；次要癥狀，包括腰膝酸軟、疲倦乏力、食欲不振，分別計為0、1、2、3分，見表1。(2)分別依據兩組患者糞便性狀、排便次數進行評分。排便次數評分標準：0～2次/天，計為0分；3～4次/天，計為1分；5～6次/天，計為2分；≥7次/天，計為3分。糞便性狀評分依據Bristol分類：大便正常或成形(Bristol 4型)，計為0分，基本成形爛便(Bristol 5型)，計為1分，不成形糊狀便(Bristol 6型)，計為2分，水樣便(Bristol 7型)，計為3分，見表2。(3)精神心理狀態評價，SAS(焦慮自評量表)與SDS(抑郁自評量表)測定：分別于治療前、后記錄評分1次，SAS標準分界值為50分，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，69分以上為重度焦慮，SDS標準分界值為53分，53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，72分以上為重度抑郁，見表3。(4)肛溫監測：入組后未治療前于早晨起床前用肛門體溫計測量肛溫并記錄，治療后停藥第1天早晨起床前再次用同一個肛門體溫計測量肛溫，并記錄，見表4。(5)將納入研究患者腸鏡檢查時距肛緣20 cm處活檢1塊，固定于10%甲醛溶液中，脫水、包埋、切片后用于常規病理組織學檢測和免疫組織化學檢測。

1.2.4療效判斷依據

臨床治愈：大便次數、性狀均恢復正常，體征消失，證候評分減分率≥95%；臨床顯效：大便次數1～3次/天，證候評分減分率≥70%；臨床有效：大便次數和性狀均有好轉，證候評分減分率≥30%；臨床無效：癥狀、體征未見改善或加重，證候評分減分率<30%。

證候評分減分率=(治療前評分-治療后評分)/治療前評分×100%。

總有效率=(臨床治愈例數+顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 治療前后兩組患者中醫證候評分比較

將兩組患者治療前后的中醫證候評分進行比較，見表1。

表1 兩組中醫證候評分比較分)

2.2 兩組排便情況評分比較

治療后兩組患者的排便次明顯減少，治療組改善優于對照組；大便性狀改變方面，治療組改善明顯優于對照組，見表2。

表2 兩組排便情況評分比較分)

2.3 兩組SDS(抑郁)、SAS(焦慮)自評量表評分比較結果

經過治療，兩組的焦慮和抑郁狀態均不同程度改善，治療組改善優于對照組，見表3。

表3 兩組SAS、SDS自評量表評分比較分)

2.4 兩組治療前后肛溫比較

治療前兩組肛溫比較差異無統計學意義(P>0.05)，治療后兩組肛溫比較差異有統計學意義(P<0.05)；組間比較治療前后肛溫變化差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組治療前后肛溫比較結果

2.5 兩組患者臨床療效比較

治療組痊愈及顯效共29例，對照組20例；無效病例治療組明顯少于對照組；治療組總有效率91.18%，對照組79.41%，差異有統計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組臨床療效結果比較(n=34)

2.6 IBS-D脾腎陽虛證患者治療前后結腸組織病理比較

將納入研究患者的結腸活檢組織進行蘇木素-伊紅(HE)染色，兩組腸黏膜完整，兩組組織黏膜均呈不同程度的水腫，上皮細胞排列及形態均一致，肌層未見明顯異常。顯微鏡下觀察結腸活檢組織，治療組在治療前患者結腸組織可見大量炎癥細胞，部分區域間質充血，治療后結腸組織炎癥細胞減少。對照組治療前后比較炎癥細胞變化不明顯，見圖1。

A、B：治療組；C、D：對照組。圖1 IBS-D脾腎陽虛證患者結腸組織治療前后對比

3 討 論

IBS是一種慢性的、極易復發的功能性胃腸病，羅馬Ⅳ將其命名為“腦-腸互動異常”，認為腦-腸軸功能的紊亂是該疾病重要的病理生理機制[4]，IBS-D在全球范圍內屬于難治性疾病，中醫藥具有治療優勢。由于病理生理機制的不明確性，精神心理狀態與其臨床表現密切相關，因而引起了人們的廣泛重視[3]。越來越多的研究表明IBS的發病與腦-腸-微生態軸和神經-內分泌免疫網絡有密切的相關性，本研究發現脾腎陽虛證IBS-D患者結腸組織可見大量炎癥細胞，根據腸易激綜合征研究進展指出腸道低度炎癥可誘導IBS-D發病[7]，炎癥細胞因子作用于腸道免疫和神經系統，激發和刺激腸黏膜的屏障功能障礙而誘發疾病[8]。本研究結果顯示，溫腎健脾調樞法能明顯改善IBS-D患者腹瀉、腹痛等臨床癥狀，同時也能夠減少IBS-D患者結腸組織炎癥細胞，說明炎癥細胞與IBS-D的發病和癥狀具有密切相關性。對照組患者口服匹維溴銨片后，腸道組織炎癥細胞變化與治療前相比不明顯，說明中醫藥在控制IBS-D患者腸道組織炎癥細胞方面具有一定優勢。中醫從整體觀念出發，將IBS定義為是一種多因素綜合作用疾病。認為其病機乃脾胃升降失常、運化失司導致水濕、食積、痰瘀等病理產物困于大腸；該病病程較長，“久病及腎”故大腸、脾胃、腎均受累[9]。隨著現代生活的方式不斷變化，社會多方面壓力增重，肆意進食生冷厚味，脾虛和腎虛癥狀的加重逐漸成為IBS-D的主要證候。中醫藥從健脾與益腎兩方面共同調節，健脾助腎陽，上下同調，既扶“先天”腎陽，又助“后天”脾胃之氣。同時契合“調樞通胃”理論[10]，胃腸道癥狀與精神心理狀態共同調節，從根本改善生活質量，提高治病療效，減少疾病復發。

溫腎健脾調樞法的提出來源于“調樞通胃”理論[10]。近年來的臨床研究結果顯示，在IBS-D患者中，脾腎陽虛證者占52.5%[11]，溫腎健脾為主要治療方法。“樞”涵蓋位置和功能兩方面，具體分為臟腑之樞-脾胃、神明之樞-心腦、開闔之樞-少陽[13]。從經絡循行上講，督脈通于腦，手陽明大腸經與督脈相接，腸-腦通過經絡互聯溝通。溫腎健脾與“調樞”同法，從癥狀上改善患者不適，腦-腸同調，平衡機體樞機，使其運轉流暢，臟腑功能和合，在脾腎陽虛證治中，除了溫補腎陽之氣，補先天之陽(腎)，壯后天之陽(脾)，同時開闔樞機，上下暢達經氣，維持臟腑之樞，使氣機升降平衡，從而治療臟腑功能失調，固護脾胃、收斂腎陽，故而確立溫腎健脾調樞法。本研究中溫腎健脾調樞法選用方劑四神丸加黃芪、白術、郁金化裁而成。諸藥相合用，氣機疏通，腎固而脾健，澀腸止瀉與樞機調達共理。本研究治療組的有效率(91%)明顯高于對照組(79%)，治療組的脾腎陽虛證候中腹瀉、腹痛、畏寒肢冷、腰膝酸軟、疲倦乏力、食欲不振等較治療前均有明顯改善，排便次數及糞便Bristol評分均較治療前有改善，且好于對照組。中醫認為機體的陽氣溯源于腎陽，對推動人體功能和溫煦起重要作用，因此，肛溫的下降可以認為是腎陽虛的特征表現[12]，通過溫腎健脾調樞法的治療后患者肛溫升高，效果優于對照組，表明此法在改善腎陽虛方面具有優勢，同時推動功能調節腸道功能。在焦慮、抑郁情緒調節方面比較，治療組有顯著治療效果，通過辨證論治腦腸同調，在功能性胃腸病的治療方面具有一定優勢，彌補了單一西藥治療的不足。

綜上所述，溫腎健脾調樞法聯合匹維溴銨片治療IBS-D 脾腎陽虛證的療效確切，且可有效改善患者的抑郁、焦慮情緒。結合目前分子生物學研究[13]，證實了溫腎健脾調樞法治療IBS-D脾腎陽虛證的有效性及科學性，不僅患者臨床癥狀得到明顯緩解，還可以調節患者的情志。具體調控機制和效應機制，還需通過實驗和臨床觀察進一步探討和研究。