機械通氣搶救老年急性左心衰竭患者的臨床護理

高麗梅 區潔芬 侯香傳

（廣東省佛山市南海區人民醫院，廣東 佛 山528200）

急性左心衰竭是嚴重威脅老年患者生命安全的急危重癥，病情進展快，如不及時搶救，常危及患者生命安全。現對2010年來我院機械通氣搶救的80例急性左心衰竭老年患者的臨床資料進行回顧性分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院ICU2010年1月～2012年6月收治的80例急性左心衰竭的患者，全部診斷符合心功能（killip分級）［1］Ⅲ級以上，其中，男52例，女28例，年齡60～85歲，平均（68.0±4.8）歲。心功能（killip分級）Ⅲ級61例，Ⅳ級19例。原發疾病：高血壓心臟病30例，廣泛性心肌梗死25例，風濕性心臟病20例，擴張性心臟病5例。剔除患有惡性腫瘤者、慢性腎功能不全者、血液系統存在嚴重疾患者、因語言障礙和智能障礙等無法交流溝通配合者。患者或家屬均簽署本次研究知情同意書。

1.2 方法 入院后按《急性心力衰竭治療指南》的方法常規治療。全部患者經氣管插管機械通氣搶救治療。模式始選擇容量控制/輔助模式（A/C）加呼氣末正壓（PEEP）潮氣量6～8ml/kg，呼吸頻率16～20 次/min，吸氧濃度 60% ～80%，PEEP 從5cm H2O開始，每小時調整一次，每次1～2cm H2O，最高不超過15cm H2O，并逐漸降低氧濃度至60%以下。根據血氣分析調整呼吸機參數，待病情好轉后，模式改為同步間歇指令性通氣加壓支持（SIMV＋PSV）模式，逐步脫機，最后撤機。

1.3 監測指標 對比觀察患者接受機械通氣治療后臨床癥狀（呼吸困難、紫紺、咯粉紅色泡沫痰、肺部啰音、肺哮鳴音）改善情況，測定平均動脈壓（MAP）、呼吸頻率（RR）、心率（HR）、指尖血氧飽和度（SPO2）及血氣分析中pH 值、動脈血氧分壓（PaO2）、動脈二氧化碳分壓（PaCO2）等參數。

1.4 統計學方法 采用SPSS 13.0軟件進行統計學分析，計量資料以（±s）表示，采用單向方差分析，計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結果

2.1 臨床癥狀及體征 本組80例，69例機械通氣治療后呼吸困難、紫紺、咯粉紅色泡沫痰等癥狀減輕，肺部啰音、肺哮鳴音減少。72例搶救成功，8例死于多器官功能衰竭。

2.2 80例急性左心衰竭患者機械通氣治療不同時段的 MAP、RR、HR、SPO2變化（表1）

表1 80例急性左心衰竭患者機械通氣治療不同時段的監測指標對比情況（±s）

表1 80例急性左心衰竭患者機械通氣治療不同時段的監測指標對比情況（±s）

時間 HR（次/min） RR（次/min） SPO2（%） MAP（mmHg）治療前 128.00±9.58 36.05±4.23 72.18±7.17 90.43±18.36治療2h96.00±9.25 22.50±5.56 93.12±2.32 86.34±11.82治療4h90.00±5.20 20.50±2.35 95.45±4.25 80.65±10.56 t 21.10 10.05 80.32 85.56 P ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.01

2.3 80例急性左心衰竭患者機械通氣治療不同時段的血氣分析中pH值、PaO2、PaCO2的變化（表2）

表2 80例急性左心衰竭患者機械通氣治療不同時段的血氣分析指標對比情況±s）

表2 80例急性左心衰竭患者機械通氣治療不同時段的血氣分析指標對比情況±s）

時間 pH值 PaO2（mmHg）PaCO2（mmHg）治療前7.27±0.04 50.98±7.94 46.98±7.94治療2h 7.40±0.05 82.18±8.18 39.68±5.38治療4h 7.40±0.03 85.45±6.25 38.88±6.57 t 7.30 25.50 22.37 P ＜0.001 ＜0.001 ＜0.01

3 護理

3.1 機械通氣期間的氣道護理 機械通氣開始時，呼吸機參數設置應遵循高吸氧濃度、低潮氣量、高呼吸頻率原則，然后根據監測情況進行調整，尤其吸氧濃度應盡早、盡量控制在60%以下，以免引起氧中毒［2］。急性左心衰竭時肺泡毛細血管的破裂，使液體滲出增加，高PEEP的使用能明顯降低肺泡間液滲出，改善氣體的彌散，因此，適時的吸痰，保持吸痰密閉性，在早期機械通氣顯得非常重要。吸痰時氣道壓力的變化可加重肺泡間液滲出改變，不利于心衰的控制。建議機械通氣開始后2h內，PEEP設置＞10mmH2O時盡量不吸痰。需要吸痰時，采用專用的密閉式吸痰裝置，在吸痰過程中使吸痰管、呼吸機、患者的人工氣道處于密閉狀態，使血氧飽和度和血流動力學保持相對穩定，減少通氣管道內的壓力變化和預防感染的發生。過高的PEEP可增加肺氣壓傷的危險，注意合理的PEEP設置，及早把高值的PEEP降低至安全的范圍。

3.2 關注機械通氣期間血流動力學的改變 急性左心衰竭患者因極度呼吸困難，煩躁，與呼吸機不協調，常常會加用鎮靜劑，患者由煩躁轉為安靜，實施機械通氣后呼吸困難解決，應激性升高的血壓由于刺激因素解除逐漸下降至正常，嗎啡的副作用也可引起血壓下降，PEEP過高可造成靜脈回心血量過度減少、心輸出量減少，血壓下降。因此，在上機后0.5～1h內應警惕血壓的變化，以免血壓下降誘發其他問題的發生，如重要臟器的灌注不足、心律失常等。密切監測 HR、心律、呼吸、ABP、SpO2、體溫、意識、中心靜脈壓、出入量、咯粉紅色泡沫痰及紫紺等癥狀有無改善，出現問題及時處理。

3.3 預防并發癥 機械通氣最主要的并發癥為呼吸機相關性肺炎（VAP），而VAP又能加重缺氧和呼吸功能障礙，使機械通氣時間延長，嚴重影響患者預后。嚴格執行成人/綜合ICU護理安全質量管理措施，如果沒有體位改變的禁忌證，應予抬高床頭30°～45°，避免鎮靜過深，重視患者口腔護理，選擇口腔沖洗方法進行口腔護理，根據口腔pH值選擇洗必泰、生理鹽水、5%碳酸氫鈉等不同的口腔護理液。加強氣道管理，及時清除氣道分泌物，保持充分有效的濕化。每2h協助患者翻身，保持皮膚清潔，使用氣墊床、水墊對骨突部位進行保護。

3.4 撤離呼吸機的護理 撤機前做好液體的管理，液體要求負平衡500ml左右，持續1～2d，同時必須做好解釋工作，取得患者合作。撤機條件參考中華醫學會重癥醫學分會2007年制定的有創正壓通氣撤離標準［3］，當滿足撤機條件后，逐步撤離呼吸機及拔除氣管插管。拔管后注意有無氣道阻塞，通氣量是否足夠，呼吸道分泌物能否咳出。有喉頭水腫者應予相應處理，必要時可選擇停有創機械通氣－拔除氣管導管－上無創呼吸機的序貫性撤機方案。

4 討論

急性左心衰竭患者多見于老年人，多是在心臟病基礎上，由某些誘因導致的一種心血管急癥，病情來勢兇猛，發展迅速，如不及時搶救，可導致重要臟器的不可逆損害，伴有較高的病死率。機械通氣可減少呼吸機做功，降低耗氧量［4］，使氣道壓力和胸腔壓力增加，使靜脈回心血量減少，降低了心臟前負荷，改善心功能；同時氣道壓和胸內壓增加，可降低心室跨壁壓，也降低了心臟后負荷，增加心搏出量，緩解肺水腫癥狀；正壓通氣使肺泡內壓升高，減輕肺毛細血管滲出，使肺泡－動脈氧分壓差升高，有利于氧向肺泡內毛細血管彌散，改善氧合和心肌缺氧。

［1］王士雯，錢方毅.老年心臟病學［M］.第2版.北京：人民衛生出版社，1998：396－413.

［2］謝為民，呂江，申學惠，等.機械通氣治療急性左心衰竭臨床觀察［J］.西部醫學，2012，24（1）：62－64.

［3］中華醫學會重癥醫學分會.慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的機械通氣指南［J］.中華急診醫學雜志，2007，16（4）：350－357.

［4］朱貴月，朱興雷，耿慶信.無創機械通氣治療老年人急性重度左心衰竭的臨床研究［J］.中華老年醫學雜志，2005，24（1）：30－31.