系統性紅斑狼瘡患者床邊DNA免疫吸附治療的護理

陳佩玲 謝倫芳

（1.安徽醫科大學第一附屬醫院風濕免疫科，安徽 合 肥230022；2.安徽醫科大學護理學院，安徽 合 肥230601）

系統性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）是一種復雜的自身免疫性疾病，以多種自身抗體為特征并通過免疫復合物等途徑造成全身多系統受累［1］。目前，臨床多采用腎上腺糖皮質激素及細胞毒藥物進行抗炎、免疫抑制治療，抑制新的抗體產生，但對已產生的抗體無特異性清除效果，有一定的毒副作用，限制了臨床使用［2］。體內抗ds－DNA抗體滴度越高，對各系統的損傷可能越大，尤其對于激素和免疫抑制劑抵抗的患者［3］。DNA免疫吸附治療是在血漿置換的基礎上發展起來的一種新的治療SLE的方法，系抗原抗體結合型，是以碳化樹脂為載體材料，用火棉膠包膜固定化的小牛胸腺DNA作為SLE患者自身抗體的抗原，它具有特異性結合ANA、ds－DNA抗體及其復合物的功能，當SLE患者血液流經DNA免疫吸附柱時，其致病物質被吸附而清除，從而減少自身抗體及其免疫復合物在機體內的沉積而引起的相關損害［4］。近年來，國內外大量實驗發現免疫吸附方法能夠選擇性地清除IgG或抗ds－DNA抗體。我科室2010年11月～2012年4月為5例應用藥物治療效果不理想的患者行免疫吸附術。本文以患者吸附過程中的導管護理與不良反應監測為重點，將護理體會總結報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 5例患者均為我科住院患者，女性4例，男性1例。年齡20～44歲，病程0～10年。所有患者診斷均符合美國風濕病學會1997年系統性紅斑狼瘡分類診斷標準，治療前抗ds－DNA抗體滴度698～966IU/ml。

1.2 治療方法及效果 本組患者DNA吸附治療過程均由護士完成，主要步驟包括股靜脈置管前準備，置管后第2天規范預充灌洗器和管路、連接管路及血液灌流。

1.3 結果 5例系統性紅斑狼瘡病人均完成了整個免疫吸附治療。其中，4例治療2次，一例治療3次，共11例次。每次吸附時間2h，間隔時間為2～6d。此11例次吸附治療均在患者床邊完成。ds－DNA抗體滴度由治療前平均759.4IU/ml下降到平均162IU/ml，吸附前后比較有明顯差異，同時，補體與白蛋白有不同程度的升高，乏力、關節痛、皮膚破潰、皮疹較前好轉（表1）。

表1 DNA280免疫灌流前后患者體內dsDNA抗體（IU/ml）滴度對照表

2 護理

2.1 術前宣教 責任護士向患者及家屬解釋治療的原理、優點以及操作流程，消除患者的疑慮，使患者對治療充滿信心。為患者介紹外地及本院成功病例，減輕患者的緊張恐懼心理。向患者說明其并發癥，如誘導期低血壓、肝素化出血、濾器凝血、繼發感染等。術前需簽署《DNA－IA治療知情同意書》，以免糾紛的發生。

2.2 心理護理 DNA免疫吸附血液灌流法作為一項新技術，多數患者愿意嘗試，但患者普遍有恐懼心理。故應特別注意做好患者首次治療的心理護理。本組患者治療前均有一定的緊張情緒。第4例患者情緒變化大，出現治療前3d血壓逐漸升高現象。該患者特別想知道前3例患者吸附后的效果，但又害怕知道效果不良而放棄聯系。第1次治療開始時，患者特別緊張，面部潮紅，責任護士握住患者的手予以鼓勵和安撫，以穩定其情緒。第5例患者首次吸附時特別緊張，面色潮紅，頻發干咳，經心理疏導后緩解。5例吸附治療均由責任護士全程陪護，為其提供心理支持，保障患者順利完成治療。

2.3 導管護理 由于整個治療過程需進行2～3次吸附，一般間隔2～3d，最長間隔6d。本組患者置管平均留置時間為8d，因此，應加強治療期間留置導管的護理。

2.3.1 患者體位指導 置管后，患者盡量保持仰臥位，插管下肢伸直。告知患者不宜取半坐位姿勢，上下床、大小便時盡量避免扭曲靜脈通道，以免留置導管彎曲。減少直立體位，以免導管回血。本組第4例患者每當直立體位時，導管內就出現回血，均予重新封管，并告知患者盡量少下床活動。本組第2例患者吸附過程中出現血流不暢，靜脈壺塌陷，整個管路劇烈抽動，管道內產生大量氣泡，調整肢體、管道位置均無效果。予停用單泵、打開輸液通道、予大量生理鹽水沖洗管道防止管道凝血。患者出現緊張、畏寒及鼻塞現象時，予以心理護理、保暖，在保持導管通暢的前提下盡量采取患者感覺舒適的體位后癥狀好轉。最后，將動靜脈端進行了調換，故障得以解決。治療結束后拔除留置管時，發現穿刺針嚴重扭曲。

2.3.2 妥善固定導管 插管后導管外翼小孔與皮膚縫合，穿刺局部使用具有無菌、透明防水、彈性好、粘度大的3M一次性透明敷料固定，以防導管脫落。導管末端用無菌紗布包裹后，用膠布固定在患者的大腿上，以防牽拉脫落。治療過程中，各接頭一要確保緊密連接。

2.3.3 預防感染 由于股靜脈臨近會陰部，較其他部位穿刺感染率高［5］，DNA免疫吸附只能清除循環系統中存在的抗DNA抗體及其免疫復合物等，而不能阻止新的抗體產生。所以，DNA免疫吸附治療同時仍會繼續合并糖皮質激素及免疫抑制劑治療，增加繼發感染的機會，因此必須做好消毒隔離措施，具體如下：（1）治療中家屬及無關人員不得進入治療場所，操作人員必須認真洗手、戴手套、口罩和帽子；（2）每次吸附后穿刺部位均要用碘伏消毒，更換敷料。治療間期應每天更換敷料，各項操作嚴格遵守無菌原則，封管后連接的各端口用無菌紗布包裹；（3）做好患者個人衛生的健康教育，指導患者保持穿刺局部干燥清潔，如有潮濕或污染時，立即更換敷料；（4）注意病房通風，保持適宜溫濕度，限制親友探視。本組患者未出現導管感染現象，有2例患者出現白細胞增高，但無其他感染跡象，可能為免疫吸附治療使機體處于應激狀態所致，未作特殊處理。

2.3.4 預防導管凝血 不在導管內輸液和抽血，以減少導管內凝血、感染的機會。

2.3.5 預防股靜脈貼壁現象 股靜脈穿刺易出現貼壁現象，導致血流量不足，必須專人監測。第4例患者在流速增大到200ml/min時出現貼壁現象，導致血流不足，管道抽動，有氣泡產生，予調整動靜脈端口，故障立即解決。該患者最后一次治療時，為防止動脈端流量可能不如靜脈端大，故直接對調動、靜脈端口，但治療時又出現血流不暢現象，再次對調動、靜脈端口，故障排除。考慮穿刺針在靜脈內的位置會發生變化，在每次吸附前回抽留置管內肝素血液時，比較哪端血流更通暢，可把抽吸通暢的端口連接凈化管路的動脈端口，可減少貼壁現象發生。

2.4 不良反應的監測

2.4.1 血液動力學改變 密切觀察患者生命體征，治療期間每30min監測1次生命體征，并詢問患者有無不適反應。1例患者2次治療均在開始10～15min后出現面色潮紅、心悸、心慌、胸悶等上機不適應癥狀，經抬高床頭、減慢灌流速度，吸氧、心理支持后緩解。黃鋼紅等［6］報道，1例患者吸附過程中未見不適，但結束治療后1h發生心慌、嘔吐、出冷汗、血壓測不出，考慮為過敏性休克反應，經抗休克治療后緩解。因此，吸附結束后，護士應繼續監測患者的生命體征。本組患者術中均出現血壓輕度下降，但在正常范圍內，未作處理。

2.4.2 過敏反應 為預防治療過程出現變態反應，吸附前給予地塞米松10mg靜脈注射。治療中嚴密觀察患者有無面色潮紅、喘息、胸悶、畏寒、發熱、血壓驟降等現象，尤其在首次治療時更應注意有無變態反應的發生，備好抗組胺類藥物以備急用。本組患者未出現嚴重過敏反應。

2.4.3 出血 血液灌流均需抗凝治療，肝素化狀態容易引起患者出血。本組有2例患者在第1次治療后的第2天出現穿刺處少許滲血，給予換藥、制動后無再出血。有2例患者治療后出現血小板減少，可能與在吸附過程中損傷血小板及應用肝素抗凝有關，未作特殊處理。由于此操作中肝素的運用，術后應會出現血小板降低，術中、術后應觀察患者有無皮膚、黏膜、牙齦、消化道出血現象，穿刺部位有無血腫及滲血情況，嚴格做好床邊交接班。治療期間盡量避免有創操作，減少注射次數。囑患者緩慢改變體位，以免牽扯導管導致穿刺處疼痛、出血。囑患者溫熱飲食、軟毛牙刷刷牙。鑒于肝素的半衰期為30～120min，治療結束后當天不拔出穿刺針，以防局部出血。術后24h后拔出穿刺針，針眼以無菌紗布加壓壓迫20min，防止滲血。拔管后，囑患者24h內不要劇烈運動、不洗澡，患側肢體制動。

［1］姚國乾，韓志武，肖瓊，等.應用免疫吸附治療重癥系統性紅斑狼瘡的療效觀察［J］.腎臟病與透析腎移植雜志，2008，17（6）：507－511.

［2］趙淑珍，劉光珍，王世榮，等.DNA免疫吸附治療狼瘡性腎炎的臨床觀察［J］.中國血液凈化，2009，8（10）：541－543.

［3］陳國強，余旸弢，張紅衛，等.DNA免疫吸附治療抗雙鏈DNA抗體陽性系統性紅斑狼瘡患者的臨床療效觀察［J］.中國全科醫學，2010，13（21）：2332－2334.

［4］李政，趙勇智，王杰，等.雙沖擊療法聯合DNA免疫吸附柱治療狼瘡性腎炎的研究［J］.現代中西醫結合雜，2009，18（34）：4192－4193.

［5］楊莉.78例中毒患者股靜脈穿刺急救護理的體會［J］.中華臨床醫學，2009，19（11）：80－81.

［6］黃鋼紅，曾文，李菊，等.DNA免疫吸附治療重型系統性紅斑狼瘡的體會［J］.內科急危重癥雜志，2008，14（2）：100.