警惕冬季流行的“致命肺炎”

曹 彬

中日友好醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科主任兼呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科二部（含臨床微生物與感染實(shí)驗(yàn)室、結(jié)核病區(qū)）主任，中日友好醫(yī)院副院長(zhǎng)。主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師，教育部長(zhǎng)江學(xué)者特聘教授，國(guó)家杰出青年科學(xué)基金獲得者。中國(guó)肺炎研究（CAP-China）創(chuàng)始人，承擔(dān)科技部科技支撐計(jì)劃、國(guó)家自然科學(xué)基金等多項(xiàng)科研課題。2014年獲第十五屆吳楊獎(jiǎng)，第一屆樹(shù)蘭醫(yī)學(xué)青年獎(jiǎng)，全國(guó)優(yōu)秀科技工作者。2012年獲第十四屆茅以升科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)──北京青年科技獎(jiǎng)。2010年獲教育部跨世紀(jì)優(yōu)秀人才項(xiàng)目資助。精通各種呼吸道感染的診治，特別在支原體肺炎、病毒性肺炎和肺部真菌感染診療方面有比較深的造詣。

門診時(shí)間：周一、周五上午

李燕明

北京醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科主任，主任醫(yī)師、博士研究生導(dǎo)師。兼任中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)危重癥學(xué)組委員，中國(guó)康復(fù)協(xié)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)副主任委員、青年委員會(huì)主任委員，北京醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)常委、危重癥學(xué)組成員，國(guó)家呼吸病學(xué)質(zhì)量控制中心常務(wù)副主任，中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病預(yù)防與控制專業(yè)委員會(huì)委員，中國(guó)裝備委員會(huì)呼吸裝備分會(huì)常務(wù)委員。主要研究領(lǐng)域?yàn)楹粑到y(tǒng)感染、呼吸危重癥。

門診時(shí)間：周三、周五上午

王一民

CTS-ACCP認(rèn)證呼吸與危重癥專科醫(yī)師，任職于中日友好醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)呼吸分會(huì)青年委員會(huì)委員，中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)臨床微生物與感染分會(huì)青委副主任委員，2020年第七屆北京優(yōu)秀醫(yī)師。長(zhǎng)期從事呼吸系感染和新發(fā)突發(fā)呼吸道傳染病臨床工作，參與大量衛(wèi)健委抗菌藥物科學(xué)管理和流感防控等工作。

門診時(shí)間：周二上午

冬季天氣嚴(yán)寒，寒冷在多種疾病的發(fā)生過(guò)程中均起到了一定的作用，比如心腦血管疾病，當(dāng)然還有冬季常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)疾病。寒冷而干燥的空氣會(huì)刺激我們的呼吸道，使呼吸道的屏障更加薄弱，也就更易受到病原微生物的侵襲，加重原有的呼吸道疾病，成為誘發(fā)因素。

在多種呼吸系統(tǒng)疾病中，有一種常見(jiàn)的疾病成為老年朋友的“冬季殺手”，來(lái)自中日友好醫(yī)院的副院長(zhǎng)曹彬教授告訴我們，這種可怕的“冬季殺手”是老年性肺炎。

肺炎是典型的感染性疾病，往往會(huì)造成體溫的上升，也就是老百姓俗稱的“發(fā)燒了”，但老年性肺炎卻有可能表現(xiàn)出正常的體溫。曾有一位老年患者感到了輕微不適，家屬幫他測(cè)量體溫為36.9℃，這對(duì)于年輕人來(lái)說(shuō)可能都不能算作發(fā)熱的體溫，卻險(xiǎn)些讓這位老人失去生命。李主任告訴我們，這便是老年性肺炎的一個(gè)重要特征，老年人通常體溫本就偏低，人的正常體溫在36～37℃，36.9℃對(duì)于正常人來(lái)說(shuō)肯定是正常體溫，但是如果平時(shí)的基礎(chǔ)體溫就比較低，比如說(shuō)平時(shí)35.9℃，現(xiàn)在是36.9℃，這需要被當(dāng)做發(fā)熱看待。

李主任介紹了一個(gè)典型的病例。曾有一位80多歲的男性患者一年內(nèi)3次住院，大多數(shù)的時(shí)候體溫都不超過(guò)37℃，都是“正常”的，僅有偶爾會(huì)出現(xiàn)低熱。近來(lái)患者的病情出現(xiàn)明顯加重，反復(fù)咳嗽、咯膿痰、寒戰(zhàn)、意識(shí)淡漠，血壓也比較低，只有70/50毫米汞柱。而這位患者正是患有嚴(yán)重的肺炎，病情十分兇險(xiǎn)。原來(lái)，這位患者有一定程度的吞咽困難，經(jīng)常在進(jìn)食時(shí)咳嗆，本應(yīng)該進(jìn)入食管中的食物由于咳嗆進(jìn)到了氣道里，順著氣道又進(jìn)入肺中，導(dǎo)致肺部感染，引發(fā)吸入性肺炎。醫(yī)生從他身體里取出來(lái)若干混合著米粒的“致命菌”。

在很多人的認(rèn)知中，發(fā)熱程度反映了病情嚴(yán)重的程度，比如40℃左右的高熱往往讓人十分擔(dān)心，需要及時(shí)前往急診就診;而低熱可能到達(dá)醫(yī)院也未必需要掛水、吃藥。但在老年人身上，這一規(guī)律很多時(shí)候并不適用。

發(fā)熱最常見(jiàn)的原因是感染，當(dāng)外來(lái)的病原微生物進(jìn)入人體引發(fā)感染炎癥后，會(huì)激活一系列的反應(yīng)，從而使得體溫升高。這種體溫升高對(duì)機(jī)體對(duì)抗病原微生物是有益的，發(fā)熱時(shí)體溫升高，有些病源微生物活性和繁殖就會(huì)變得不那么活躍。而人體的免疫系統(tǒng)反應(yīng)性則顯著增強(qiáng)，包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加、吞噬細(xì)胞和嗜中性粒細(xì)胞的殺菌活性增強(qiáng)等。但老年人由于體溫調(diào)節(jié)中樞機(jī)能退化，即使有感染可能也不會(huì)有明顯的體溫升高。很明顯，這直接削弱了人體的免疫能力。此外，老年人免疫系統(tǒng)反應(yīng)慢，不能及時(shí)對(duì)抗感染，給了肺炎持續(xù)發(fā)展的機(jī)會(huì)，因此等到癥狀明顯時(shí)，往往已經(jīng)很嚴(yán)重了，錯(cuò)失了最佳的治療時(shí)機(jī)。如果不能及時(shí)地控制肺炎，嚴(yán)重情況會(huì)引起全身酸痛、毒血癥、合并心臟等臟器病變，更有可能造成呼吸衰竭、昏迷甚至死亡。

中日友好醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科王一民主任提醒，老年人隨著年紀(jì)的增長(zhǎng)，基礎(chǔ)代謝率低，日?；A(chǔ)體溫也會(huì)比較低，所以體溫要和自己比，這樣才能發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。建議平時(shí)測(cè)量，要清楚自己的基礎(chǔ)體溫。當(dāng)出現(xiàn)不適時(shí)，以平時(shí)的基礎(chǔ)體溫判斷有無(wú)發(fā)熱，就醫(yī)時(shí)如實(shí)告知醫(yī)生。

吸入性肺炎的發(fā)生比例并不低，其發(fā)病年齡呈現(xiàn)兩極分化的特征，以嬰幼兒與老年人發(fā)病率最高。在老年人群中，年齡越大發(fā)病比例越高。李主任告訴我們，對(duì)于90歲以上的老年人來(lái)說(shuō)，患肺炎的90%類型便是吸入性肺炎。

李主任告訴我們，日常生活中容易造成老年性肺炎的因素主要有三種，首先是如上文患者所發(fā)生的食物嗆咳，其次是不合理的用藥，最后，是生活中起居物品的污染。

1.老人進(jìn)食的陷阱（進(jìn)食咳嗆、吞咽困難）

我們的肺泡是非常柔弱的器官，當(dāng)食物胃液等物體被吸入肺中，首先會(huì)造成化學(xué)性的損傷，同時(shí)也會(huì)變成病原微生物的培養(yǎng)基，進(jìn)而造成繼發(fā)感染。

李主任介紹，65歲以上老人中有15%～30%存在不同程度的吞咽困難，中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病如腦梗死、腦出血、帕金森病、阿爾茨海默病等都會(huì)影響吞咽功能，只要吞咽功能出問(wèn)題，吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)明顯增加。

吞咽困難并不是簡(jiǎn)單的吞不下東西。一個(gè)簡(jiǎn)單的吞咽動(dòng)作，至少要協(xié)調(diào)身體26塊肌肉來(lái)運(yùn)動(dòng)，在這個(gè)過(guò)程中，口腔、牙齒、咽喉、食管出現(xiàn)任何問(wèn)題，都屬于吞咽困難。很多老年朋友雖然容易嗆到，但能夠正常進(jìn)食，只要慢一點(diǎn)兒也許不會(huì)發(fā)生嗆咳，這種情況仍屬吞咽困難。

對(duì)于老年朋友來(lái)說(shuō)，吞咽功能可以通過(guò)科學(xué)的方法進(jìn)行評(píng)估。臨床常用的評(píng)估方法主要有洼田飲水試驗(yàn)與容積黏度測(cè)試。容積黏度測(cè)試需要使用特殊材料，而洼田飲水試驗(yàn)可以在家中進(jìn)行，但須有家人陪同、保護(hù)。

洼田飲水試驗(yàn)

患者安靜狀態(tài)下保持坐位，給予患者30毫升溫水，觀察有無(wú)嗆咳。囑患者像平常一樣喝下，觀察和記錄飲水時(shí)間及有無(wú)嗆咳、聲音改變及哽噎。評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：

Ⅰ級(jí)：5秒內(nèi)順利地一次喝完，無(wú)嗆咳。

Ⅱ級(jí)：5～10秒分2次以上喝完，無(wú)嗆咳。

Ⅲ級(jí)：能一次喝完，但有嗆咳。

Ⅳ級(jí)：2次以上喝完，但有嗆咳。

Ⅴ級(jí)：頻繁嗆咳，不能全部喝完。

洼田飲水試驗(yàn)Ⅱ級(jí)到Ⅴ級(jí)提示患者存在可疑或異常吞咽障礙，須進(jìn)一步評(píng)估。

老年人該如何防止食物誤吸呢？李主任建議：

（1）老年人可多吃容易形成食團(tuán)的東西，少吃不容易形成食團(tuán)的東西。桃酥、牛舌餅等酥皮帶渣的點(diǎn)心，容易被嗆到。

（2）避免仰頭喝東西，可嘗試低頭吞咽。我們低頭的時(shí)候，由于喉部的解剖位置，聲門是關(guān)閉的，這樣食物不容易進(jìn)入我們的氣道，從而進(jìn)入肺中。一旦仰頭飲水，當(dāng)老年人吞咽功能不好，周圍肌肉協(xié)調(diào)能力不行的時(shí)候，就容易發(fā)生嗆咳。

（3）小口進(jìn)食、分次進(jìn)食，避免一次性吃進(jìn)過(guò)多的食物。吃下一大口食物后分次咽下需要周圍的肌肉進(jìn)行快速的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，老年人這樣的肌肉功能大多較差，容易發(fā)生嗆咳，應(yīng)當(dāng)避免。

2.不該亂用的藥箱

亂用、濫用藥物則是誘發(fā)或加重老年性肺炎的另一大原因。很多人一感冒就馬上吃藥，如果吃了一種藥感覺(jué)不好，就會(huì)加大藥量或者換其他藥吃。李主任提醒，這些做法是非常不可取的。

在藥物還沒(méi)有起到效果的時(shí)候，就換了很多種藥物，非常容易產(chǎn)生耐藥性，治療效果不好;也不建議加量吃或是混合不同品種的抗生素，有時(shí)患者會(huì)選用不同商品名的抗生素（其實(shí)是同一種），這樣也會(huì)造成用藥劑量過(guò)大、超過(guò)安全限度。老年人的肝臟和腎臟的基礎(chǔ)功能減退，而藥物基本上都是通過(guò)肝臟代謝，通過(guò)腎臟排泄的，多吃藥物對(duì)身體會(huì)造成潛在的損傷。

除此以外，頻繁、長(zhǎng)期濫用、誤用抗生素，極易增加耐藥菌產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)，從而為難治性肺部感染埋下隱患。

3.警惕夜間的枕頭

我們發(fā)現(xiàn)醫(yī)院的病床會(huì)抬高30～45度，避免患者平躺，這樣的一個(gè)角度實(shí)際上就是為了避免一些老年人因?yàn)榉戳?、嗆咳、誤吸造成肺炎，抬高之后能減少反流的刺激。所以，一般會(huì)建議某些老人在夜間睡覺(jué)的時(shí)候稍微抬高點(diǎn)枕頭。

而有時(shí)如衛(wèi)生條件不佳，不經(jīng)常洗換，枕頭、枕巾、枕套上會(huì)積有大量的細(xì)菌、灰塵，甚至?xí)霈F(xiàn)霉斑，被污染的床上用品往往是病原微生物天然的培養(yǎng)基，這樣我們?cè)谒X(jué)過(guò)程中會(huì)吸入大量帶有細(xì)菌的空氣，患肺炎的概率就會(huì)增高。提醒大家一點(diǎn)要注意日常生活的細(xì)節(jié)，注意衛(wèi)生。

李主任建議，及時(shí)、妥善地清潔起居環(huán)境，清洗起居用品。枕套、枕巾等應(yīng)定期清洗后接受太陽(yáng)暴曬以消毒殺菌，必要時(shí)可以使用無(wú)毒、無(wú)刺激性的消毒劑。

呼吸訓(xùn)練器

我們可以購(gòu)買一個(gè)呼吸訓(xùn)練器，幫助增強(qiáng)呼吸肌肉的力量。這種呼吸訓(xùn)練器會(huì)增加呼出、吸入氣體時(shí)候的阻力，我們的呼吸肌需要承受更大的負(fù)荷才能完成呼吸，從而刺激、鍛煉呼吸肌，提升呼吸功能。張主任提醒，使用這種設(shè)備訓(xùn)練時(shí)要量力而行，以感到疲憊為限，練習(xí)頻次、強(qiáng)度宜循序漸進(jìn)地鍛煉。這種呼吸訓(xùn)練器建議咨詢醫(yī)生后購(gòu)買正規(guī)、合格的產(chǎn)品。

如果沒(méi)有呼吸訓(xùn)練器，李主任介紹了一種主動(dòng)循環(huán)呼吸技術(shù)，無(wú)論有沒(méi)有肺部的疾病，都可以鍛煉我們的呼吸功能。

主動(dòng)循環(huán)呼吸技術(shù)分為三個(gè)動(dòng)作：

1.呼吸控制：手放在腹部，腹式呼吸，吸氣時(shí)腹部鼓起，用嘴吐氣，如果感覺(jué)吐氣時(shí)比較費(fèi)勁，可以用縮唇呼吸的方法。做3～6次。

2.胸廓擴(kuò)張運(yùn)動(dòng)：雙手放在胸廓的位置，用鼻子做緩慢且深的呼吸，感覺(jué)到胸廓的擴(kuò)張，然后嘴勻速吐氣，做3～6次。有助于肺組織的重新擴(kuò)張，并協(xié)助移除和清理過(guò)量的支氣管分泌物。

3.用力呼氣技術(shù)：用力呼氣技術(shù)由1～2次用力呼氣（呵氣）組成，隨后進(jìn)行呼吸控制一段時(shí)間再重新開(kāi)始。操作時(shí)手舉于面前，手指并攏向上，手掌正對(duì)面部，放到嘴巴前面。隨后用鼻子深吸氣，嘴巴快速吐氣，感覺(jué)有明顯的氣流沖擊到手掌。這個(gè)動(dòng)作有利于激發(fā)自主地咳嗽、排痰，能夠幫助痰液引流，適合排痰困難的人群以及肺炎人群練習(xí)。

（編輯? ? 王? ? 幸）