實時剪切波彈性成像對不同程度兒童肝纖維化的診斷價值

唐文靜 朱婷 方靜 王松平

肝纖維化是肝內彌散性細胞外基質或膠原物質合成與降解失衡而大量沉積所致肝損傷修復反應，由先天性代謝缺陷、感染、自身免疫性肝病等各種慢性肝病發展而來[1]。肝活檢是臨床上確診肝纖維化的金標準，但具有侵入性、創傷性和局限性[2]。血清學指標雖然可重復性檢測，但診斷特異性較低[3]。近年來，隨著超聲影像技術的不斷革新，基于人體組織的彈性特征發展而來的實時剪切波彈性成像技術(shear wave elastography，SWE)能夠為臨床醫師提供肝臟實時灰階圖和硬度分布圖，是一種客觀、定量、無創、可重復的反映肝組織彈性模量的檢測方法[4]。然而鮮有研究報道SWE在兒童肝纖維化臨床診斷應用。本研究擬探討SWE技術對不同程度兒童肝纖維化診斷價值，從而為兒童肝纖維化臨床診療提供參考。

資料與方法

一、一般資料

經院倫理委員會審核批準，選擇2018年1月至2020年12月醫院收治的85例慢性肝病或膽道閉鎖患兒為研究對象。根據活檢病理學檢查結果及Metavir分期法將85例患兒分為S0-S4期，其中S0期15例，S1期21例，S2期17例，S3期19例，S4期13例。分期標準如下[4]：S0為無肝纖維化；S1期為肝匯管區可見纖維化但未分隔；S2期為肝匯管區可見纖維化并有分隔；S3期為肝匯管區大量分隔但無肝硬化；S4期為出現早期肝硬化。

S0期患兒男9例，女6例；平均年齡(6.77±1.37)歲；慢性肝病11例，膽道閉鎖4例。S1期患兒男13例，女8例；平均年齡(6.89±1.39)歲；慢性肝病16例，膽道閉鎖5例。S2期患兒男10例，女7例；平均年齡(6.83±1.38)歲；慢性肝病12例，膽道閉鎖5例。S3期患兒男12例，女7例；平均年齡(6.81±1.37)歲；慢性肝病13例，膽道閉鎖6例。S4期患兒男8例，女5例；平均年齡(6.85±1.38)歲；慢性肝病9例，膽道閉鎖4例。四組患兒的性別、年齡、肝病類型等基線資料均無統計學差異(P>0.05)，具有可比性。

二、納入與排除標準

納入標準：①符合慢性肝病或膽道閉鎖相關診斷標準，并經肝活檢或術后病理學檢測確診[5]；②年齡<14歲；③患兒家屬知情并自愿加入本研究。

排除標準：①合并肝膿腫、肝性腦病、藥物性肝損傷、嗜肝病毒感染、肝占位病變等；②活檢與SWE檢測間隔2周以上，或未行SWE檢查者等；③中途死亡患兒等。

三、研究方法

(一)SWE檢查方法 采用Aixplorer型SWE彩色多普勒超聲診斷儀，選用SC6-1探頭，設置頻率1～6 MHz。患兒平臥位，在患兒右側肋間選取合適切面掃描肝臟，切換至SWE模式，依次對患兒肝左外葉、肝右前葉、肝右后葉進行彈性模量測量，待圖形顏色一致且填充樣框90%以上時凍結圖像，啟動Q-BOX自動計算掃描區域肝組織彈性模量。每個掃描節段重復測量5次，取平均值作為最終結果進行分析。

(二)血清學指標檢測方法 所有患兒于SWE檢查當天采集空腹靜脈血3 mL，常規離心處理后收集上清液待測。采用放射性免疫法檢測患兒血清Ⅲ型前膠原肽(precollagen Ⅲ，PC Ⅲ)、Ⅳ型膠原(Ⅳ-collagen，Ⅳ C)、透明質酸(hyalceronicaeid，HA)、層粘連蛋白(laminin，LN)表達情況，PC Ⅲ、Ⅳ C試劑盒均購自上海滬鼎生物科技有限公司，HA試劑盒購自焦作市解放免疫診斷試劑研究所；LN試劑盒購自江蘇江萊生物科技有限公司。嚴格按照試劑盒使用說明書進行檢測操作。

四、統計學分析

結 果

一、四組患兒肝纖維化生化指標和SWE彈性模量指標比較

四組患兒血清PC Ⅲ、Ⅳ C、HA、LN及彈性模量均存在統計學差異，且隨著肝纖維化分期增加，血清PC Ⅲ、Ⅳ C、HA、LN及彈性模量均顯著增加(P<0.05)。詳見表1。

表1 四組患兒肝纖維化生化指標比較(ng/mL，±s)

二、SWE彈性模量與肝纖維化生化指標及肝纖維化程度分期相關性分析

患兒SWE彈性模量與PC Ⅲ、Ⅳ C、HA、LN及肝纖維化程度分期均呈顯著正相關性(P<0.05)。詳見表2。

表2 SWE彈性模量與肝纖維化生化指標及肝纖維化程度分期相關性分析

三、SWE彈性模量預測兒童不同程度肝纖維化的診斷效能

ROC曲線顯示，SWE彈性模量對≥S1、≥S2、≥S3、S4分期兒童肝纖維化診斷AUC分別為0.818、0.821、0.837、0.829，最佳截斷值分別為5.57 kPa、7.21 kPa、8.33 kPa和9.62 kPa；敏感度分別為64.77%、63.21%、59.87%和65.13%；特異度分別為94.37%、92.32%、90.11%和87.48%。詳見圖1和表3。

表3 SWE彈性模型預測兒童不同程度肝纖維化的診斷效能分析

圖1a：≥S1 期ROC曲線；圖1b：≥S2期 ROC曲線；圖1c：≥S3 期ROC曲線；圖1d：S4期ROC曲線。

討 論

肝纖維化是肝臟病理改變的表現，隨著病情進展可導致肝硬化、終末期肝病綜合征等，嚴重威脅患兒生命健康[6-7]。雖然肝活檢是確診肝纖維化病情程度的“金標準”，但對于兒童患者創傷大、可重復性低，且檢測結果易受主觀操作及取樣誤差影響[8]。探究更適用于患兒肝纖維化評估的診斷方法顯得尤為重要。

SWE成像技術是一種通過測定剪切波通過區域傳播速度而得到彈性模量分布情況的無創檢測技術[9]。Ghufran等[10]報道采用二維超聲SWE可以將無/輕度纖維化的患兒與中度/重度纖維化的患兒區別開來，且敏感性和特異性都很好。Shannon等[11]認為二維SWE能夠很好識別小兒早期肝纖維化，使用GE LOGIQ US系統的二維SWE有助于識別小兒肝纖維化風險。段星星等[12]報道利用SWE評估膽道閉鎖患兒肝纖維化具有較高診斷效能，便于Kasai術前病情評估。本研究結果顯示，S0～S4期患兒彈性模量分別為(3.11±0.53)kPa、(4.54±0.66)kPa、(6.95±0.75)kPa、(7.83±0.86)kPa、(9.47±0.92)kPa，各分期患兒SWE彈性模量均存在統計學差異，而且隨著肝纖維化分期增加其彈性模量均顯著增加(P<0.05)；此外SWE彈性模量與PC Ⅲ、Ⅳ C、HA、LN及肝纖維化程度分期均呈顯著正相關性(P<0.05)，顯示提示肝纖維化程度越重則SWE測定的彈性模量越高，且與肝纖維化生化指標具有較好相關性。

徐朝陽[13]等分析認為，機體組織局部硬度越大，剪切波傳播速度越快，實時彈性模量越高，因此肝組織彈性模量越大可反映出其纖維化程度越高。李昶玥等[14]報道SWE彈性模量預測乙型肝炎≥S1、≥S2、≥S3、S4期肝纖維化的閾值分別為9.56kPa、9.64 kPa、11.64 kPa和13.43 kPa，認為SWE對不同分期肝纖維化診斷效能較好。本研究采用ROC曲線分析顯示，SWE彈性模量對≥S1、≥S2、≥S3、S4分期兒童肝纖維化診斷AUC分別為0.818、0.821、0.837、0.829，最佳截斷值分別為5.57kPa、7.21 kPa、8.33 kPa和9.62 kPa；敏感度分別為64.77%、63.21%、59.87%和65.13%；特異度分別為94.37%、92.32%、90.11%和87.48%，與彭婭等[15]報道結果具有較好一致性。本研究結果說明采用SWE獲取彈性模量能夠反映兒童不同程度肝纖維化。

總之，SWE技術可定量反映肝纖維化及其分期，對兒童不同程度肝纖維化具有較好的診斷效能，可為兒童肝纖維化的臨床診療提供參考依據。