早產(chǎn)對(duì)嬰幼兒早期語(yǔ)言、睡眠及認(rèn)知發(fā)育影響的探討

劉芳， 張文柳， 譚麗俊， 雷燕波， 黃禮華， 農(nóng)瑞珍

早產(chǎn)兒是指出生時(shí)胎齡滿28周至未滿37周的新生兒，發(fā)生率約為7.8%[1-3]。研究發(fā)現(xiàn)國(guó)外存活的早產(chǎn)兒中神經(jīng)系統(tǒng)受損占23%，我國(guó)高達(dá)33.7%[2]。早產(chǎn)兒是高危兒兒童群體的一個(gè)主要組成部分。有早產(chǎn)因素的高危兒導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙疾病是普通兒童8～10倍，發(fā)生腦損傷的概率是5%～10%。對(duì)于早期干預(yù)可以促進(jìn)早產(chǎn)兒的腦發(fā)育，對(duì)于醫(yī)務(wù)人員這已經(jīng)是一個(gè)共識(shí)[4-7]。基本三級(jí)醫(yī)院都建立有相應(yīng)的高危兒隨訪制度。但是對(duì)于高危兒可能產(chǎn)生的問(wèn)題，其父母及基層醫(yī)務(wù)人員的重視度不夠，或識(shí)別能力仍是欠佳。我們希望能提供科學(xué)的數(shù)據(jù),亞健康的早產(chǎn)高危兒可以由基層醫(yī)務(wù)人員，或其父母、撫養(yǎng)人等非醫(yī)務(wù)人員更易于覺(jué)察的簡(jiǎn)便指標(biāo)。

為此，我們選取了我院高危兒隨訪門診的12～36月齡的中晚期早產(chǎn)兒34例作為研究對(duì)象，對(duì)照組是本院兒童保健門診正常體檢的12～36月齡的健康足月兒124例。兩組幼兒進(jìn)行早期語(yǔ)言發(fā)育商、睡眠相關(guān)情況及認(rèn)知發(fā)育情況作為對(duì)比研究。現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2019年9月至2020年9月在柳州市中醫(yī)醫(yī)院高危兒隨訪門診就診的早產(chǎn)兒34例為早產(chǎn)兒組，其中男16例，女18例；年齡12～36個(gè)月，平均(16.24±5.90)個(gè)月。選取同期兒保門診常規(guī)體檢無(wú)高危兒因素的足月兒124例為足月兒組，其中男67例，女57例；年齡12～36個(gè)月，平均(17.81±6.27)個(gè)月。兩組幼兒年齡、性別比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)觀察組孕周32～<37周，合并出生低體質(zhì)量(<2 500 g)/高膽紅素血癥/母妊娠糖尿病/母妊娠高血壓綜合征之一情況。(2)對(duì)照組孕周≥37周，出生體質(zhì)量≥2 500 g，無(wú)高膽紅素血癥、母妊娠糖尿病、母妊娠高血壓綜合征。(3)所有研究對(duì)象家屬均知情同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)非在柳州市出生和生長(zhǎng)；(2)出生時(shí)有產(chǎn)傷、阿氏評(píng)分≤7分；(3)中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)畸形、感染性疾病等器質(zhì)性疾病及遺傳、代謝性疾病；(4)幼兒肢體外觀缺陷，聽(tīng)力障礙。

1.4 方法 兩組幼兒檢查內(nèi)容包括營(yíng)養(yǎng)狀況、體格發(fā)育、神經(jīng)行為發(fā)育評(píng)估、早期語(yǔ)言發(fā)育、睡眠情況評(píng)估，并根據(jù)年齡特點(diǎn)進(jìn)行綜合性早期潛能開(kāi)發(fā)指導(dǎo)。早產(chǎn)兒組所納入的早產(chǎn)兒是中晚期早產(chǎn)兒，均屬于“健康”高危兒，另外給予早產(chǎn)兒家庭干預(yù)方案及早產(chǎn)兒喂養(yǎng)指導(dǎo)。所有入組家庭父母均完成初中學(xué)歷以上教育。評(píng)估工具如下：

早期語(yǔ)言發(fā)育進(jìn)程量表：1993年美國(guó)神經(jīng)發(fā)育兒科醫(yī)生Coplan James編制的第二版《早期語(yǔ)言發(fā)育進(jìn)程量表》，2005年上海標(biāo)準(zhǔn)化版常模是由金星明、劉曉編制。量表有59個(gè)項(xiàng)目，分成“語(yǔ)音和語(yǔ)言表達(dá)(A)，26項(xiàng)”，“聽(tīng)覺(jué)感受和理解(B)，20項(xiàng)”“與視覺(jué)相關(guān)的感受和理解(C)，13項(xiàng)”三個(gè)分量表。可對(duì)0～35月齡兒童各方面語(yǔ)言能力進(jìn)行評(píng)估，也可以作為兒童語(yǔ)言干預(yù)目標(biāo)的制定依據(jù)。每個(gè)項(xiàng)目的結(jié)果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)為通過(guò)得1分，不通過(guò)得0分。故每個(gè)兒童評(píng)估結(jié)果有總量表及ABC三個(gè)分量表的四個(gè)語(yǔ)言發(fā)育商分?jǐn)?shù)及四個(gè)語(yǔ)言發(fā)育月齡。操作簡(jiǎn)潔、迅速，嬰幼兒易于配合。量表的信效度經(jīng)測(cè)驗(yàn)良好，適用于年齡或語(yǔ)言能力相當(dāng)于0～35月齡兒童測(cè)評(píng)早期語(yǔ)言發(fā)育[8]。每位就診兒童由門診醫(yī)師一對(duì)一按照常模要求對(duì)其進(jìn)行早期語(yǔ)言發(fā)育測(cè)評(píng)。

簡(jiǎn)明嬰幼兒睡眠問(wèn)卷[2]是國(guó)際通用的嬰幼兒睡眠調(diào)查問(wèn)卷，亦是2017年國(guó)家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布0～5歲兒童睡眠衛(wèi)生指南中推薦簡(jiǎn)明嬰幼兒睡眠問(wèn)卷。共計(jì)11條目。量表主要內(nèi)容包括：(1)兒童睡眠地點(diǎn)；(2)兒童睡眠主要姿勢(shì)；(3)兒童在夜間(晚上7點(diǎn)至早上7點(diǎn))總共睡眠時(shí)長(zhǎng)；(4)兒童白天(早上7點(diǎn)至晚上7點(diǎn))總共睡眠時(shí)長(zhǎng)；(5)兒童平均每夜醒次數(shù)；(6)兒童平均夜間醒的時(shí)長(zhǎng)；(7)兒童入睡潛伏期；(8)兒童入睡方式；(9)晚上兒童通常就寢時(shí)間；(10)兒童睡眠有否規(guī)律；(11)兒童睡覺(jué)有否困難。《簡(jiǎn)明嬰兒睡眠問(wèn)卷》可有效評(píng)估嬰幼兒睡眠情況，重測(cè)信度高，與手表式活動(dòng)記錄儀和睡眠日記有良好的一致性，并且其在收集嬰幼兒睡眠的發(fā)育模式和環(huán)境因素影響的敏感性得到證實(shí)[9-10]。由父母根據(jù)兒童最近2周的睡眠情況進(jìn)行填表回答。

采用首都兒科研究所和中國(guó)科學(xué)院心理研究所制定的0～6歲兒童神經(jīng)心理量表評(píng)估兩組幼兒的智能認(rèn)知發(fā)育狀況進(jìn)行測(cè)評(píng)。發(fā)育商評(píng)分包括：適應(yīng)性、精細(xì)動(dòng)作、大運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言、社會(huì)行為等5項(xiàng)指標(biāo)，其平均值除以月齡，再乘以100，即為總發(fā)育商。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)分為5個(gè)等級(jí)：≥130分為優(yōu)秀，115～129分為中上，85～114分為中，70～84分為中下，≤69分為低下。每位就診兒童由門診醫(yī)師一對(duì)一按照常模要求對(duì)其進(jìn)行發(fā)育測(cè)評(píng)[11]。

2 結(jié)果

2.1 兩組早期語(yǔ)言發(fā)育比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組早期語(yǔ)言發(fā)育比較分)

表1結(jié)果表明，早產(chǎn)兒組早期語(yǔ)言總發(fā)育商、A/B/C三個(gè)分量表發(fā)育商低于足月兒組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 兩組睡眠情況比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組睡眠情況比較

表2結(jié)果表明，早產(chǎn)兒組入眠潛伏期與夜醒總時(shí)間高于足月兒組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組夜間睡眠時(shí)長(zhǎng)、白天睡眠時(shí)長(zhǎng)、睡眠總時(shí)長(zhǎng)、夜醒次數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 兩組認(rèn)知發(fā)育情況比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組認(rèn)知發(fā)育情況比較分)

表3結(jié)果表明，早產(chǎn)兒組患兒在精細(xì)動(dòng)作、適應(yīng)能力、語(yǔ)言、社交四個(gè)能區(qū)的發(fā)育商低于足月兒組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組大運(yùn)動(dòng)能區(qū)發(fā)育商比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

本研究對(duì)象是30～36周早產(chǎn)兒，入組幼兒皆為“健康”中晚期早產(chǎn)兒，未出現(xiàn)明顯神經(jīng)損傷癥狀的幼兒。研究結(jié)果顯示早產(chǎn)兒與足月兒在早期語(yǔ)言發(fā)展上有差異，這與國(guó)內(nèi)及國(guó)外一些研究結(jié)論相似[12-16]。

對(duì)早產(chǎn)兒的腦發(fā)育研究發(fā)現(xiàn)，其在腦神經(jīng)發(fā)育方面顯示出與足月兒不一樣的變化。研究表明，影響早產(chǎn)兒語(yǔ)言發(fā)展的因素是多方面的，胎齡、出生體質(zhì)量、性別和社會(huì)因素(如父母教育水平)等均會(huì)對(duì)早產(chǎn)兒語(yǔ)言發(fā)展和滯后的程度造成影響[17]。

早期識(shí)別有語(yǔ)言發(fā)育遲緩風(fēng)險(xiǎn)的早產(chǎn)兒對(duì)于在神經(jīng)可塑性達(dá)到最佳時(shí)指導(dǎo)早期干預(yù)至關(guān)重要。早期預(yù)后具有挑戰(zhàn)性，但在神經(jīng)可塑性和關(guān)鍵語(yǔ)言發(fā)育時(shí)期為優(yōu)化預(yù)后提供了早期干預(yù)的重要指導(dǎo)[18]。識(shí)別與晚期語(yǔ)言障礙相關(guān)的特定的行為表現(xiàn)，可能有助于更好地理解語(yǔ)言障礙的潛在生理機(jī)制和神經(jīng)病理學(xué)，并針對(duì)高危兒進(jìn)行早期、個(gè)體化、高強(qiáng)度的言語(yǔ)和語(yǔ)言治療[19]。

本研究結(jié)論，早產(chǎn)兒與足月兒在入睡潛伏期與夜醒總時(shí)間上有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。參考國(guó)內(nèi)外同類調(diào)查研究經(jīng)驗(yàn)[20-21]，入睡潛伏期超過(guò)30 min或每夜睡眠中轉(zhuǎn)醒頻繁(≥2次/晚)考慮兒童是存在睡眠障礙[22]。對(duì)睡眠特征的關(guān)注應(yīng)該成為臨床評(píng)估和診斷發(fā)育遲緩或行為問(wèn)題的一個(gè)重要方面。睡眠問(wèn)題，尤其是在非常年幼和(或)整個(gè)幼兒時(shí)期，與兒童的認(rèn)知發(fā)展有關(guān)[23-27]。不一致的就寢時(shí)間和兒童早期發(fā)育之間的關(guān)系可能會(huì)對(duì)整個(gè)生命周期的健康和更廣泛的社會(huì)結(jié)果產(chǎn)生連鎖影響。

早產(chǎn)兒的組織器官發(fā)育不成熟，特別是神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育與胎齡密切相關(guān)。胎齡越小，神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育越差，影響出生后腦的進(jìn)一步發(fā)育，常出現(xiàn)腦結(jié)構(gòu)異常，成為運(yùn)動(dòng)障礙、認(rèn)知、行為、神經(jīng)內(nèi)分泌異常的原因[28]。

人的大腦發(fā)育最旺盛的時(shí)期是胚胎3個(gè)月至生后2歲，尤其是胚胎最后3個(gè)月為大腦發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期。在這個(gè)時(shí)期主要進(jìn)行腦細(xì)胞增殖，髓鞘形成，以及維持腦功能的酶系統(tǒng)發(fā)育等，大腦溝回也在這個(gè)時(shí)期形成，溝回越多，記憶儲(chǔ)存量就越大。因此，母親懷孕后期對(duì)胎兒腦發(fā)育尤為關(guān)鍵，過(guò)早脫離母體可因胎兒腦細(xì)胞增殖數(shù)量減少，影響智力發(fā)育。

本研究分析早產(chǎn)兒和足月兒神經(jīng)發(fā)育結(jié)局，探討高危兒門診對(duì)早產(chǎn)兒早期神經(jīng)發(fā)育干預(yù)的作用，為臨床早期干預(yù)提供一定依據(jù)。撫養(yǎng)者可以依據(jù)早期語(yǔ)言發(fā)育及入眠潛伏期等情況及早發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)高危兒的腦發(fā)育情況，并及時(shí)進(jìn)行干預(yù)。有效的早期發(fā)現(xiàn)發(fā)育出現(xiàn)的核心問(wèn)題并干預(yù)，提高早產(chǎn)兒的語(yǔ)言水平、溝通能力和改善入眠情況及睡眠質(zhì)量，以期提高早產(chǎn)兒遠(yuǎn)期神經(jīng)發(fā)育質(zhì)量，提高其整體智能發(fā)展。這也是一個(gè)有重要臨床意義的研究方向[13]。早期語(yǔ)言發(fā)育和睡眠功能聯(lián)合評(píng)估可能可以作為早產(chǎn)高危兒腦發(fā)育早期篩查的指標(biāo)之一。