廣東省兒童肺功能檢查應用現狀及質量控制調查分析

劉影芬， 鄧力， 江文輝， 張燦生， 樊慧峰， 吳佩瓊

肺功能檢查是臨床上評價呼吸系統疾病及呼吸生理的重要手段，對早期檢出肺和氣道病變的部位、性質、疾病的嚴重度、預后、治療效果評定等的重要檢查內容之一，目前已廣泛應用于呼吸內科、麻醉科、外科、兒科、流行病學等各個領域[1]。2002年鄭勁平[2]曾對我國肺功能臨床應用的現狀進行了調查，發現我國肺功能檢查發展不平衡，對肺功能的臨床應用認識有待加強。同時肺功能檢查是醫學計量測試，多種因素對檢查結果產生影響，質量控制是避免檢查結果誤差、保證檢查結果準確性的必要措施。

呼吸系統疾病是兒童的常見病、多發病，兒童肺功能檢查尤顯重要，由于不同年齡兒童的肺容積、氣道管徑、阻力、呼吸系統順應性、彌散功能等均不同；年齡越小，配合度越差；年齡越小，肺容積小，氣體流量低，對儀器要求很高，因此不同年齡的肺功能檢測采用的檢測方法有所不同，其質量控制、參數指標及結果判斷都與成人有很多差異。中華醫學會兒科分會呼吸學組制定兒童支氣管哮喘診斷與防治指南(2016年)[3]和中國兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(2013年修訂)中[4]，指出兒童肺功能檢測和結果是疾病診斷和嚴重度分級的重要指標。然而許多醫務人員對兒童肺功能檢查重要性的認識還有很大差距，目前尚未見兒童肺功能檢查應用情況及質量控制的相關文獻，為了解廣東地區兒童肺功能檢查的應用及質量控制情況，現進行相關調查并分析。

1 對象與方法

1.1 調查對象 對2020年5月1日至11月30日申報廣東省兒童哮喘標準門診的71家醫院提供的肺功能報告進行分析。根據廣東省兒童哮喘標標準化門診要求，申報醫院必須配備有肺功能室，并需提供所能開展的兒童肺功能檢查項目并以紙質打印報告并上傳我院呼吸科，以了解開展現狀及質量控制情況。

1.2 調查方法 采用調查問卷的方法，要求申報廣東省兒童哮喘標準化門診的醫院提交所開展肺功能檢查項目的報告，每家醫院至少提交10份報告。調查內容包括醫院等級、肺功能儀器配備情況、已開展的肺功能檢測項目和常規肺通氣功能的質量控制。

1.3 兒童常規肺通氣功能質量分析 收到322份常規肺通氣功能檢查報告，參照兒童肺功能系列指南(二)：肺容積和通氣功能[5]要求進行質量控制分析。標準如下：

1.3.1 單次操作標準 (1)流量-容積曲線顯示受試者呼氣達到最大努力，最大呼氣流量(peak expiratory flow，PEF)尖峰迅速到達，14歲以上兒童外推容積(back-extrapolated volume，VBE)< 150 mL或VBE/用力肺活量(forced vital capacity,FVC)<5%，6～14歲兒童VBE<80 mL或VBE/FVC<12.5%。(2)呼氣相降支曲線平滑，呼氣時間至少6 s,或不到6 s時，時間-容積曲線須顯示有呼氣平臺且>1 s以上，容積變化<25 mL，6～14歲兒童，呼氣時間2～3 s，且結束時流量<10%PEF。

1.3.2 單次合格流量-容積曲線標準 深吸氣后立即快速爆發力呼氣，呼氣過程中上升支陡直，尖峰瞬間出現，呼氣一氣呵成，下降支平滑并逐漸出現呼氣平臺。

1.3.3 重復性測定 14歲以上兒童至少有3次測定，FVC和第一秒用力呼氣量(forced expiratory volume one second，FEV1)最佳值和次佳值兩者的差異少于0.2 L；6～14歲兒童至少有2次可接受測試，2次的FVC和FEV1的差異<0.1 L或10%。

質量控制分為5級：(1)一級：至少有3次可接受操作，FVC和FEV1的最佳值和次佳值的差異<0.15 L。(2)二級：有3次可接受測試，FVC和FEV1的最佳值和次佳值的差異<0.2 L。(3)三級：至少有2次可接受測試，FVC和FEV1的最佳值和次佳值的差異<0.25 L。(4)四級：有2次可接受測試，但不可重復，或只有1次可接受的測試，結果不可靠。(5)五級：未獲得可接受的操作，結果不可靠。

1.4 統計學方法 采用統計學軟件graphpad 8.0分析處理數據，兩組計數資料比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 肺功能檢測報告資料收集情況 本研究收集提交兒童肺功能檢測項目報告醫院71家，其中三甲醫院31家(43.66%)；非三甲醫院40家(56.34%)。地區分布情況：珠三角地區50家(70.42%)；粵北地區10家(14.08%)；粵西地區7家(9.86%);粵東地區4家(5.63%)。

2.2 兒童肺功能儀器配備情況 三甲醫院和非三甲醫院常規通氣設備和潮氣設備配備情況比較，差異無統計學意義(P>0.05)，非三甲醫院脈沖振蕩及呼出氣一氧化氮儀器配備情況低于三甲醫院，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 廣東地區肺功能儀器配備情況[n(%)]

2.3 兒童肺功能檢查項目開展情況 適合5歲以上兒童進行的常規通氣肺功能檢測是兒童肺功能檢測的基本項目，因此71家醫院均有開展(100.00%)；適合3歲以上兒童檢測的脈沖震蕩法21家(29.57%)；用于3歲以下嬰幼兒潮氣呼吸肺功能檢測43家(60.56%)，開展支氣管舒張試驗39家(54.93%)；呼出氣一氧化氮檢測20家(28.17%)。其中三甲醫院支氣管舒張試驗、脈沖振蕩以及呼出氣一氧化氮開展率明顯高于非三級醫院，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 廣東地區兒童肺功能開展項目情況[n(%)]

2.4 廣東地區兒童肺功能質量控制情況調查 71家醫院共收到常規肺功能報告共322份，148份來自三甲醫院，174份來自非三甲醫院。調查結果顯示，三甲醫院一級報告比例明顯高于非三甲醫院，而二級及五級報告低于非三甲醫院，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 廣東地區兒童肺功能質量控制情況[n(%)]

3 討論

本次調查涉及廣東省區域分布的71醫院，其中三甲醫院31家，非三甲醫院40家。分布地區：珠三角50家、粵北地區10 家、粵西地區 7家、粵東地區 4家，地區分布不均勻情況明顯，以經濟發達地區醫院分布為多，提示廣東兒童肺功能檢查開展地區間不平衡。背后原因可能跟兒童肺功能檢查的知識普及率不高有關。我國兒童肺功能檢測起步晚，最早可追溯到1964年[6]。2001年，全國的肺功能檢測項目中調查發現已有71家醫院開展兒童肺功能檢測[2]。經過兒童肺功能協作組十多年開展培訓與推廣下，2013年郭娥[7]研究發現兒科醫生對于肺功能損害嚴重程度的判讀能力高于其他科室醫生。但我們的調查結果顯示：經濟欠發達地區需進一步提高兒童肺功能檢查普及率。

在儀器配備方面，71家醫院有常規通氣設備，45家有潮氣設備，23家有脈沖振蕩設備，20家有呼出氣一氧化氮設備。其中非三甲醫院脈沖振蕩及呼出氣一氧化氮儀器配備情況均低于三甲醫院。這可能與肺功能設備成本高及一次性耗材價格偏高導致儀器的配置率低有關，另外，缺乏肺功能檢查專業人員，人員配備不足也會導致儀器配置率低。

本研究還對兒童肺功能檢查項目開展情況進行調查：71家醫院全部開展常規通氣檢查。開展支氣管舒張試驗39家；支氣管激發試驗4家；呼出氣一氧化氮檢測20家。常規通氣是臨床肺功能檢查的基礎項目，故開展情況較好。支氣管激發試驗開展程度較低，原因可能是支氣管激發試驗中有不良反應發生可能，雖發生嚴重不良反應率較低，但肺功能室要求配備搶救設備，做好安全防范[8]，不排除這是導致支氣管激發試驗的開展率低的原因之一；另外支氣管激發試驗的常用藥物乙酰甲膽堿和組胺很多醫院供應缺乏，也是影響該檢測開展的原因之一。適用于3歲以下的嬰幼兒潮氣呼吸肺功能檢查在我國開展20余年[9]，此次廣東省調查該項目檢查有43家醫院開展，整體應用較好。目前的問題是缺乏依據年齡、身高及體質量等校正的正常值，測定結果為各項參數的實測值[10]，一定程度上影響了臨床的開展應用。

非三甲醫院的支氣管舒張試驗、脈沖振蕩以及呼出氣一氧化氮開展率明顯低于三甲醫院(P<0.05)。脈沖震蕩是常用于因身體原因或認知原因不能完成常規肺通氣檢測的年長兒和成人[11]。而呼出氣一氧化氮大多數臨床用于評估哮喘患者的氣道炎癥、激素治療的反應性和依從性、控制水平和預測急性發作[12]。呼出氣一氧化氮還可以用于慢性鼻竇炎、纖毛不動癥、囊性纖維化和肺動脈高壓[13]，但這些疑難和重癥患者往往三甲醫院比非三甲醫院多見。臨床醫生對脈沖振蕩及呼出氣一氧化氮的臨床意義理解不足；呼出氣一氧化氮檢查費用較高。這導致了脈沖振蕩以及呼出氣一氧化氮開展率在非三甲醫院明顯低于三甲醫院。

本研究共收到322份常規肺通氣功能報告，三甲醫院一級報告占83.78%，非三甲醫院的一級報告62.07%，三甲醫院的一級報告明顯高于非三甲醫院。二級及五級報告非三甲醫院均高于三甲醫院。與姜芬等[14]研究提出的二級醫院肺功能操作人員肺功能知識掌握情況不佳和部分肺功能操作技術人員掌握肺功能檢查的質量控制方法不佳相符。肺功能檢查結果的準確性與肺功能操作人員的技能規范息息相關，另外該研究表明，湖南省二級醫院肺功能操作人員從未接受官方組織的講座和培訓者占59.4%[14]，因此缺少肺功能規范化培訓也是非三甲醫院二級及五級報告高于三甲醫院的重要原因。臨床上很多醫院的肺功能報告都是操作者發報，由臨床醫生兼職簽發，這也是肺功能報告質量控制不好的原因。

綜上所述，廣東地區三甲醫院兒童肺功能儀的配備、檢查項目開展及符合肺功能檢查報告質量控制標準可接受率均優于非三甲醫院，珠三角地區開展應用情況較好。肺功能檢查報告質量不可接受率整體仍比較高，因此為提高肺功能操作人員的理論及操作水平，應重視及加強系統化、規范化培訓工作，掌握肺功能檢查操作流程及標準，以更好地服務于臨床診療工作。